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醫(yī)院院感整改措施報告（精選20篇）
在人們素養(yǎng)不斷提高的今天，越來越多的事務都會使用到措施，措施是管理學的名詞，通常是指針對問題的解決辦法、方式、方案、途徑，可以分為非常措施、應變措施、預防措施、強制措施、安全措施。那么擬定措施真的很難嗎？下面是小編整理的醫(yī)院院感整改措施報告，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。
醫(yī)院院感整改措施報告 篇1
為了積極轉變工作模式，抓落實注重細節(jié)提升執(zhí)行力，著力提升醫(yī)療衛(wèi)生服務水平，提高醫(yī)療質量，改善服務態(tài)度，優(yōu)化服務環(huán)境，規(guī)范服務行為，努力構建和諧的醫(yī)患關系和良好的醫(yī)療秩序，切實加強醫(yī)德醫(yī)風建設。急診科在科內進行一次自查、自糾活動，暴露出的一些醫(yī)療安全隱患和薄弱環(huán)節(jié)，如個別醫(yī)護人員責任心不強，業(yè)務不精；個別醫(yī)生不按病種，不分輕重緩急收治病人，延誤病情；急診“綠色通道”有待進一步完善；核心制度落實不到位等問題。對此我科深入分析原因，制定整改措施如下：
一、進一步完善急診“綠色通道”。
建立重點病種如創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中、上消化道出血等急診服務流程與規(guī)范，加強科間緊密協作，強調對急危重癥患者現場急救和途中監(jiān)護及時、規(guī)范，保證院前急救—院內急診“綠色通道”暢通，高效，使患者獲得連貫醫(yī)療服務。
二、加強業(yè)務學習。
重點針對年青醫(yī)師、護士。外科組輪科醫(yī)師反復進行急危重癥病種診治專題講座，提高他們處理復雜、疑難、危重病人的急救能力，從而對病人實行迅速、準確、有效地救治；開展急危重病人如何及時診斷、處理、分診案例大討論，總結經驗，吸取教訓，盡快提高急診分診準確率，盡量避免漏診、誤診而延誤救治時機。加強急救操作技能的培訓，如氣管插管、心電除顫、徒手心肺復蘇術等，使全科醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備，熟練掌握心肺復蘇急救技術。
三、加強醫(yī)療質量管理，落實核心制度。
強調急診醫(yī)師必須嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制，樹立一切以病人為中心思想，以高度的責任心和同情心對待每一個病人，并實行迅速、準確、有效地救治，全心全意地為病人服務。對疑難危重病人立即請上級醫(yī)師診視或急會診，做到誰首診誰負責。遇重大搶救及時通知科主任或本科副2班醫(yī)生，有�？魄闆r應及時請�？茀⑴c搶救，特殊病人或需多科協同搶救的病人應及時報請醫(yī)務科、院行政值班等上級領導和部門，以便更好地組織指揮、協調搶救工作。
四、加強思想教育，增強責任心。
針對自查督查過程中暴露個別醫(yī)生責任心不強問題進行嚴肅批評教育，促使其及時改正。進一步增強醫(yī)護人員的風險意思。強調規(guī)范操作、規(guī)范書寫各種記錄，對危重病人的搶救必須全力以赴，分秒必爭，并認真細致、及時準確地做好各種相關記錄，不得以任何借口推諉或推遲搶救病人，并實行“先搶救后收費”原則，防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生。
五、加大科室管理力度，規(guī)范收治急診病人。
由于目前急診基礎設施、設備簡陋，收治病人又受制于各自科室的壓力，本位主義思想嚴重，因此不規(guī)范收治病人現象時有發(fā)生。針對這個問題我科將加強醫(yī)生規(guī)范醫(yī)療行為方面的教育，增強大家醫(yī)療質量安全意思，加大管理力度，對個別醫(yī)生采取重點教育、警告、處罰相結合措施，督促其及時改正。對屢教不改者上報醫(yī)院有關管理部門另行處理。
六、堅決杜絕亂收費、亂加價、開單提成等不正之風，進一下規(guī)范職業(yè)行為，患者滿意率有較大提高。
醫(yī)院院感整改措施報告 篇2
按照衛(wèi)健委有關醫(yī)院感染工作規(guī)范和要求，我們在全院范圍內開展自查工作，以醫(yī)院感染管理的重點部門和重點科室為自查重點，實行邊自查、邊整改，力求做到全面自查，不留死角，全力創(chuàng)造良好的就醫(yī)環(huán)境，維護正常的醫(yī)療秩序，為患者提供優(yōu)質、安全、便捷、價廉的醫(yī)療服務�，F將此次我院醫(yī)院感染管理工作自查情況匯報如下：醫(yī)院感染工作的目的在于有效預防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質量，保證醫(yī)療安全。我院醫(yī)院感染管理工作，主要措施和已做到位的工作如下：
1、成立了醫(yī)院醫(yī)院感染管理小組，全面負責全院的醫(yī)院感染監(jiān)控管理工作，明確了各科室醫(yī)院感染管理負責人。
2、醫(yī)院感染管理小組負責以下工作：制定醫(yī)院感染監(jiān)控計劃、制度和監(jiān)控措施及醫(yī)院感染在職培訓工作，組織落實醫(yī)院感染監(jiān)控措施，定期在全院范圍內進行醫(yī)院感染監(jiān)測。完善了每月一次的感控監(jiān)測以及各科室感控檢查的登記。
3、加強對重點部門、重點科室，如：治療室、注射室、換藥室，檢驗科等部門、科室的感染監(jiān)控、質評、漏報追查工作。
4、嚴格按照消毒、滅菌操作規(guī)范，對各種物品進行消毒、滅菌。并認真定期開展消毒、滅菌效果監(jiān)測工作，督促相關科室做好消毒液更換、紫外線燈管擦拭、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，收集好相應的痕跡資料。
5、按照醫(yī)療廢物處置規(guī)范，與市醫(yī)療垃圾管理處簽訂了相關協議，確保我院醫(yī)療廢物處理流程規(guī)范到位。
6、抓好法定傳染病疫情報告、管理工作，由專人負責收集《中華人民傳染病報告卡》。
通過以上工作，全院未發(fā)生一例醫(yī)院感染事件。
醫(yī)院感染病例監(jiān)測方面，病例報告少，對醫(yī)院感染登記表填寫不重視。確診的醫(yī)院感染臨床沒有針對性處置及記錄。
原因分析：醫(yī)院感染管理專職人員未經專業(yè)培訓，臨床醫(yī)生對醫(yī)院感染認識不足。
1、醫(yī)院感染管理委員會進一步搞好以下工作：制定醫(yī)院感染監(jiān)控計劃、制度和監(jiān)控措施及醫(yī)院感染在職培訓工作，組織落實醫(yī)院感染監(jiān)控措施，定期在全院范圍內進行醫(yī)院感染監(jiān)測。完善每月一次的感控監(jiān)測以及各科室感控檢查的登記。
2、進一步加強對重點部門、重點科室，如：治療室、注射室、換藥室、產房、手術室、檢驗科等部門、科室的感染監(jiān)控、質評、漏報追查工作。
3、進一步嚴格按照消毒、滅菌操作規(guī)范，對各種物品進行消毒、滅菌。并認真定期開展消毒、滅菌效果監(jiān)測工作，督促相關科室做好消毒液更換、紫外線燈管更換、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，進一步收集好相應的文字資料。
4、進一步按照醫(yī)療廢物處置規(guī)范，抓好醫(yī)療廢物處置工作。
5、進一步抓好好法定傳染病疫情監(jiān)控、報告工作，完善責任追究制度，確保漏報率為零。
6、進一步抓好宣傳教育、培訓工作，尤其是醫(yī)院感染的基礎知識及手衛(wèi)生知識。
醫(yī)院感染管理是醫(yī)療質量、醫(yī)療安全管理的重要組成部分，把醫(yī)院感染控制作為醫(yī)療工作的重點，我院將按衛(wèi)生部的各項有關制度認真落實各項醫(yī)院感染控制措施，確實保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。
醫(yī)院院感整改措施報告 篇3
按照上級主管部門有關醫(yī)院感染工作規(guī)范和要求，我們在全院范圍內開展自查工作，以醫(yī)院感染管理的重點部門和重點科室為自查重點，實行邊自查、邊整改，力求做到全面自查，不留死角，全力創(chuàng)造良好的就醫(yī)環(huán)境，維護正常的醫(yī)療秩序�，F將此次我院醫(yī)院感染管理工作自查情況匯報如下：
一、主要措施和已做到位的工作如下：
(一)、加強組織領導、保證院內感染管理工作的順利開展：醫(yī)院感染管理實行院長領導下，一位副院長分管，成立了醫(yī)院感染管理辦公室，臨床科室由各科主任，護士長及有一定工作經驗的醫(yī)師，護士組成醫(yī)院感染管理小組，各部門職責明確，工作層層抓落實，保證了醫(yī)院感染管理工作的順利開展。
（二）、進一步完善管理制度并貫徹落實：制定了醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度（如：醫(yī)院感染控制制度，消毒藥械的管理制度，消毒隔離制度，醫(yī)院感染病例登記報告制度，醫(yī)院各重點部門感染控制制度、措施、工作流程，醫(yī)務人員職業(yè)暴露處置流程，醫(yī)療廢物管理制度及處置流程、醫(yī)院感染管理工作檢查標準等），并要求相關人員認真學習，貫徹執(zhí)行，以提高防范意識、降低醫(yī)院感染的發(fā)病率。院感科定期和不定期下科室督促檢查制度落實情況。由于領導重視，各級職責明確，運轉良好
(三)、加強對重點科室的院感管理工作：對全院重點科室、部門，如產房、手術室、消毒供應室、檢驗科的空氣、物體表面、醫(yī)務人員手、滅菌物品、消毒物品、消毒劑進行常規(guī)監(jiān)測。消毒供應室在高壓力蒸汽滅菌時，堅持在無菌包外使用指示膠帶、無菌包內使用指示卡進行自我監(jiān)測和日常監(jiān)測，保證了消毒滅菌質量。院感科隨機抽查，發(fā)現問題，及時督促整改。
(四)﹑抓好臨床各科室消毒滅菌、感染監(jiān)控工作：嚴格按照消毒、滅菌操作規(guī)范，對各種物品進行消毒、滅菌。并認真定期開展消毒、滅菌效果監(jiān)測工作，督促相關科室做好消毒液更換、紫外線燈管擦拭、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，收集好相應的痕跡資料。
�。ㄎ澹�、對抗菌素的管理：積極協助醫(yī)務科、藥劑科做好合理使用抗菌藥物監(jiān)督管理工作，做好臨床、檢驗、藥劑等科室之間的橋梁作用，加強和提高臨床醫(yī)生關于預防術后感染的正確認識。按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》，制定抗菌藥物臨床應用分級、分線管理制度合理使用抗生素。同時加強藥房監(jiān)管力度，一月一點評，提升點評內涵及建設性意見，院感辦與醫(yī)務科收集總結后，一季度一分析并進行獎懲通報，及時將存在問題反饋科室，要求整改并落實。力求門診抗生素使用率控制在60%以下，住院部抗生素使用率控制在60%，達到上級規(guī)定。
（六）、一次性物品管理：
對一次性醫(yī)療用品的采購、管理和使用后處理履行監(jiān)督檢查職責。凡購入醫(yī)院使用的一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品“三證”齊全，有消毒滅菌標志，生產日期，失效期，產品包裝符合要求。藥庫存有一次性物品和消毒藥械的“三證”，并建立登記賬冊，物品存放于陰涼干燥，通風良好的物架處。一次性醫(yī)療用品使用后采取毀形、統(tǒng)一回收、無害化處理措施，并有記錄可查。
�。ㄆ撸⑨t(yī)療廢物管理：
醫(yī)院感染管理科制定了醫(yī)療廢物處理流程，對全院4個科室治療室進行改造，都有了獨立的醫(yī)療廢物處置間，添置了必要的醫(yī)療廢物裝置，如醫(yī)療廢物桶、各種型號專用醫(yī)療廢物袋、利器盒等。使我院醫(yī)療廢物的分類、收集、貯存、包裝、運送、交接等做到規(guī)范管理，與市醫(yī)療垃圾管理處簽訂了相關協議，確保我院醫(yī)療廢物處理流程規(guī)范到位，與處置單位人員交接、雙簽名制度。
二、通過自查我們還存在諸多問題：
（一）、職工院內感染知識與控制意識淺薄。
（二）、醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性差。
�。ㄈ�、抗菌素使用不規(guī)范。
�。ㄋ模�、消毒隔離細節(jié)做得不夠
�。ㄎ澹�、醫(yī)護人員對院感病例上報不積極(有漏報現象)。
�。�、部分醫(yī)務人員對職業(yè)暴露后的處理流程掌握不夠
(七)、手術室、產房布局與流程不夠合理，消毒供應室硬件配備不全（無清洗間）。
三、針對醫(yī)院存在的問題，制定整改措施：
�。ㄒ唬�、加強醫(yī)務人員院感知識培訓及考核，使每個職工都能對院感防控知識有較高的認識，自覺參與院感防控，自覺遵守各項操作規(guī)程。不參加培訓及考核不及格者給予經濟處罰。整理好相應的痕跡資料。
(二)、大力倡導手衛(wèi)生，提高醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性和正確率，每周到臨床科室督促手衛(wèi)生執(zhí)行情況，醫(yī)院感染，“手”當其沖。把每個洗手池都貼有醒目“七步洗手法”示意圖，配備了洗手液、擦手巾，并投入使用了速干手消毒劑，并使用符合要求的干手設施等。
(三)、加大抗菌素管理力度，繼續(xù)開展抗菌藥物臨床應用專項整治工作，要求臨床醫(yī)生嚴格掌握用藥指針，落實處方點評及干預，一月一總結一通報一處罰，情節(jié)輕微者批評教育，嚴重者扣除當月部分績效工資，力求住院患者抗菌素使用不超過60%，門診抗菌素使用不超過20%，急診抗菌素使用不超過40%。(四)、加強監(jiān)督消毒隔離制度的落實，各類物品的消毒方法符合要求，紫外線消毒要有執(zhí)行、有記錄，“84”消毒液每日更換、戊二醛每周更換并記錄，為加強消毒效果監(jiān)測，院感辦配備了消毒液濃度測試卡和紫外線濃度測試卡。不定時到臨床科室對使用中的消毒液濃度、紫外線燈管強度進行監(jiān)測。
(五)、對院感漏報情況加強管理，個別醫(yī)生心存顧慮，今后要加強對臨床醫(yī)生進行醫(yī)院感染診斷知識培訓，院感科不定時到各臨床科室檢查病歷，引導臨床醫(yī)生對病例上報有正確認識和積極的態(tài)度。經常性到病案室翻閱病歷，檢查督促醫(yī)院感染病例的填報工作符合上級要求。
�。�、加強醫(yī)務人員職業(yè)暴露的管理，保障員工安全。強化醫(yī)務人員職業(yè)暴露知識的培訓，規(guī)范銳器的處置方法，要求每人掌握銳器傷后的處理流程，盡量減少職業(yè)暴露造成的危害。對已發(fā)生職業(yè)暴露的人員按暴露源的種類進行追蹤監(jiān)測及指導，保證醫(yī)務人員的安全。
(七)、新大樓建設將按院感防控要求對重點科室（手術室、產房等）的布局與流程將進一步規(guī)范，消毒供應室有良好的清洗及消毒環(huán)節(jié)，保證消毒滅菌效果。
由于醫(yī)院條件有限，醫(yī)院感染管理工作還存在很多不足，在這次自查中將不斷地自糾、整改、完善。在醫(yī)院領導的重視下，我們相信，只要我們不斷總結經驗、虛心學習，將會把醫(yī)院感染管理工作做得更好。
科室院感自查存在問題及整改措施
存在問題：
1、專職人員不符合規(guī)定。未定期開展和召開醫(yī)院感染防控知識培訓及醫(yī)院感染委員會議。
2、醫(yī)院感染各項制度知曉率不高，執(zhí)行不到位。
3、沒有微生物室，細菌室。未開展環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測。
4、開展綜合性醫(yī)院感染監(jiān)測，監(jiān)測數據與實際不符。
5、醫(yī)務人員手衛(wèi)生知曉率、執(zhí)行率低。
6、個別科室器械包、器械清洗不干凈。供應室布局不合理，全院未開展醫(yī)療器械集中清洗、消毒，供應室未開展生物監(jiān)測。
7、醫(yī)院未開展多重耐藥菌監(jiān)測。
8、有個別科室未使用戊二醛消毒液濃度檢測卡，無記錄。個別科室紫外線強度監(jiān)測未按時進行。
9、污水處理無日常運行監(jiān)測記錄。醫(yī)療廢物警示標識不全。
10、醫(yī)院傳染病報告不符合標準，未開展傳染病處置演練。
整改措施：
1、加強專職人員的學習與培訓，參加衛(wèi)生廳組織醫(yī)療機構醫(yī)院感染管理人員崗位培訓，持證上崗。制定全員培訓計劃，定期培訓，使制度落實到實處。按照醫(yī)院感染委員會會議制度召開醫(yī)院感染委員會議
2、組織科室學習醫(yī)院感染各項制度，使制度落到實處。
3、積極和市人民醫(yī)院（二甲醫(yī)院）展開合作簽定協議，定期對醫(yī)院進行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測。選派人員學習微生物（已經在地區(qū)醫(yī)院學習中）。在新醫(yī)院組建微生物室。
4、開展綜合性醫(yī)院感染監(jiān)測，要深入每個臨床科室，認真仔細收集病人各種資料，分析醫(yī)院感染在一定人群中發(fā)生分布及其影響因素，確定病人感染原因，結果，預防，落實監(jiān)測工作，確保監(jiān)測數據準確性，并將結果分析，按每個月反饋到各個科室。
5、加強培訓，通過統(tǒng)計各科室洗手液、速干手消液用量，提高各科室手衛(wèi)生依從性。
6、各個科室一定要掌握《消毒技術規(guī)范》，按規(guī)范要求工作。每月對供應室壓力鍋及無菌物品生物監(jiān)測，確保醫(yī)療安全。醫(yī)療器械集中清洗在新醫(yī)院組建中完成。
7、在院領導，醫(yī)院感染委員會，會議決定后，短時間內，解決問題，開展耐藥菌監(jiān)測。
8、院感科加強檢查。
9、污水處理按國家消毒標準，要有日常運行監(jiān)測記錄，加藥后濃度監(jiān)測每日兩次；按糞大腸細菌培養(yǎng)每季度一次，致病菌監(jiān)測半年一次。醫(yī)療廢物警示標識齊全。
10、傳染病報告要按年計劃要求，做到每天下科室收集傳染病報告卡，完善各種項目，準時準確網絡直報，絕對不能遲報，瞞報，漏報。立即開展傳染病處置演練。
醫(yī)院院感整改措施報告 篇4
根據上級下發(fā)的《關于開展醫(yī)院感染管理專項檢查的通知》有關內容，我院組織人員對上述各項工作進行了認真的自查，現總結報告如下：
一、加強組織領導，進一步貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》及有關醫(yī)院感染管理的標準、規(guī)范。
我院成立了以院長為組長的醫(yī)院感染管理委員會，完善了醫(yī)院感染管理體系，制訂了各層級院感監(jiān)控人員的崗位職責，責任明確。院感科負責全院的感控工作，并及時對科室相關工作予以正確指導，認真抓好感控日常工作。定期或不定期組織對各科室的感控工作進行督促檢查，強調各科室感控小組的職責，加強對感控小組成員的培訓，定期檢查相關制度、規(guī)范的落實情況，使各科室對感控工作重要性的認識逐步增強。
二、根據醫(yī)院感染管理要求，做好感染監(jiān)控工作。
加強對消毒隔離制度及無菌操作技術的學習，嚴格遵守消毒隔離和無菌技術規(guī)程。紫外線燈消毒登記具體到每一支燈管，準確登記消毒時數、更換時間、每周95%酒精擦拭時間，每半年測試紫外線燈管的照射強度，保證消毒的有效性，并作好詳細記錄。
三、結合抗菌藥物專項治理工作及“三好一滿意”活動，加強科室間的合作及抗菌藥物的使用管理，按照《抗菌藥物臨床應用專項整治活動工作方案》對醫(yī)務人員進行全員培訓，由黃居斌副院長每月調取門診處方、住院病歷詳細了解院內抗菌藥物應用情況，對不合理的用藥、不合理的處方予以警示、處罰。
四、加強對消毒藥械、一次性無菌物品的管理。庫房嚴格檢查購入產品的證件是否齊全，包裝及質量是否過關，把好關口，購進后對相關物品按照要求進行貯存管理。嚴格防止將不合格的消毒產品、一次性無菌物品使用到病人身上，保證醫(yī)療安全。
五、加強醫(yī)院感染管理知識培訓，提高醫(yī)務人員院感意識，從而使臨床醫(yī)務人員自發(fā)參與到院感管理工作中。對臨床醫(yī)生、護士進行不同層次、不同內容的培訓，使每個人了解自己必須掌握的重點內容。
六、認真落實《醫(yī)療廢物管理條例》，明確各類人員職責，加強醫(yī)療廢物的管理并定期進行督促檢查。要求各科室嚴格按照醫(yī)療廢物分類目錄進行收集、歸類，嚴禁醫(yī)療垃圾與生活垃圾混放。醫(yī)療廢物專人回收交接、運送至暫存點，避免造成泄漏、流失等不良情況。
七、加強醫(yī)務人員職業(yè)暴露的管理，保障員工安全。強化醫(yī)務人員職業(yè)暴露知識的培訓，規(guī)范銳器的處置流程，要求每人掌握銳器傷后的處理流程，盡量減少職業(yè)暴露造成的危害。對已發(fā)生職業(yè)暴露的人員按暴露源的種類進行追蹤監(jiān)測及指導，保證醫(yī)務人員的安全。
八、存在的問題
部門醫(yī)務人員醫(yī)院感染意識仍有待加強，相關知識仍有所欠缺，手衛(wèi)生執(zhí)行力度需進一步提升，部分醫(yī)務人員對職業(yè)暴露后的處理流程掌握不夠，消毒隔離措施方面有些細節(jié)仍需加強；還未能開展細菌的培養(yǎng)與監(jiān)測以及院感病例或疑似病例的監(jiān)管；未設有醫(yī)療廢物焚燒爐，重點部門的布局與流程有待進一步規(guī)范。醫(yī)院污水處理系統(tǒng)的管理還需加強等。
九、整改措施
1、按計劃對醫(yī)務人員進行院感知識的培訓，熟悉掌握職業(yè)暴露后的處理流程。
2、派人到上級醫(yī)院進修，爭取把必要的未能開展的培養(yǎng)及監(jiān)測開展起來。
3、申請設置醫(yī)療廢物焚燒爐。
4、加強醫(yī)院污水處理系統(tǒng)的管理。
醫(yī)院院感整改措施報告 篇5
20xx年婦產科的院感工作，將在醫(yī)院的統(tǒng)一領導下，加強與檢驗科、供應室的積極協作，認真貫徹執(zhí)行《醫(yī)院感染管理辦法》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《消毒技術規(guī)范》、《醫(yī)療廢物管理條例》、《消毒供應中心管理規(guī)范》等法律法規(guī)，全科室人員參與，共同開展與完成我院院感科制定的各項預防與控工作，有效控制院內感染。
對此我科特制定20xx年工作計劃，具體如下：
一、主要目標：
1、婦產科院感知識培訓率達90%以上，培訓合格率達100%。
2、空氣、醫(yī)務人員手、物體表面合格率≥98%；使用中消毒液合格率100%；滅菌物品合格率達100%。
3、醫(yī)院感染漏報率
4、傳染病人疫情上報100%；及時率98%；
5、醫(yī)療廢物回收率100%。
二、落實措施
�。ㄒ唬┘訌娊逃嘤枺簩⒏腥竟芾碇R培訓納入本年度工作重點，采取院內講座形式多渠道進行全員培訓，試卷考核，提高醫(yī)護人員醫(yī)院感染防范意識。每季度對全科醫(yī)護人員進行醫(yī)院感染知識培訓。
1、積極參與院內組織的院感知識教育與培訓，并將學習情況納入科室考核。
2、對新上崗人員進行崗前培訓，主要培訓內容為消毒隔離知識、醫(yī)院內感染的預防控制及醫(yī)療垃圾的分類收集處理，使其將院感意識貫穿到工作中。
3、加強保潔人員、護工的消毒隔離知識的培訓，如保潔人員、護工的工作要求、消毒滅菌的基本常識、清潔程序及個人防護措施等。
4、落實各級人員職責，做好隔離防護工作，避免交叉感染。
（二）加強院感監(jiān)測與管理工作
1、充分發(fā)揮院感質控管理小組作用，通過每季度的質控檢查及時發(fā)現問題及時糾正。
2、根據《消毒技術規(guī)范》及《醫(yī)院感染管理辦法》要求，每季度對科室的空氣、物體表面、工作人員手、消毒劑、滅菌劑、消毒滅菌物品等進行滅菌效果監(jiān)測。
3、要求全科人員做好醫(yī)護人員的職業(yè)防護工作，并將每次受到職業(yè)暴露及損傷的人員上報到，并做好登記，保護易感人群，有效控制醫(yī)院感染。
4、對使用中的空氣消毒機過濾網每月清洗兩次，并記錄。
5、對使用中的紫外線每季度監(jiān)測一次，并記錄。
�。ㄈ﹪栏襻t(yī)療廢物分類、收集、運送、儲存、外運管理，/杜絕泄漏事件。
1、醫(yī)療廢物按要求分類放置，密閉運送，包裝袋有標識，出科有登記。專人回收有簽字，送醫(yī)療廢物暫存點集中放置。
2、醫(yī)療廢物轉移單由專職人員填寫，并保存存根備查。
醫(yī)院院感整改措施報告 篇6
醫(yī)院感染管理在醫(yī)療技術日趨發(fā)達的當今已成為一門學科，在醫(yī)院管理中與醫(yī)療管理、護理管理步入了同一高度。1月15日下午，本年度第一次醫(yī)院感染管理委員會會議在五樓會議室召開。醫(yī)院感染管理委員會全體委員參加會議。會上院感科向委員們匯報20xx年醫(yī)院感染管理工作情況、存在問題及整改措施。
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1、管理組織與制度欠缺。首先，表現在領導的醫(yī)院感染管理意識淡薄。醫(yī)院的領導對醫(yī)院感染工作缺乏正確的認識，不重視醫(yī)院感染控制工作，很少過問醫(yī)院感染管理工作。加上全院人員醫(yī)院感染管理意識的單薄，存在著硬件設施簡陋，布局不合理，消毒設備落后等問題。
2、各項制度不全面。醫(yī)院有消毒隔離制度，但各重點部門的管理制度、培訓制度欠缺。
3、科室布局。部分科室布局不合理，治療室、處置室三區(qū)劃分不明確，洗手設施不符合要求。
4、消毒隔離措施。配備了動態(tài)消毒機及紫外線燈，但無紫外線燈管強度的監(jiān)測。
�。ǘ�、整改措施
1、加強領導的重視。根據20xx年頒布的《醫(yī)院感染管理辦法》的要求，100張床位的醫(yī)院設立醫(yī)院感染管理委員會，院長或主管醫(yī)療的副院長為感染委員會的主任委員，目的就是提高醫(yī)院感染管理在
醫(yī)院的地位，把感染管理工作提到醫(yī)院的工作日程上。
2、建立健全并完善各項管理組織與制度。建立和落實制度是搞好感染管理工作的重要保證，制定切實可行的各項制度，做到“制定我做的，做我制定的”；建立感染管理委員會—感染管理專職人員—感染管理小組三級網絡，責任到人。
3、感染管理小組的職責體現。感染管理科是全院感染管理的專職人員，而感染管理小組成員是科室的專職人員，小組成員要充分發(fā)揮自己的積極性、責任性，恪守自己的職責，加強監(jiān)督和指導，在檢查中更多協調各科室，將發(fā)現的問題及時反饋到各科室，修定制度，并加以落實解決，使各項檢查工作更加條理化、規(guī)范化。
4、堅持繼續(xù)教育學習。積極參加院外的培訓，并將培訓內容對本院人員進行再培訓，尤其著重培訓感染管理小組成員，再由感染管理小組成員隨時對科室人員進行指導。
5、全院各環(huán)節(jié)全程監(jiān)督。醫(yī)療廢物的后期處置歸于后勤部門，感染科專職人員要進行監(jiān)督；一次性無菌物品和消毒藥械的管理歸于設備科，感染科備案、檢查；醫(yī)院關于大型設備的配置及建筑的擴建、改建、新建需提交感染管理委員會研究決定等等，這些環(huán)節(jié)均要求感染科的參與。
綜上所述，只要領導重視，機構健全，制度完善，措施得力，醫(yī)院的感染管理一定會走上規(guī)范化管理的軌道，感染管理工作才能夠成為臨床工作的保險鎖，為醫(yī)療安全綻放的花朵增添異彩。
醫(yī)院院感整改措施報告 篇7
為了要提高對醫(yī)療安全工作重要性和技術服務水平，強化醫(yī)療質量和醫(yī)療安全管理，根據《xxx市中醫(yī)管理局關于加強中醫(yī)醫(yī)療機構安全工作的通知》，我診所對安全工作的重點環(huán)節(jié)進行了自查自糾工作。現將有關自查情況匯報如下：
(一)機構自查情況：
單位全稱為“xxx中醫(yī)診所”，法人代表：xxx；主要負責人：xxx具有海淀區(qū)衛(wèi)生局頒發(fā)的《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》，診療科目為中醫(yī)科。執(zhí)業(yè)許可證號：xx，有效期限至20xx年12月31日。我診所對《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》實行了嚴格管理，從未進行過涂改、買賣、轉讓、租借。
(二)人員自查情況：
我衛(wèi)生所現有醫(yī)師一名，護士一名。從未使用未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、護士執(zhí)業(yè)資格的人員或一證多地點注冊的醫(yī)師從事醫(yī)療活動，也從未使用執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師單獨執(zhí)業(yè)。
(三)提高服務質量：
按照衛(wèi)生行政部門的有關規(guī)定、標準加強醫(yī)療質量管理，實施醫(yī)療質量保證方案；定期檢查、考核各項規(guī)章制度和各級各類人員崗位責任制的執(zhí)行和落實情況，確保醫(yī)療安全和服務質量，不斷提高服務水平。
(五)固體醫(yī)療廢物處理情況：
對所有醫(yī)療廢物進行了分類收集，按規(guī)定對污物暫存時間有警示標識，污物容器進行了密閉、防刺，污物暫存處做到了“五防”醫(yī)療廢物運輸轉送為專人負責并有簽字記錄。
(六)一次性使用醫(yī)療用品處理情況：
所有一次性使用醫(yī)療用品用后做到了浸泡消毒、毀型后由醫(yī)療垃圾處理站收集，進行無害化消毒，并有詳細的醫(yī)療廢物交接記錄，無轉賣、贈送等情況。所有操作人員均進行過培訓，并具有專用防護設施設備。
(七)疫情管理報告情況：
我診所建立了嚴格的疫情管理及上報制度，規(guī)定了專人負責疫情管理，疫情登記簿內容完整，疫情報告卡填寫規(guī)范，疫情報告每月開展一次自查處理，無漏報或遲報情況發(fā)生。
(八)藥品管理自查情況：
經查我診所從未使用過假劣、過期、失效以及違禁藥品。
今后努力方向
我衛(wèi)生所一定以此次自查為契機，在上級業(yè)務主管部門的領導下，嚴格遵守《醫(yī)療機構管理條例》，始終堅持“一起為了安全、一切服從安全、一切服務安全、一切優(yōu)先安全、一切保證安全”的責任意識，從思想上筑牢安全的防線，切忌麻痹大意；嚴格落實醫(yī)療核心制度、醫(yī)療質量管理制度、藥事管理制度、醫(yī)療廢物安全管理制度、感染管理制度、消防安全管理制度等各項安全的規(guī)定，確保各項安全工作規(guī)范到位；進一步提高安全意識，防范安全事故的發(fā)生；強化管理措施，優(yōu)化人員素質，求真務實，開拓創(chuàng)新，不斷提高醫(yī)療服務質量和技術服務水平。
醫(yī)院院感整改措施報告 篇8
根據衛(wèi)生部辦公廳《關于開展醫(yī)院感染管理專項檢查的通知》文件精神及縣衛(wèi)生局的要求，我院領導高度重視，隨即開展了關于醫(yī)院感染管理工作的自查工作，現將自查結果匯報如下：
一、醫(yī)院感染機構
1、院領導分工明確，由副院長徐文武負責。全院完成了醫(yī)院感染管理三級網：醫(yī)院感染管理委員會--醫(yī)院感染管理科--各科室醫(yī)院感染管理負責人(醫(yī)師)和環(huán)境消毒監(jiān)測護士，領導重視、機構建全、職責明確、分工負責，定期召開會議，每天下科室進行檢查督促醫(yī)院感染工作，由于領導重視，各級職責明確，運轉良好。
2、醫(yī)院感染管理科負責日常醫(yī)院感染工作。
3、每月定期對在院病人進行前瞻性監(jiān)測，發(fā)現院感病例及時與醫(yī)生溝通并上報院感病報告卡，每月對歸檔病歷進行回顧性調查，以檢查督促醫(yī)院感染病例的填報工作符合上級要求，做好醫(yī)院感染病例漏報補登記工作。
4、根據安徽省實施的醫(yī)院感染管理辦法細則，制定醫(yī)院感染管理的14項核心制度，并下發(fā)到各科室，要求各科認真組織學習并認真加以落實。
5、加強培訓，今年上半年已對在崗的所有護士、新畢業(yè)醫(yī)護人員以及實習生進行了培訓及考核，考核成績合格。
6、醫(yī)院感染管理能做到標準化、規(guī)范化，根據安徽省實施《抗菌藥物臨床應用指導原則》，我院制定了《歙縣昌仁醫(yī)院抗菌藥物分級管理》并印發(fā)到各科室，要求各臨床科室嚴格按此表應用抗菌藥物。目前合理應用抗菌藥物存在問題較多，抗菌藥物使用率較高，存在不合理應用聯用的現象，我院已采取相關措施嚴格規(guī)范合理用藥。
7、醫(yī)院感染方面每月、每季、每半年有資料報表及小分析，有季度出一季院感簡報，上半年醫(yī)院感染率達4.82％，空氣培養(yǎng)合格率99%，物表及手合格率98.7%，消毒液合格率100%，無菌物品合格率100%，病原菌送檢率25%，無菌切口感染率為0。
二、醫(yī)院感染監(jiān)測得到有效落實
我院建立了完善的監(jiān)測制度：
1、各科室每月監(jiān)測空氣、物體表面、工作人員手、無菌物品等。
2、對使用中的消毒劑每月監(jiān)測培養(yǎng)一次，含氯消毒劑每天監(jiān)測。
3、對紫外線燈的強度每季度監(jiān)測一次。
4、壓力蒸氣鍋(每個滅菌包有化學監(jiān)測)每天進行BxD試驗，每月有生物監(jiān)測。
5、一次性物品(注射器、輸液器等)用后即在本科室作初步毀形，然后統(tǒng)一由黃山市集中處置中心無害化處理。
6、每季度對藥械科一次性用品、消毒液等進行索證檢查。
7、醫(yī)院感染管理科對重點科室采取定期監(jiān)測與不定期抽查相結合。
8、手術室、產房、供應中心等能嚴格區(qū)分清潔區(qū)、半清潔區(qū)、污染區(qū)，并有相應的配套設施。對重點科室加強了管理，各科院感工作得到了加強，有效的控制了院感的發(fā)生。
9、認真學習并落實了《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，嚴格要求醫(yī)務人員認真掌握洗手指征，做到規(guī)范有效的洗手或手消毒。
三、抗菌藥物使用情況
依據《衛(wèi)生部辦公廳關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)【20xx】56號）文件精神，我院組織全院人員進行抗菌藥物臨床合理使用培訓并考核，醫(yī)院發(fā)文【昌醫(yī)（20xx）第xx號】《關于對全院醫(yī)師使用抗菌藥物分級管理的通知》、【昌醫(yī)（20xx）第20號】《關于認定我院使用抗菌藥物處方權醫(yī)師的通知》，加強對全院病歷與門診處方的檢查，力求把我院抗菌藥物使用控制在合理范圍內。
四、存在問題：
1、個別醫(yī)務人員無菌操作執(zhí)行不夠嚴格，如：個別醫(yī)生進入治療室未戴口罩。
2、醫(yī)生滅菌觀念有待加強。
3、有個別科室醫(yī)師對院感調表填寫工作不重視。
4、個別科室對核心制度的內容落實不到位。
我院的院感管理工作雖然較以前有了很大的進步，但仍然存在不少問題，我們一定按上級主管部門的要求，進一步加強醫(yī)院感染管理工作，防止大的院感不良事件發(fā)生。
醫(yī)院院感整改措施報告 篇9
通過對基層醫(yī)療機構醫(yī)院感染管理存在問題的分析，提出了加強醫(yī)院感染管理的一些切實可行的方法，包括強化醫(yī)院感染意識，重視醫(yī)院感染管理工作；完善監(jiān)控網絡，使醫(yī)院感染控制得以加強和規(guī)范化；提高人員素質等是基層醫(yī)療機構醫(yī)院感染管理工作健康發(fā)展的關鍵。
醫(yī)院感染管理工作是一項科學性很強的工作，是保障醫(yī)療安全、提高醫(yī)療質量的重要保證。該工作是一項長期而又艱巨的工作，它涉及面廣、環(huán)節(jié)多、跨多學科，并貫穿于診療全過程。醫(yī)院感染管理就是針對在醫(yī)療、護理活動過程中不斷出現的感染情況，運用有關理論和方法，總結醫(yī)院感染發(fā)生的規(guī)律，為減少醫(yī)院感染而進行的有組織、有計劃的控制活動。醫(yī)院感染管理是醫(yī)院管理的重要組成部分；是醫(yī)療質量不可缺少的重要內容。要做好醫(yī)院感染管理工作，最重要的是強化醫(yī)院感染意識，重視醫(yī)院感染管理工作；完善監(jiān)控網絡，使醫(yī)院感染控制得以加強和規(guī)范化；提高人員素質，只有這樣才能切實將醫(yī)院感染控制工作落到實處，從而保證醫(yī)療護理工作的順利進行。
1、基層醫(yī)療機構醫(yī)院感染管理中存在的問題
1.1醫(yī)院感染管理意識淡薄
基層醫(yī)療機構的領導和醫(yī)務人員缺乏醫(yī)院感染管理基礎知識，對控制醫(yī)院感染的重要性認識不足。首先，表現在基層醫(yī)療機構的領導的醫(yī)院感染管理意識淡薄。醫(yī)院的領導對醫(yī)院感染工作缺乏正確的認識，常以工作忙為借口，不重視醫(yī)院感染控制工作，很少過問醫(yī)院感染管理工作。一是，不重視醫(yī)院感染硬件設備建設�；鶎俞t(yī)院基礎條件差，資金不足，消毒滅菌設施簡陋，消毒滅菌質量難以保證，醫(yī)源性感染隱患較大。加上全院人員醫(yī)院感染管理意識的`單薄，在基層醫(yī)療機構普遍存在著硬件設施簡陋，布局不合理，消毒設備落后等問題。二是，不重視專門的醫(yī)院感染控制科的建設。部分基層醫(yī)院均未建立醫(yī)院感染控制科，有的設在醫(yī)務部、護理部，有的甚至掛靠在醫(yī)療預防科，沒有一個準確的定位，隸屬關系不明確。醫(yī)院感染管理專職人員配置普遍較少，有的醫(yī)院甚至無專職人員管理，是由一名兼職人員負責，而且學歷低，對控制醫(yī)院內感染和消毒滅菌知識缺乏了解，醫(yī)院未建立感染管理三級網絡組織，人員配置及監(jiān)管方面不力，沒有開展醫(yī)院感染發(fā)病率調查。三是，醫(yī)院感染管理規(guī)章制度過于陳舊，沒有及時進行修訂，或者雖有制度卻不執(zhí)行。有的醫(yī)院連續(xù)兩年沒有召開醫(yī)院感染管理委員會會議，感染管理委員會形同虛設，管理職能難以發(fā)揮。
其次，普通醫(yī)務人員無菌操作觀念差，自我防護意識較差。醫(yī)院盛裝無菌物品的容器無滅菌標識，未注明物品名稱，無滅菌日期、有效期、無責任人簽名。對使用中消毒劑、滅菌劑未開展監(jiān)測，盛裝消毒劑容器未定期滅菌更換。有些器械物品雖然達到消毒滅菌要求，但由于容器未定期清潔消毒滅菌更換，導致再污染情況嚴重。部分口腔科和胃鏡室醫(yī)務人員消毒隔離知識缺乏，在診療前后洗手不規(guī)范或干脆不洗手。部分醫(yī)院沒有為醫(yī)務人員配備必要的防護用品，如防護眼罩和防護面具等。部分醫(yī)務人員在診療過程中不按要求配戴手套、口罩、帽子、防護眼罩和防護面具等，忽視自身的防護，注射、采血均不能做到一人一帶一巾。
1.2醫(yī)院感染監(jiān)控不足
首先，缺乏通用的醫(yī)院感染監(jiān)控標準�，F有的監(jiān)控標準僅適用終末，不適用醫(yī)院感染形成過程和環(huán)節(jié)。全院統(tǒng)一籠統(tǒng)的標準不能體現各部門、各專業(yè)的特殊性和個性特點，監(jiān)控時標準不能對號人座，對科室工作無指導性、方向性、針對性差，每次檢查雷同問題突出，醫(yī)院感染問題無改進，效果不明顯。
其次，缺乏對醫(yī)院感染過程的監(jiān)測。醫(yī)院感染監(jiān)測已不再只是追求監(jiān)測科室資料的數量，而是重視監(jiān)測資料的質量。常規(guī)監(jiān)測是在充分準備的情況下，即消毒后，操作前采樣，雖然監(jiān)測結果令人滿意，但卻不是日常醫(yī)院消毒工作的真實反映。對此，應堅持嚴格的醫(yī)院感染控制質量考核，將重點放在醫(yī)院感染形成的過程和環(huán)節(jié)上，根據臨床中的反饋信息，不斷完善醫(yī)院感染控制質量考核內容，注重醫(yī)院感染預防和控制措施的落實。
最后，沒有做好醫(yī)院感染監(jiān)測的反饋和統(tǒng)計�；鶎俞t(yī)療機構大都沒有很好地利用監(jiān)測資料，僅將資料整理后歸檔保存，未對資料認真分析，及時發(fā)現存在的問題并進行反饋、整改。
1.3醫(yī)院感染管理人才缺乏
基層醫(yī)療機構的大部分感染管理人員素質較低，對醫(yī)院感染知識掌握不夠。其中的主要問題是管理人員的業(yè)務水平難以滿足醫(yī)院感染管理工作的需要，有許多醫(yī)院的感染管理人員是由不同專業(yè)的醫(yī)護人員轉行而來，沒有經過系統(tǒng)嚴格的專業(yè)培訓，而且由于多種原因專業(yè)隊伍很不穩(wěn)定。這必然導致醫(yī)院感染管理工作效率低，應急能力差，既不能為醫(yī)院提供醫(yī)院感染防控的應急預案，也不能給全院醫(yī)務人員提供相應培訓，指導其進行正確防護。部分醫(yī)院清潔人員水平低、人手少、秩序混亂、衛(wèi)生習慣也較差，醫(yī)院感染性疾病傳播大部分由外源性感染所致，極易造成醫(yī)院感染。
2、基層醫(yī)療機構醫(yī)院感染管理的整改措施
2.1強化醫(yī)院感染意識，重視醫(yī)院感染管理工作
首先，醫(yī)院領導應從根本上重視醫(yī)院感染的管理，將醫(yī)院感染管理工作納入醫(yī)院的基礎建設和醫(yī)療質量管理。
其次，建立和完善基層醫(yī)療機構醫(yī)院感染管理組織和規(guī)章制度。應成立醫(yī)院感染管理的專門管理機構――醫(yī)院感染管理科，明確其職責和任務，配備專門的醫(yī)院感染管理人員。健全醫(yī)院感染管理的各項制度如登記報告制度、反饋制度、各科醫(yī)院感染管理制度、各種處置室的保潔監(jiān)控制度，各種一次性用物的管理制度等，使醫(yī)院感染管理工作制度化、規(guī)范化、并逐漸形成人人自覺遵守的常規(guī)。
第三，加強宣傳教育工作和設備投入，醫(yī)院必須大力宣傳防范知識及其重要性，提高全體工作人員和病員的防感染意識，使醫(yī)護人員在工作中嚴格執(zhí)行規(guī)章制度，使病人及陪護工明確醫(yī)院感染的危害性及預防方法，從而提高自我保護意識。醫(yī)院必須定期組織有關人員學習醫(yī)院感染的來源、傳播途徑、易感人群等知識，強化他們對控制感染的認識。同時，還要加大對基層醫(yī)療機構的設備投入，保證院內感染管理工作的正常開展[6]。
第四，嚴格無菌技術操作。無菌技術是預防醫(yī)院感染的重要環(huán)節(jié)，具有很強的科學性。針對基層醫(yī)療機構有些人無菌觀念淡薄，有違反無菌操作原則的現象發(fā)生的情況，首先從抓合格的儀表、衣帽整齊入手，跟班檢查，并注重是否符合無菌操作程序，在緊急搶救情況下，醫(yī)療護理操作、處置是否均符合要求，從而加強醫(yī)護人員無菌操作的管理，有效降低外源性感染的發(fā)生。
2.2完善監(jiān)控網絡，提高控制力度，使醫(yī)院感染控制得以加強和規(guī)范化
首先，建立監(jiān)控網絡。各科室除主任、護士長外設監(jiān)控醫(yī)生、護士各一名，明確職責，督促檢查消毒滅菌等各項制度的執(zhí)行及醫(yī)院感染病例的監(jiān)測。制定了各級工作職責和相應計劃，做到組織落實、責任到人。采用自我檢測、逐級檢測、反饋檢測三級質量檢測方法。
其次，加強微生物學監(jiān)測，各科室每月對各科室物體表面、無菌物品、空氣進行全面監(jiān)測。嚴格按照衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范》和《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》的要求，定期或隨機對使用中的消毒液、紫外線燈等消毒滅菌器具進行抽樣監(jiān)測，認真做好監(jiān)測記錄，對不符合要求的立即更換，保證使用中的消毒液、紫外線燈等達到有效的消毒滅菌效果。
最后，作好重點監(jiān)測，避免醫(yī)院感染暴發(fā)。先要監(jiān)測好重點部門:如感染性疾病科、血液凈化中心、新生兒病房、呼吸科、神經外科、消毒供應中心等。以上重點科室和部門，一旦發(fā)生醫(yī)院感染，容易引起流行和暴發(fā)。還應制訂相應的預防控制醫(yī)院感染標準，定期檢查、督導和監(jiān)測。
2.3培養(yǎng)或引進人才，提高人員素質
醫(yī)院感染管理對于專業(yè)人才的素質要求很高，因此基層醫(yī)療機構要根據實際情況，切實加強院內感染知識的宣傳教育和在職培訓，要求全員參與，并針對不同層次人員和不同崗位的特點，有重點地進行醫(yī)院感染專業(yè)知識和技能的培訓，特別是要進一步強化醫(yī)院感染專(兼)職人員的專業(yè)培訓。
專職醫(yī)院感染管理人員的業(yè)務能力必須進一步提高，必須掌握或充分掌握以下學科領域的知識:如微生物學、感染病學、流行病學、統(tǒng)計學、抗感染藥物學等。因此，要加強專職醫(yī)院管理人員的業(yè)務培訓，使其接受繼續(xù)教育。對現有醫(yī)院感染專業(yè)人員可按照統(tǒng)一的教材與計劃，采取短期培訓和長期進修相結合的方法進行，經考核合格方可上崗或續(xù)崗。同時應合理解決感染管理工作中的實際問題，吸引高層次的人才充實這支隊伍。
3、結語
近年來醫(yī)院感染問題已經引起社會的關注。而基層醫(yī)療機構對控制醫(yī)院感染問題不夠重視，普遍存在因醫(yī)院感染而延長病人的住院時間；增加了病人、家庭和國家的經濟負擔，造成了衛(wèi)生資源的浪費；給病人增加了痛苦，甚至產生嚴重的后遺癥或死亡，因此，加強基層醫(yī)療機構控制醫(yī)院感染的意義重大，是提高醫(yī)療質量的重要條件，是提高醫(yī)療質量的保證�；鶎俞t(yī)療機構要從領導到基層的醫(yī)護人員都重視醫(yī)院感染管理，提高醫(yī)院感染管理意識，降低醫(yī)院感染率。
醫(yī)院院感整改措施報告 篇10
20xx年6月3日，院感辦聯合護理部按《醫(yī)院感染管理考核標準》對各臨床科室院感管理工作進行了檢查，檢查內容有手衛(wèi)生、無菌原則、消毒隔離、標準預防、醫(yī)療廢物等管理�，F將本季度情況總結如下：
一、存在問題
1、無菌原則：、肛腸科、針灸科敷料槽、棉球無標啟用日期，消毒劑未注明啟用日期。檢驗科無菌物品與非無菌物品標識不清楚。肛腸科肛漏包過期。
2、消毒隔離方面:骨傷科氧氣濕化瓶存放不符合要求。內兒科姚映勤紫外線消毒漏登。
3、標準預防方面:針灸科一次性銳器用后未及時入利器合。
4、醫(yī)療廢物方面：肛腸科醫(yī)療垃圾混放，檢驗科醫(yī)療廢物未分類放置，廢物交接未及時登記，垃圾桶臟、未及時清潔消毒。門診治療室廢物交接不規(guī)范
二、改進措施
1、督促各臨床科室負責人、護士長加強管理，各科室加強對感染管理知識的培訓學習，做到人人掌握，確保各項工作落實到位。
2、對科室存在的問題認真分析整頓，各科自查原因，制定切實可行的改進措施，對發(fā)現的問題積極整改跟進，各科負責人應不定期檢查，及時發(fā)現存在問題及隱患，提出防范措施，確保醫(yī)療安全。
3、護士長要加強對護士的監(jiān)管，對質控工作隨時督查、督導。對感染質量薄弱的環(huán)節(jié)要加強督查的力度，防止類似情況再次發(fā)生。
三、追蹤：
經對上述問題回訪檢查結果大部分己整改落實。
醫(yī)院院感整改措施報告 篇11
院感組根據醫(yī)院部署要求，于6月17日——6月20日就醫(yī)院感染管理工作進行了全面細致的檢查，現將檢查情況及迎評以來的工作總結匯報如下：
一、迎評以來，院感主要工作有以下幾方面
1、組織管理及制度建設方面。院領導分工，專門有一位副院長負責醫(yī)院感染管理工作，領導掛帥，全院形成了醫(yī)院感染三級網：醫(yī)院感染管理委員會→醫(yī)院感染管理科→各科室由科主任，護士長及有一定工作經驗的醫(yī)師，護士組成的醫(yī)院感染管理小組。各科室主任、護士長對院感工作高度重視，選派院感質控專職人員參與科室質控管理，組織學習評審條款，發(fā)動全員參與院感管理，營造了濃厚的迎評氛圍，使院感管理工作運轉良好。
2、根據條款要求，各科室結合本科室的院感相關制度、職責、流程與應急預案，建立了質控小組記錄、學習記錄、會議記錄等文件盒。在院感文件及記錄管理中，ICU的相關記錄規(guī)范、全面、細致。
3、感染辦對涉及有關醫(yī)院感染的法律法規(guī)、部門規(guī)章、行業(yè)規(guī)范等外來文件進行梳理。共梳理外來文件55件。對涉及全體人員知曉的內容進行梳理，共梳理36項。修訂完成醫(yī)院感染管理制度41項、重點科室醫(yī)院感染管理制度20項、各級各類人員、各部門職責15項、感染管理質量考核標準24項、感染管理操作規(guī)程15項、預防控制措施8項、感染管理應急預案4項、感染管理流程12項、監(jiān)測實施方案6個。
4、對條款涉及的需要醫(yī)院層面解決的問題、需要行政部門協調的問題、需要科室人員落實的問題進行了認真的梳理，上報，發(fā)現有關院感控制項目中需改進的項目及時采取了改進措施，達到了預期的改進效果。如：對ICU、口腔科門診、門診手術室、產房等重點部門手衛(wèi)生設施提出了改建意見，各科室配置符合要求的衛(wèi)生洗手液及干手紙巾。共解決了院科層面的問題53項。
5、對部分科室室內布局進行改建。對小兒二科新生兒病室、產房、感染性疾病科門診、口腔科門診、胃鏡室、門診手術室、檢驗科、外科大樓臨床科室處置間的改建提出改建意見。使以上科室的布局、設施及工作流程符合醫(yī)院感染管理要求。
6、各科主任、護士長對院感控制重視，落實對多重耐藥菌的管理。
7、根據醫(yī)院感染監(jiān)測要求，開展了全院性監(jiān)測，并相繼在新生兒科、重癥醫(yī)學科、產一科、產二科、普外科開展了醫(yī)院感染目標性監(jiān)測，在微生物室開展了細菌耐藥性監(jiān)測，對醫(yī)院感染發(fā)生起到了有效控制作用。
8、規(guī)范了醫(yī)療廢物管理。進一步明確了醫(yī)療廢物分類，制定了醫(yī)療廢物處理流程，設立醫(yī)療廢物回收登記本，配置了符合要求的腳踏式醫(yī)療廢物桶，規(guī)范了醫(yī)療廢物的包裝、放置、封口、收取時間及記錄方法。
9、進行了院感應急預案的演練。感染辦牽頭對醫(yī)院感染暴發(fā)、醫(yī)療廢物泄露等應急預案進行了演練，消毒供應中心、透析室、檢驗科、重癥醫(yī)學科等重點科室，根據科室特點，制定了不同的院感演練腳本并進行演練。提高了職工的院感應急能力。
10、開展首次現患率調查。為提高全院醫(yī)務人員的醫(yī)院感染控制意識，比較準確地了解我院感染的發(fā)生狀況，了解抗菌藥物使用的狀況及重要病原體的檢出、分布情況，5月13日進行了現患率調查，調查結果顯示與我院日常監(jiān)測相似。
二、本次檢查的內容
1、院感評審涉及的條款。醫(yī)院感染管理涉及包括手衛(wèi)生、重點環(huán)節(jié)、重點人群和高危因素監(jiān)測、多重耐藥菌控制、消毒隔離及醫(yī)療廢物和污水處置等共計25個條款，其中3個核心條款，首次申報A款3個，B款11個，C款11個。
2、院感評審涉及的重點部門。對評審中涉及到的口腔科、手術室、產房、重癥醫(yī)學科、微生物實驗室、消毒供應中心、新生兒病房、透析室，內鏡室、醫(yī)療廢物暫存、污水處置、門診預檢分診和傳染科病房、設備科等14個重點科室和重點項目院感組進行了詳查，對全院各臨床科室進行了現場指點。
3、院感評審涉及的有關院感的法律法規(guī)、部門規(guī)章、行業(yè)規(guī)范，涉及的全體人員知曉的內容。對17人進行了提問，對22人進行了六步洗手法操作考核。對微生物室多重耐藥菌報告及科室多重耐藥菌的控制、一次性防護用品的進貨途徑及口腔科器械的集中滅菌等內容進行了個案追蹤。
本次檢查結束，感染辦進行自評，申報的A款和B款需要繼續(xù)完善，C款可以一次性達標。這也充分體現了我院領導對醫(yī)院感染管理工作的高度重視和大力支持。
三、工作中的亮點
1、全院各科室重視醫(yī)院感染的預防與控制工作的貫徹落實，體現持續(xù)改進。
2、院領導重視建筑衛(wèi)生學監(jiān)管，在重點科室布局設計與流程改造中，要求院感部門對建筑流程提出感控方面的意見和建議，并進行監(jiān)督。
3、重點科室主任護士長高度重視，對條款進行了充分解讀及準備。
小兒二科的主任護士長，為加強對新生兒病室的建設與管理，先后到濟寧第一人民醫(yī)院、魚臺縣醫(yī)院等醫(yī)院參觀，結合外院經驗及我院實際，對新生兒病室的建設與管理提出合理化建議，建立了獨立的新生兒監(jiān)護室。重癥醫(yī)學科主任護士長，挖掘資源，自己想辦法添置了移動洗手設施�？谇豢浦魅危趯l款理解的滲透的基礎上，不斷完善內部管理，自行聯系到濟寧附院學習參觀，借鑒外地的先進管理經驗并與實際相結合，加強院感質控、職業(yè)防護工作的落實。
消毒供應中心護士長在條件有限人員緊張的情況下，對全院重復使用的醫(yī)療器械和腔鏡全部實行集中清洗滅菌，配置了統(tǒng)一的器械周轉箱規(guī)范了器械的收取，并加強了對外來器械的管理，為杜絕醫(yī)院感染提供了有利保障。微生物實驗室的工作人員，嚴格執(zhí)行《病原微生物實驗室生物安全管理條例》，對多重耐藥菌的危急值管理到位，報告反饋準確及時。對全院環(huán)境衛(wèi)生物學實施有效監(jiān)測。
總務科根據評審條款，積極查找醫(yī)院感染管理隱患，對污水處理設施及時進行更換，同時加強了對排放污水的監(jiān)測，使各項指標都控制在標準范圍。
4、醫(yī)務人員醫(yī)院感染控制意識逐步提高
檢查中發(fā)現，醫(yī)務人員的消毒隔離與無菌技術操作意識逐漸增強，職業(yè)防護制度得到落實，職業(yè)暴露報告和處置程序知曉率較高，特別是對乙肝和艾滋病的職業(yè)暴露的處置措施基本人人掌握，并都能夠在暴露的第一時間預防用藥。洗手液、快速手消毒劑及干手紙巾已廣泛應用于臨床。而非醫(yī)院重點部門，醫(yī)務人員逐漸認識到手衛(wèi)生的重要意義，洗手和手消毒頻率增加。
四、工作中的不足
1、個別科室領導對醫(yī)院感染控制重視程度不夠、隱患依存，管理知識缺乏，對醫(yī)院感染控制工作的基本內容了解甚少，也缺少責任心，使得醫(yī)院感染控制管理滯后、不能體現持續(xù)改進；
2、部門醫(yī)務人員醫(yī)院感染意識仍有待加強，相關知識仍有所欠缺，手衛(wèi)生執(zhí)行力度需進一步提升，部分醫(yī)務人員消毒隔離措施方面有些細節(jié)仍需加強，無菌技術操作存在污染環(huán)節(jié)。
3、部分科室消毒硬件配備不全，如消毒供應中心清洗機不能滿足臨床所需，胃鏡室無清洗槽，用后胃鏡在盆內清洗，Ⅱ類環(huán)境中新生兒篩查、接種、采血室無消毒設施等。
4、硬件建設不符合要求，如病房化驗室室內布局、流程欠合理，器械庫一次性醫(yī)療用品存放與手術器械存放同一個區(qū)域，不符合要求。
5、醫(yī)療廢物分類放置不清，院內地面隨處可見扔下的棉簽、口罩和薄膜手套，生活垃圾桶內仍混放有醫(yī)療垃圾。
通過此次檢查，發(fā)現我院醫(yī)院感染控制工作管理成績與隱患并存，做好醫(yī)院感染控制，順利通過“二甲復審”需要具備管理質量與管理水平的專業(yè)隊伍。因此，院感專職人員亟需專業(yè)理論與基本技能方面的培訓，同時也要加大對科室質控人員的培訓與考核力度，以達到醫(yī)院感染控制隊伍的整體水平的提高，確保醫(yī)療質量與醫(yī)療安全。
醫(yī)院院感整改措施報告 篇12
按照桂衛(wèi)醫(yī)【20xx】188號精神，深入貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》認真查找醫(yī)療機構在院內感染管理，報告和處置方面存在的問題，進一步加強醫(yī)院感染管理，有效預防和控制傳染病病原體，耐藥菌，條件致病菌及其他病原微生物的醫(yī)院感染和醫(yī)源性感染，增強醫(yī)院防治能力，保障人民群眾的健康和生命安全。院領導高度重視，院長親自組織，抓好落實，從建立組織，完善制度，職責，到一線督察，有重點，有部位，有措施，全面規(guī)范科學的開展了院內感染管理，自查自糾工作。
一、加強組織領導、保證院內感染管理工作的順利開展。
我院成立了院內感染管理小組：
在以院長為首的院感組負責全院的控制工作，并對下級科室進行指導。認真抓好日常工作，定期、不定期對各科的院內感染控制工作進行督促、檢查，對全院的相關數據進行收集、統(tǒng)計，并向醫(yī)院領導小組匯報。各臨床科室有專人負責本科室的監(jiān)控工作，按時向院感組匯報有關情況。由于工作層層落實，保證了我院院內感染管理工作的順利開展。
二、認真開展自查自糾
通過幾天的自查我們還存在諸多問題：
⑴職工院內感染知識與控制意識淺薄。
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⑶院內感染控制制度不全面。
�、仍簝雀腥究刂萍毠�(jié)做得不夠。
⑸院內感染登記不全。
針對我院存在的問題院內感染管理小組逐一進行分析，想辦法，找措施，解決存在的實際問題：
�、沤⒔M織明確職責，責任到人。
�、平∪晟浦贫燃s束人。
�、前惭b紫外線燈管，配置消毒液等。
�、戎贫ㄔ簝雀腥九嘤栍媱潱岣呗毠に枷胍庾R。
�、砷_展室內室外衛(wèi)生大清掃。
⑹做好院內感染相關活動的登記工作等。
三、進一步完善管理制度并貫徹落實
醫(yī)院感染管理制度是搞好醫(yī)院感染的基礎和重要保證。制定一整套科學實用的管理制度，健全完善了院內感染管理、各科室消毒隔離、院內感染報告、危重急死亡病例討論，特殊病例轉診，污水污物處理等制度。來規(guī)范醫(yī)院有關人員的行為。加強制度的建設和學習，并認真貫徹執(zhí)行，對于提高防范意識、降低醫(yī)院感染的發(fā)病率極為重要。充分發(fā)揮制度的約束作用，使各項工作落實到實處。
四、加強了消毒室的消毒管理工作。
醫(yī)院領導重視消毒室的建設，為保持消毒條件，在醫(yī)院高壓滅菌蒸汽鍋出現故障暫時無法維修情況下，又購置一臺
小型手提式高壓蒸汽滅菌器。后勤科經常檢查室內墻面、天花板，保持光滑，無裂縫、不落塵。消毒室的安排合理，堅持做到“三區(qū)”、“三分開”。三區(qū)：污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)。三分開：污物回收物與發(fā)放凈物分開；
初洗與精洗分開；
未滅菌與已滅菌物品分開；
在壓力蒸汽滅菌時，堅持在包外使用指示膠帶、包內使用指示卡進行自我監(jiān)測，保證了消毒滅菌質量。
五、加強院感知識培訓，提高全院職工控制院內感染意識。
結合本院實際，院感負責人組織開展了醫(yī)院感染相關知識培訓，增強大家預防、控制醫(yī)院感染意識。提高我院預防、控制醫(yī)院感染水平。但由于我院的患者以及醫(yī)務人員意識較低，從而使院感工作進行較緩慢。不過我們相信，只要我們不斷總結經驗、虛心學習，我們將把院內感染控制工作做得更好。
醫(yī)院院感整改措施報告 篇13
按照河北省中醫(yī)醫(yī)療機構傳染病防治和感染防控監(jiān)督執(zhí)法專項檢查實施方案及三河市衛(wèi)生局指示精神，深入貫徹落實《中華人民共和國中醫(yī)藥發(fā)》《中華人民共和國傳染病法》《艾滋病防治法》《醫(yī)療廢物管理條例》等法律法規(guī)，認真查找診所傳染病防治、疫情報告、消毒隔離、醫(yī)療廢物管理處置等的問題，有效預防和控制傳染病病原體，感染和醫(yī)源性感染，保障人民群眾的健康和生命安全。我診所全面規(guī)范科學的開展了內部傳染病防治、感染防控及醫(yī)療廢物管理的自查自糾及整改工作。
一、加強組織領導，保證感染管理工作的順利開展。
成立感染控制和傳染病疫情管理、醫(yī)療廢物處置小組。平時每周至少2次的督導和每周一次的全面規(guī)范檢查，深入開展自查自糾活動，及時發(fā)現問題解決問題。各項工作層層落實，保證了診所感染管理工作和傳染病報告工作的順利開展。
二、認真開展自查自糾
通過自查自糾診所還存在一下問題：
1、職工感染知識與控制意識傳染病疫情報告意識淡薄。
2、部分醫(yī)務人員對感染控制制度掌握不全面。 3對醫(yī)療廢物管理及分類掌握不透徹。針對存在的問題我們逐一進行分析，想辦法，找措施，解決存在的實際問題，提出以下整改措施：
1、建立組織明確職責，責任到人。
2、健全完善制度約束人。
3、制定感染控制機醫(yī)療廢物處置培訓計劃，提高醫(yī)務人員思想意識。要求所有員工必須參加，培訓后有考核，與月底績效相結合。加大處罰與獎懲力度。
三、進一步完善管理制度并貫徹落實
制定一整套科學實用的管理制度，健全完善了感染管理、消毒隔離、感染報告、醫(yī)療廢物處理等制度。來規(guī)范醫(yī)院有關人員的行為。加強制度的建設和學習，并認真貫徹執(zhí)行，對于提高防范意識、降低醫(yī)院感染的發(fā)病率極為重要。充分發(fā)揮制度的約束作用，使各項工作落實到實處。
四、繼續(xù)抓好臨床各科室消毒隔離、感染監(jiān)控工作。
1、根據《傳染病防治法》、《消毒管理辦法》、《院內感染的規(guī)定》等，加強診所的消毒隔離、感染監(jiān)控工作。每月檢查一次，對發(fā)現的問題及時處理。發(fā)現傳染病人，要及時登記報告疫情。有毒有害和有傳染性的污水污物必須經過消毒處理。除對查重復使用的物品嚴格按要求消毒外，增加了一次性使用無菌醫(yī)療用品的使用率，大大降低了院內感染的可能性。
2、加強對臨床科室護理人員的手表面、物表面、空氣、消毒劑、紫外線的強度、高壓滅菌包等的監(jiān)測。
3、領導小組每天到科室了解有無院內感染病例，有無漏報、錯報等。對發(fā)現的院內感染病例，及時進行登記并上報控感科，并進行相應處理。
4、認真搞好環(huán)境衛(wèi)生、室內衛(wèi)生、個人衛(wèi)生和飲食衛(wèi)生，加強對病人的衛(wèi)生宣傳教育，為病人創(chuàng)造一個整潔、肅靜、舒適、安全的醫(yī)療環(huán)境。
五、加強院感知識培訓，提高全院職工控制院內感染意識。
結合診所實際，制定全年的《消毒技術規(guī)范》、《醫(yī)療廢物管理條例》、《傳染病防治法》《傳染病診療規(guī)范》的培訓，和相關法律法規(guī)的培訓，對全增強大家預防、控制醫(yī)院感染意識。提高預防、控制醫(yī)院感染水平。由于條件所限，我們診所的感染控制、傳染病疫情報告、醫(yī)療廢物管理等方面還做得不夠完善，有待今后進一步加強和提高。我們相信，只要我們不斷總結經驗、虛心學習，我們將把各項工作做得更好。
醫(yī)院院感整改措施報告 篇14
過去的一年，婦產科在醫(yī)院感染科領導下，順利完成了本年度的工作計劃和目標，但是在工作中也出現了一些不足，現將問題分析如下：
一、存在問題：
1、手衛(wèi)生方面：手衛(wèi)生知識知曉率偏低，少部分醫(yī)務人員手衛(wèi)生知識缺乏。
2、安全注射方面：安全注射依從性不達標，部分工作人員安全注射的知曉率偏低，部分醫(yī)務人員無菌技術掌握較差。
3、醫(yī)療廢物方面：生活垃圾和醫(yī)療垃圾混淆放置。
4、環(huán)境清潔方面：治療室操作臺有飛濺的藥液和玻璃碎渣。
5、無菌物品方面：部分包布用的時間過長，出現破損嚴重。
二、原因分析：
1、未按時參加手衛(wèi)生培訓，新進人員掌握不熟練。
2、安全注射知識欠缺。
3、科室人員對環(huán)境清潔管理制度知識缺乏，責任心不強。
4、配置藥液時未及時清理臺面，自我保護意識差。
5、節(jié)約成本，有破損時未及時更換。
三、改進措施：
1、加強手衛(wèi)生知識培訓，定時抽查現場考核。
2、進行安全注射知識培訓，不定時進行抽查。
3、加強責任心，嚴格落實環(huán)境衛(wèi)生管理制度。
4、對職業(yè)暴露的知識需要加強，增強工作責任心。
5、立即領取新的包布，更換破損包布。
今年的工作亮點是消毒滅菌效果監(jiān)測合格率為100%，多重耐藥菌感染率為0。婦產科所有工作人員將改進不足，爭取把院感工作做的更好！
醫(yī)院院感整改措施報告 篇15
為抓好落實“三好一滿意”、“優(yōu)質服務年”各項工作，提高醫(yī)療質量，保證醫(yī)療安全，按照區(qū)衛(wèi)生局“進一步加強醫(yī)院感染管理工作”的部署要求，11月8日，對我院重點科室、重點環(huán)節(jié)等的感染管理工作進行全面自查，現總結匯報如下：
一、安排了專職人員從事醫(yī)院感染防控及管理工作。
二、建立并完善了感染管理相關規(guī)章制度。
三、針對部分科室員工感染防控意識不強，醫(yī)院及時進行了感染控制知識培訓學習。全院在職醫(yī)務人員進行了常規(guī)的醫(yī)院感染預防與控制知識培訓，并將醫(yī)院感染控制質量納入個人年終考核。
四、重點科室，特別是注射室、換藥室、肛科手術室，均設由專人管理，并定期消毒、更換消毒液，包括院內外和病房定期消毒等。
五、醫(yī)療廢物的存放，毀型、焚燒等處理程序較合理規(guī)范。
六、藥品配制嚴格無菌操作技術和規(guī)程，保障藥品的安全使用。我院通過較嚴格感染管理及規(guī)范相關技術操作，同時嚴格按照感染管理工作規(guī)章制度要求，進行院內感染的預防控制與管理，無醫(yī)院感染不良事件的發(fā)生。
雖然目前院內感染管理工作有條不紊，但仍存在部分職工對醫(yī)院感染意識不強，技術操作欠規(guī)范等現象，仍然存在院內感染隱患。因此，為進一步加強院內感染管理，確保醫(yī)療安全，杜絕醫(yī)療糾紛，通過這次自查，結合本院實際，確定今后院內感染管理方面工作如下：：
（1）、進一步加強全體職工關于醫(yī)院感染知識培訓，強化責任意識。
�。�2）、適時規(guī)范醫(yī)療器械清洗和消毒管理。
�。�3）、繼續(xù)加強注射室、手術室、病房、藥房等重點科室的消毒管理。
�。�4）、加強醫(yī)護人員的職業(yè)防護意識。
�。�5）、進一步完善發(fā)熱門診、腹瀉門診）防護設施建設；
�。�6）、進一步規(guī)范醫(yī)療廢物的存放，毀型、焚燒等處理流程，并適時進行檢查。
總之，我院醫(yī)院感染管理工作，在全院職工的共同努力下，沒有一例差錯事故的發(fā)生，但某些方面仍存在感染隱患。今后全院上下要進一步統(tǒng)一認識，各司其責，防微杜漸。切實采取有效的預防與控制措施，進一步把醫(yī)內感染管理工作抓好抓實。
醫(yī)院院感整改措施報告 篇16
xx年省衛(wèi)生廳對我院二級甲等醫(yī)院進行了二次檢查和督導，針對六個方面存在問題，我院在科主任例會上進行通報，并召開院務委員會會議，進行專門研究，現將整改工作報告如下：
一、違反《大型醫(yī)療設備配置與使用管理辦法》，未經衛(wèi)生行政部門批準，擅自裝備甲、乙類大型醫(yī)療設備。
20xx年我院經過積極準備材料，向省衛(wèi)生廳和大同市衛(wèi)生局認真的申報，山西省衛(wèi)生廳20xx年11月8日晉衛(wèi)計[2012]120號文件，《關于下達20xx年乙類大型醫(yī)用設備配置（第一批）評審意見的通知》，批準我院配置16排CT。
二、傳染病防治法、傳染病報告及管理制度的落實不到位。
組織醫(yī)護人員進一步學習《中華人民共和國傳染病防治法》，提高醫(yī)護人員傳染病防治知識的水平；對產科合并傳染病的產婦，進入隔離產房待產，產后住入隔離病房，醫(yī)護人員做好防護，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，防止交叉感染，同時做好新生兒的防護工作，乙肝產婦新生兒注射乙肝疫苗和免疫球蛋白，懷疑梅毒的產婦，轉上級醫(yī)院復查；無傳染病報告門診登記本的科室，已建立登記本，登記項目齊全、完整。
三、醫(yī)院感染管理工作存在不足。
院感辦繼續(xù)加大感染管理的培訓和監(jiān)督力度，尤其對重點科室如急診科、產房、檢驗科、手術室、消毒供應室等科室的管理，全院醫(yī)療器械的清洗納入消毒供應室統(tǒng)一監(jiān)管，并實現全院醫(yī)療器械集中統(tǒng)一清洗；購置設備，完善檢驗科細菌室，逐步開展生物監(jiān)測和細菌耐藥監(jiān)測；手術室和產房的洗手設施已按國家規(guī)定更換；手術室、產房、消毒供應室按照清潔區(qū)、污染區(qū)進行重新規(guī)劃，分區(qū)明確，流程合理，按照感染管理的要求進行了改進。
四、醫(yī)院消毒供應室建設與管理有待進一步加強。
1.完善供應室器械清洗、消毒、監(jiān)測等環(huán)節(jié)的管理。
2.改建消毒供應中心清洗設備、設施。先開展門診、婦產科器械的清洗，逐步實施手術室—供應室一體化集中管理，由相關護士長負責落實。
五、醫(yī)院血透室管理需進一步規(guī)范
根據衛(wèi)生部《醫(yī)療機構血液透析室管理規(guī)范》、《血液凈化標準操作規(guī)程（2010版）》的規(guī)定，按照山西省衛(wèi)生廳《二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（20xx年版）》中血液凈化管理與持續(xù)改進的要求，建立《血透室病人安全管理應急預案及處理程序》。如失衡綜合征，心力衰竭，透析中的高血壓，透析中的低血壓等；加大演練力度，每年演練2次；完善各項管理制度，將制度、職責上墻，加大崗位制度、操作規(guī)程的培訓學習和到上級醫(yī)院學習培訓力度，每周培訓學習一次，每年選派2名醫(yī)護人員到大同市三醫(yī)院培訓學習，熟練掌握各項制度和操作規(guī)程，院感辦定期和不定期進行檢查、考試，將各項制度真正落實到位。
六、醫(yī)療核心制度落實有重大缺陷，存在醫(yī)療質量安全隱患
按照山西省衛(wèi)生廳《二級綜合醫(yī)院評審標準（20xx年版）實施細則》，進一步完善醫(yī)院質量考核方案，進一步加大15項醫(yī)療核心制度的學習培訓和考核力度，加大醫(yī)療質量和安全工作的檢查力度，把核心制度落實到醫(yī)療、護理、院感等各項工作之中，實現全院醫(yī)療質量的持續(xù)改進，達到二甲醫(yī)院的各項標準。
20xx年1月4日
醫(yī)院院感整改措施報告 篇17
二級甲等醫(yī)院檢查督導工作整改報告
20xx年省衛(wèi)生廳對我院二級甲等醫(yī)院進行了二次檢查和督導，針對六個方面存在問題，我院在科主任例會上進行通報，并召開院務委員會會議，進行專門研究，現將整改工作報告如下：
一、違反《大型醫(yī)療設備配置與使用管理辦法》，未經衛(wèi)生行政部門批準，擅自裝備甲、乙類大型醫(yī)療設備。
20xx年我院經過積極準備材料，向省衛(wèi)生廳和大同市衛(wèi)生局認真的申報，山西省衛(wèi)生廳20xx年11月8日晉衛(wèi)計[20xx]120號文件，《關于下達20xx年乙類大型醫(yī)用設備配置（第一批）評審意見的通知》，批準我院配置16排CT。
二、傳染病防治法、傳染病報告及管理制度的落實不到位。
組織醫(yī)護人員進一步學習《中華人民共和國傳染病防治法》，提高醫(yī)護人員傳染病防治知識的水平；對產科合并傳染病的產婦，進入隔離產房待產，產后住入隔離病房，醫(yī)護人員做好防護，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，防止交叉感染，同時做好新生兒的防護工作，乙肝產婦新生兒注射乙肝疫苗和免疫球蛋白，懷疑梅毒的產婦，轉上級醫(yī)院復查；無傳染病報告門診登記本的科室，已建立登記本，登記項目齊全、完整。
三、醫(yī)院感染管理工作存在不足。
院感辦繼續(xù)加大感染管理的培訓和監(jiān)督力度，尤其對重點科室如急診科、產房、檢驗科、手術室、消毒供應室等科室的管理，全院醫(yī)療器械的清洗納入消毒供應室統(tǒng)一監(jiān)管，并實現全院醫(yī)療器械集中統(tǒng)
一清洗；購置設備，完善檢驗科細菌室，逐步開展生物監(jiān)測和細菌耐藥監(jiān)測；手術室和產房的洗手設施已按國家規(guī)定更換；手術室、產房、消毒供應室按照清潔區(qū)、污染區(qū)進行重新規(guī)劃，分區(qū)明確，流程合理，按照感染管理的要求進行了改進。
四、醫(yī)院消毒供應室建設與管理有待進一步加強。
1.完善供應室器械清洗、消毒、監(jiān)測等環(huán)節(jié)的管理。
2.改建消毒供應中心清洗設備、設施。
先開展門診、婦產科器械的清洗，逐步實施手術室—供應室一體化集中管理，由相關護士長負責落實。
五、醫(yī)院血透室管理需進一步規(guī)范
根據衛(wèi)生部《醫(yī)療機構血液透析室管理規(guī)范》、《血液凈化標準操作規(guī)程（2010版）》的規(guī)定，按照山西省衛(wèi)生廳《二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（20xx年版）》中血液凈化管理與持續(xù)改進的要求，建立《血透室病人安全管理應急預案及處理程序》。如失衡綜合征，心力衰竭，透析中的高血壓，透析中的低血壓等；加大演練力度，每年演練2次；完善各項管理制度，將制度、職責上墻，加大崗位制度、操作規(guī)程的培訓學習和到上級醫(yī)院學習培訓力度，每周培訓學習一次，每年選派2名醫(yī)護人員到大同市三醫(yī)院培訓學習，熟練掌握各項制度和操作規(guī)程，院感辦定期和不定期進行檢查、考試，將各項制度真正落實到位。
六、醫(yī)療核心制度落實有重大缺陷，存在醫(yī)療質量安全隱患
按照山西省衛(wèi)生廳《二級綜合醫(yī)院評審標準（20xx年版）實施細
則》，進一步完善醫(yī)院質量考核方案，進一步加大15項醫(yī)療核心制度的學習培訓和考核力度，加大醫(yī)療質量和安全工作的檢查力度，把核心制度落實到醫(yī)療、護理、院感等各項工作之中，實現全院醫(yī)療質量的持續(xù)改進，達到二甲醫(yī)院的各項標準。
醫(yī)院院感整改措施報告 篇18
根據“衛(wèi)生和計劃生育局關于開展醫(yī)療廢物專項檢查的通知”的要求，結合我單位情況，對我中心的醫(yī)療廢物管理工作進行了自查自糾工作，具體內容如下:
一、健全組織、完善制度:
我中心成立了醫(yī)療廢物管理小組，明確了工作職責。完善了醫(yī)療廢物管理制度、醫(yī)療廢物交接登記制度、醫(yī)療廢物暫時貯存點工作制度、專用盛裝、運送工具的消毒制度、醫(yī)療廢物管理工作人員職業(yè)安全防護制度、醫(yī)療廢物管理人員職責、制訂了本中心院內醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故發(fā)生的應急預案，做到醫(yī)療廢物規(guī)范管理。
二、專用設備、專用包裝
醫(yī)療廢物收集、轉運過程中使用專用包裝袋、專用利器盒、專用運送收集桶，設置醫(yī)療廢物暫存處，并貼有警示標志和警示語。
三、收集、運送、暫存管理:
從醫(yī)療廢物產生地到分類收集、內部轉運、暫時存放過程等各種行為規(guī)范。
1、分類收集規(guī)范，嚴格醫(yī)療廢物分類收集（感染性廢物、損傷性廢物），杜絕醫(yī)療廢物與生活垃圾混裝。
2、將醫(yī)療廢物分別放入帶有“警示”標識的專用包裝物或容器內，損傷性廢物放入專用利器盒內。
3、運送前應檢查醫(yī)療廢物標識、標簽、封口，防止運送途中流失、泄漏、擴散。
4、運送結束，及時清潔消毒運送工具，有清潔消毒記錄。
5、每日清潔工作人員對醫(yī)療廢物暫存間進行紫外線消毒及室間墻身用含氯消毒液噴灑。
四、人員防護:
醫(yī)療廢物管理人員在收集、運送過程中，穿工作服、戴口罩、帽子、手套、防護鞋等。
五、人員培訓情況:
醫(yī)務人員每年培訓2次，內容為:醫(yī)療廢物管理條例、醫(yī)療廢物管理條例實施細則、醫(yī)院內醫(yī)療廢物管理制度、醫(yī)療廢物管理應急預案等。
六、存在問題及整改措施：
通過這次對我中心的醫(yī)療廢物管理工作的自查，我們發(fā)現了一些不足，主要問題有:
1、工作人員有時會把感染性廢物和損傷性廢物混裝。
2、醫(yī)療轉送時科室記錄不及時。
針對以上存在問題，我們做了具體的整改措施:對工作人員加強培訓，提高醫(yī)療廢物分類的熟悉度；各科室規(guī)范醫(yī)療操作流程，及時做好登記等。
在以后的工作中，我們將通過不斷的檢查，及時發(fā)現問題、解決問題，努力把醫(yī)療廢物管理工作做的更好。
醫(yī)院院感整改措施報告 篇19
為鞏固我院等級評審成果，進一步加強內涵建設，突出我院中醫(yī)藥特色，發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，提高中醫(yī)臨床療效，提高整體服務和管理水平，以“以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢提高中醫(yī)臨床療效”為主題，根據《河北省中醫(yī)藥管理局關于做好二級中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進檢查評估工作的通知》（冀中醫(yī)藥函{20xx｝13號）要求切實做好檢查評估階段各項工作，對照《二級中醫(yī)醫(yī)院、中醫(yī)�？漆t(yī)院持續(xù)改進檢查評估實施細則》，結合我院二級甲等醫(yī)院評審存在的問題，制訂實施方案，由我院院領導成立持續(xù)整改檢查評估工作領導小組，進行全面細致的自查，現將第四部分中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案推廣實施，需扣33分，得507分，自查自糾報告匯報如下：
一、實施國家中醫(yī)藥管理局制訂的中醫(yī)臨床。定期對臨床路徑實施情況進行統(tǒng)計分析、不斷完善和改進。
1、通過自查，每年對中醫(yī)臨床路徑實施情況進行統(tǒng)計分析（如入組率、完成率、療效水平等）中，存在的問題是腦病科對單病種眩暈、頭痛定期檢查分析不具體。
2、根據自查存在的問題情況給予制訂相應的整改措施，把存在的問題經過領導組總結研究討論，交由腦病科根據臨床路徑實施情況統(tǒng)計，進行完善每個病種的定期檢查分析。
3、經過自查，查出存在的問題，腦病科積極配合響應領導組，按《二級中醫(yī)醫(yī)院、中醫(yī)專科醫(yī)院持續(xù)改進檢查評估實施細則》指導要求，已把眩暈、頭痛的中醫(yī)臨床路徑實施情況統(tǒng)計分析完善。
二、在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)診療方案基礎上，結合本院實際實施中醫(yī)診療方案，總結評價中醫(yī)臨床診療。
1、通過自查，按照國家中醫(yī)藥管理局相關要求，對診療方案實施情況及中醫(yī)優(yōu)勢病種的中醫(yī)診療進行分析、總結及評估中。對心悸（室性早搏）的分析評估不到位，未按要求實施。
2、根據自查存在的問題情況，院領導組給予擬定相應的整改措施，把存在的問題反饋相應科室，交由科主任帶領進行督導完善。
3、經過自查，科主任及成員根據領導組反饋的問題，按優(yōu)勢病種診療方案國家中醫(yī)院管理局要要求，進行完善對心悸（室性早搏）的分析評估。
4、通過自查，中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師熟練掌握本科中醫(yī)診療方案和臨床路徑，正確應用并不斷提高臨床療效中。臨床醫(yī)師對診療方案和臨床路徑掌握不全面，高級職稱醫(yī)師不能對下級醫(yī)師正確指導運用中醫(yī)理論、思維、方法進行診療方案及實施臨床路徑。
5、根據自查存在的問題情況，院領導組對出現此問題相當重視，為完善業(yè)務水準，針對未掌握診療方案和臨床路徑醫(yī)師，按診療方案要求進行中醫(yī)診療方案、實施臨床路徑培訓及去上級醫(yī)院進修學習，對高級職稱醫(yī)師未能對下級醫(yī)師進行中醫(yī)診療方案、實施臨床路徑，提出整改要求，對高級職稱醫(yī)師制訂專業(yè)的培訓計劃，進行中醫(yī)診療方案、實施臨床路徑培訓學習，必須熟練掌握及運用，并能指導下級醫(yī)師運用診療方案、實施臨床路徑應用以提高臨床療效。定期由領導組抽查考核。
6、經過自查，各個醫(yī)師按照院領導組安排，積極參加學習培訓及去上級醫(yī)院學習，熟練掌握診療方案和臨床路徑。高級職稱醫(yī)師響應院領導安排遵照中醫(yī)診療方案、實施臨床路徑學習，通過培訓對臨床療效得到了很大的提高。
此次自查，我院嚴格按照中醫(yī)醫(yī)院《以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢提高中醫(yī)臨床療效》持續(xù)整改檢查評估中，第四部分中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案推廣實施，因主觀和客觀原因存在和發(fā)現的一些問題，制訂相應的整改措施，按照規(guī)范要求已全部整改到位，并在臨床得到應用，提高臨床療效，保障人民健康。
醫(yī)院院感整改措施報告 篇20
20xx年6月3日，縣衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所組織專家組對我院申請執(zhí)業(yè)校驗進行現場審查。針對專家組審查反饋存在的問題，我院領導非常重視，于x月x日召開全院中層干部會議，對執(zhí)業(yè)校驗審查存在的問題逐一進行分析，并提出有針對性的措施，把整改措施落實到各職能部門及科室。收到縣衛(wèi)生局發(fā)出的《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)校驗審查報告書》后，針對報告中提出的主要問題，我院再次于6月6日組織全院中層干部召開專題會議，針對存在的問題制訂切實可行的整改計劃、實施方案，明確責任人及完成時間�，F將整改計劃、實施方案報告如下：
一、醫(yī)院基本建設情況
�。ㄒ唬┐嬖趩栴}：我院在基本建設方面存在的主要問題是高級人才過少，外科、婦產科、兒科未能按要求配備副高職稱以上醫(yī)師。
�。ǘ┰蚱饰觯何以涸u級僅為一級醫(yī)院，與鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院同級，受各方面條件所限，吸引高級職稱人才前來加入有一定的難度。盡管我院已經想方設法從社會上引進更多副高以上職稱的人才，但仍然很難滿足高級職稱人才所需的條件。至今為止，僅內科配備有副高職稱以上醫(yī)師一名。
（三）解決辦法：
一是不斷擴大醫(yī)院規(guī)模，使業(yè)務量進一步提升，力爭提高醫(yī)院評級，向二級甲等醫(yī)院看齊，不斷完善醫(yī)院軟硬件設施，提高引進人才的待遇，創(chuàng)造吸引高級人才加入的條件，爭取從社會上招聘更多的副高職稱以上醫(yī)師；
二是繼續(xù)加大人才培養(yǎng)力度，力求從醫(yī)院現有中級職稱人才中培養(yǎng)出副高職稱以上的人才。對此，我院制定了職稱級別提升獎勵方案，鼓勵外科、婦產科、兒科具有相應資質的醫(yī)師參加晉升副高級職稱考核，對通過副高職稱的，我院將給予一定的資金獎勵。
二、設置審批及執(zhí)業(yè)行為管理
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1、在我院執(zhí)業(yè)的部分醫(yī)務人員沒有及時辦理執(zhí)業(yè)地點變更注冊，個別護理人員無執(zhí)業(yè)證執(zhí)業(yè)。
2、各科門診日志登記不規(guī)范。
3、缺少當年度培訓計劃、培訓記錄。
（二）原因剖析
1、未能及時辦理執(zhí)業(yè)地點變更注冊的人員，系由于2000年前和2000年后的執(zhí)業(yè)檔案不一致所致。在執(zhí)業(yè)地點變更的問題上，我院領導非常重視，多次派專人到市、區(qū)衛(wèi)生行政部門為未辦理變更的醫(yī)務人員辦理執(zhí)業(yè)地點變更手續(xù)，但變更需要一定的時間。
個別護理人員無執(zhí)業(yè)證執(zhí)業(yè)的問題，這些無執(zhí)業(yè)證的護理人員是護理專業(yè)畢業(yè)生，目前在我院實習，只允許其在有證護理人員的帶領下跟班學習，因個別同志請假，要實習生頂班。
2、關于各科門診日志登記不規(guī)范的問題，這是我們在日常管理工作中做得不到位的地方。
3、關于缺少當年度培訓計劃、培訓記錄的問題，我院已制定有醫(yī)務人員培訓制度及總體的醫(yī)務人員培訓計劃，并做到每季度由院領導組織全體醫(yī)務人員集中培訓一次，進行醫(yī)療管理法律法規(guī)、規(guī)章、常見傳染病、多發(fā)病等共性知識的集中培訓，每月由各臨床科室、醫(yī)技科室自行組織所屬醫(yī)務人員集中進行業(yè)務培訓一次，并不定期組織全員專題講座，由本院業(yè)務骨干或外請專家進行授課。但未能嚴格按照
2制度的要求去做好全年培訓計劃和每次的培訓簽到、筆記記錄，很多的培訓也僅限于講師講授的形式，沒有進行相關的考試。
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1、對于沒有辦理執(zhí)業(yè)地點變更的醫(yī)護人員，我們將盡快辦理變更手續(xù)，于8月底前辦理完畢。
2、加強門診工作的管理，完善各科門診日志。
3、完善年度培訓計劃，進一步加強各項專題的學習，特別是法律法規(guī)專題學習。完善培訓后的總結、討論以及考核，做好每次的培訓簽到、培訓筆記、學習討論及培訓考試，并形成專門歸檔的資料。
三、醫(yī)院管理
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1、信息無專人管理，無工作總結。
2、壓力容器缺使用證。
3、供應室門口消防栓缺水管袋。
4、手術室毒麻藥品（xxx）無領取及使用登記。
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1、科室設置不足，部分工作未能跟進。
2、安全意識有待加強。
（三）整改方案
1、我院尚未成立專門的信息科，目前信息主要由院辦公室集中管理。對此，我們將在8月底前成立信息科，安排專人負責信息管理工作。同時我們將努力跟進，確保任何重點工作不落下，盡快作出工作總結。
2、壓力容器剛剛購置，使用證正在辦理之中。我們爭取在最短時間內完善壓力容器資料，完成使用證的辦理。
3、在月底前補齊完善所缺的消防設施，樹立安全意識，加強消防知識的學習、培訓。
4、加強對毒麻藥品的管理，完善領用登記制度，所有毒麻藥品的領用都必須由執(zhí)業(yè)醫(yī)護人員親自領取，并登記造冊、做好存檔。對已領取未用完的毒麻藥品，依照規(guī)定的程序對其進行銷毀。
四、醫(yī)療、預防保健管理
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1、質量考核評價、反饋、整改工作記錄以及質控結果上報記錄資料不齊全；未制定單病種質量控制方案，無工作記錄。
2、病歷不達到三級查房。
3、處方書寫不規(guī)范，一張?zhí)幏绞褂枚嗦摽咕幬�；不按�?guī)定要求書寫中文；處方部分無調配、審核。
4、病歷書寫部分不合格。
（二）原因剖析
1、對院內感染的預防規(guī)范化缺乏認識和學習。
2、缺乏醫(yī)療法律、法規(guī)的學習。
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1、對質控方面的問題，我們將作如下改進：
�。�1）在7月底前制定符合我院實際的內部監(jiān)控制度及監(jiān)控方案；
�。�2）在7月底前制定完善室內、室間質控工作方案；
（3）在日常管理中做好質量考核、評價、反饋、整改工作記錄，對質量檢查中存在的問題及時反饋，將整改情況上報質控科。質控科要做好資料的收集、管理、歸檔工作。
�。�4）在7月底前制定單病種質量控制方案，并按照方案要求做好工作記錄。
2、嚴格落實三級查房制度，并做好查房記錄。
3、嚴格規(guī)范處方的書寫，按要求使用規(guī)范的中文藥物名稱，不再使用不規(guī)范的英文、數字縮寫；嚴格遵守衛(wèi)生部制定的抗菌藥物使用標準，在7月底前組織一次有關衛(wèi)生部制定的用藥原則的專題培訓，考核合格后方能上崗；嚴格執(zhí)行用藥原則，杜絕一張?zhí)幏介_多種抗菌藥物的現象。嚴格處方的調配、審核，相關人員要簽名。
4、狠抓病歷書寫問題，規(guī)范病歷的書寫，要細致、耐心、反復檢查，杜絕疏忽大意。我院將對各科室病歷書寫進行全面的大抽查，對病歷書寫不合格的人員，在7月底前組織進行集中培訓，經考核合格后方能上崗。
這次執(zhí)業(yè)校驗檢查出的問題，為我們敲響了警鐘，讓我們深刻認識到我們的工作還存在著諸多不完善之處。今后，我們將繼續(xù)努力，更加嚴格要求自己，規(guī)范管理，改變以往不良習氣，改進我們的服務工作，加強相關知識的培訓學習，提高我們的綜合素質，以適應當前醫(yī)療衛(wèi)生工作的要求。
以上內容，請上級領導提出寶貴指導意見。
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