護(hù)理不良事件報(bào)告（通用16篇）

　　隨著個(gè)人的文明素養(yǎng)不斷提升，我們都不可避免地要接觸到報(bào)告，不同的報(bào)告內(nèi)容同樣也是不同的。那么報(bào)告應(yīng)該怎么寫(xiě)才合適呢？以下是小編為大家收集的護(hù)理不良事件報(bào)告，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

　　護(hù)理不良事件報(bào)告 1

　　學(xué)校突發(fā)治安事件應(yīng)急預(yù)案，是應(yīng)對(duì)校外人員對(duì)學(xué)校正常教學(xué)秩序滋擾突發(fā)事件，控制事件發(fā)展，降低事故損失的有效措施。

　　一、完善防范機(jī)制，落實(shí)防范責(zé)任

　　二、事件預(yù)防

　　1、建立嚴(yán)格的門(mén)衛(wèi)制度，確保24小時(shí)有人值班。

　　2、學(xué)校聘請(qǐng)的`保安應(yīng)接受專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)能力，增加責(zé)任意識(shí)。

　　3、來(lái)人來(lái)訪必需查驗(yàn)登記，執(zhí)行好登記制度。

　　4、學(xué)校報(bào)警、監(jiān)控設(shè)備應(yīng)時(shí)刻處于正常運(yùn)行狀態(tài)。

　　5、學(xué)生進(jìn)校后一般不得中途離校，確有需要，應(yīng)出具出門(mén)證明。

　　6、學(xué)生不得攜帶管制刀具等違禁物品進(jìn)校。

　　7、如發(fā)現(xiàn)不良分子襲擾，應(yīng)立即制止、制服，并撥打“110”報(bào)警。

　　8、如遇恐怖事件，要盡力穩(wěn)住局勢(shì)，迅速疏散師生，并立即向公安機(jī)關(guān)和教育部門(mén)報(bào)案。

　　9、加強(qiáng)平時(shí)的安全教育，定期組織應(yīng)急疏散、救護(hù)演練。

　　三、事件應(yīng)急處置程序

　　若外來(lái)人員強(qiáng)行闖入學(xué)校，學(xué)校門(mén)衛(wèi)或保安人員不得放行，向其發(fā)出警告，并應(yīng)盡力將其驅(qū)逐。對(duì)不聽(tīng)勸拒者或遇突發(fā)不良分子襲擊、行兇等暴力侵害時(shí)，迅速與校領(lǐng)導(dǎo)取得聯(lián)系并拉響警報(bào)鈴，同時(shí)立即啟動(dòng)如下應(yīng)急程序：

　　1、學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)立即報(bào)警110請(qǐng)求援助。

　　2、校長(zhǎng)指揮護(hù)校隊(duì)立即趕到出事地點(diǎn)，應(yīng)首先采取有效措施全力制止、制服，使之停止侵害行為，和時(shí)控制事態(tài)、維護(hù)現(xiàn)場(chǎng)為xxx門(mén)勘察取證提供方便。同時(shí)，平安專(zhuān)干Xx組織教師安撫維護(hù)好學(xué)生，作好疏散撤離準(zhǔn)備，并視實(shí)際情況將學(xué)生緊急疏散撤離至平安區(qū)域。同時(shí)，學(xué)校應(yīng)和時(shí)向教育局報(bào)告情況。

　　3、總務(wù)處負(fù)責(zé)聯(lián)系Xx職工醫(yī)院，請(qǐng)求“120”支援。一名學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)帶領(lǐng)總務(wù)后勤人員負(fù)責(zé)勸散圍觀群眾，分散堵塞進(jìn)入校門(mén)通道的車(chē)輛。一名值日教師佩帶標(biāo)志，負(fù)責(zé)到路口引路接“110”、“120”車(chē)輛。

　　4、校醫(yī)老師對(duì)受傷師生和時(shí)緊急止血、初步救治、護(hù)理。

　　5、一名學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)帶領(lǐng)政教處或教導(dǎo)處積極配合x(chóng)xx門(mén)做好調(diào)查取證工作。采取有效措施，做好善后處置工作。

　　護(hù)理不良事件報(bào)告 2

　　1、基本原則

　　(1)迅速。突發(fā)事件發(fā)生后，各文博單位應(yīng)同時(shí)多級(jí)多頭上報(bào)，其中向市xxx報(bào)告的時(shí)間不得晚于知道突發(fā)事件發(fā)生后40分鐘。市xxx接報(bào)信息并核準(zhǔn)后，應(yīng)立即向市政府和國(guó)家xxx報(bào)告，時(shí)間最遲不得晚于知道事件發(fā)生后40分鐘。

　　(2)真實(shí)。報(bào)送信息應(yīng)盡可能客觀實(shí)際，真實(shí)準(zhǔn)確。

　　(3)全面。力求多側(cè)面、多角度地提供信息。要防止片面性，避免斷章取義，更不能對(duì)上報(bào)信息層層截留、級(jí)級(jí)過(guò)濾。

　　2、報(bào)送內(nèi)容

　　(1)事件發(fā)生的`時(shí)間、地點(diǎn)和現(xiàn)場(chǎng)情況。

　　(2)事件的簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、文物受損及人員傷亡情況。

　　(3)事件原因分析。

　　(4)事件發(fā)生后采取的措施、效果及下一步方案。

　　(5)其他需要報(bào)告的事項(xiàng)。

　　3、報(bào)送形式

　　突發(fā)事件信息可用電話口頭初報(bào)，隨后報(bào)送書(shū)面報(bào)告，必要時(shí)和有條件的應(yīng)附音像資料。

　　護(hù)理不良事件報(bào)告 3

　�。ㄒ唬┒�義

　　護(hù)理不良事件是指?jìng)�害事件并非由原有疾病所致，而是由于醫(yī)療護(hù)理行為造成患者死亡、住院時(shí)間延長(zhǎng)，或離院時(shí)仍帶有某種程度的失能，分為可預(yù)防性不良事件和不可預(yù)防性不良事件。

　�。ǘ�）護(hù)理不良事件相關(guān)等級(jí)概念

　　1.護(hù)理不良事件一般分為事故、差錯(cuò)（一般差錯(cuò)、嚴(yán)重差錯(cuò)）、護(hù)理缺陷三個(gè)等級(jí)。

　�。�1）醫(yī)療（護(hù)理）事故：在醫(yī)療活動(dòng)中違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法規(guī)、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過(guò)失造成患者人身?yè)p害的事故。

　�。�2）護(hù)理一般差錯(cuò)：是未對(duì)患者人身造成影響，或?qū)�患者有輕度影響，未產(chǎn)生不良后果者。

　�。�3）嚴(yán)重差錯(cuò)：由于護(hù)理人員失職行為或技術(shù)過(guò)失，給患者造成一定痛苦，延長(zhǎng)了治療時(shí)間。

　�。�4）護(hù)理缺陷：為在臨床護(hù)理工作中，某一環(huán)節(jié)有錯(cuò)誤，但被發(fā)現(xiàn)后得到及時(shí)糾正，未在患者身上發(fā)生不良后果。

　　2.按事件的嚴(yán)重程度分四個(gè)等級(jí)（中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)分類(lèi)）：警告事件、不良事件、未造成后果事件和隱患事件。

　　（1）警告事件：非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過(guò)程中造成永久性功能喪失。

　�。�2）不良事件：在疾病醫(yī)療過(guò)程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的患者機(jī)體與功能損害。

　　（3）未造成后果事件：雖然發(fā)生的錯(cuò)誤事實(shí)，但未給患者機(jī)體與功能造成任何損害。

　�。�4）隱患事件：由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，未形成事實(shí)。

　�。ㄈ�）護(hù)理不良事件類(lèi)型

　　護(hù)理不良事件的類(lèi)型主要包括以下幾個(gè)方面：

　　1.患者在住院期間發(fā)生跌倒、用藥錯(cuò)誤、走失、誤吸或窒息、燙傷以及其他與患者安全相關(guān)的護(hù)理意外。

　　2.診斷或治療失誤導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、非正常死亡、嚴(yán)重功能障礙、住院時(shí)間延長(zhǎng)或住院費(fèi)用增加等醫(yī)療事件。

　　3.嚴(yán)重藥物或輸血不良反應(yīng)。

　　4.因醫(yī)療器械或醫(yī)療設(shè)備的原因給患者或醫(yī)務(wù)人員帶來(lái)的損害。

　　5.因醫(yī)務(wù)人員或陪護(hù)人員的原因給患者帶來(lái)的損害。

　　6.院內(nèi)感染。

　　7.門(mén)急診、保衛(wèi)、信息等其他相關(guān)不良事件。

　�。ㄋ模┎涣际录�常見(jiàn)原因

　　1.查對(duì)制度落實(shí)不到位

　　因不認(rèn)真執(zhí)行各種查對(duì)制度而在實(shí)際護(hù)理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對(duì)不嚴(yán)，有時(shí)憑借主觀印象，如給病人進(jìn)行治療時(shí)只喊床號(hào)，不喊姓名，更換液體時(shí)未做到姓名、藥名、輸液卡三對(duì)照，致使給患者輸錯(cuò)液體或發(fā)錯(cuò)口服藥。

　　2.執(zhí)行醫(yī)囑不正確

　　表現(xiàn)在盲目地執(zhí)行錯(cuò)誤的醫(yī)囑，違反口頭醫(yī)囑的規(guī)定，錯(cuò)抄漏抄醫(yī)囑，有時(shí)憑借主觀印象，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者用藥劑量的更改而對(duì)患者造成影響。對(duì)醫(yī)囑執(zhí)行的時(shí)間不嚴(yán)格，包括未服藥到口或給藥時(shí)間拖后或提前2小時(shí)，錯(cuò)服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。有的漏做藥物過(guò)敏試驗(yàn)或做過(guò)敏試驗(yàn)后，未及時(shí)觀察結(jié)果，又重做者，搶救時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑不及時(shí)等。

　　3.未嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和違反護(hù)理技術(shù)操作流程

　　由于低年資護(hù)士較多，工作經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)一些專(zhuān)科知識(shí)、基本常識(shí)、操作規(guī)程掌握不牢固，工作流程不熟悉。造成病情觀察不仔細(xì)，護(hù)理措施不到位；臥床患者翻身不及時(shí)造成壓瘡；違反手術(shù)安全查對(duì)制度，造成器械、紗布遺忘在手術(shù)切口中；違反護(hù)理操作規(guī)程，讓家屬給患者鼻飼造成窒息。

　　靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死；各種檢查、手術(shù)因漏做皮膚準(zhǔn)備或備皮劃傷多處而影響手術(shù)及檢查者；洗胃操作不當(dāng)造成胃穿孔；給患者熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。

　　4.未嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級(jí)制度

　　沒(méi)有嚴(yán)格按照分級(jí)護(hù)理制度對(duì)病人觀察和巡視，沒(méi)有認(rèn)真落實(shí)病人交接班制度，健康教育宣教不到位，對(duì)有可能發(fā)生的不良后果無(wú)預(yù)見(jiàn)性，如未向病人反復(fù)強(qiáng)調(diào)潛在的安全隱患（跌倒、墜床）。

　　5.護(hù)理人員對(duì)患者的評(píng)估能力不足

　　未對(duì)壓瘡高危因素患者評(píng)估，造成患者壓瘡。未對(duì)墜床、跌倒高危因素患者評(píng)估及采取預(yù)防措施，造成患者墜床、跌倒。

　　6.護(hù)士消極倦怠心理極易引起護(hù)理不良事件發(fā)生

　　由于護(hù)理工作平凡瑣碎，技術(shù)與服務(wù)要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護(hù)士的消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對(duì)待病人冷漠（病人投訴）。

　　7.藥品管理混亂

　　表現(xiàn)在藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內(nèi)用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品不符，藥品過(guò)期，需冷藏藥品未放冰箱保存，特別是高濃度藥品未有標(biāo)識(shí)和單獨(dú)放置等管理失誤引起護(hù)理不良事件發(fā)生。

　　8.護(hù)理人員安全防范意識(shí)差

　　缺乏護(hù)理安全相關(guān)知識(shí)，對(duì)新上崗人員的培訓(xùn)、對(duì)本學(xué)科疾病的'護(hù)理常規(guī)培訓(xùn)不到位，護(hù)士由于經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對(duì)發(fā)生的病情變化不能及時(shí)判斷和反應(yīng)，應(yīng)急能力差，出現(xiàn)一些不應(yīng)發(fā)生的錯(cuò)誤。

　　9.后勤保障系統(tǒng)不完善

　　醫(yī)院后勤工作是整個(gè)醫(yī)院管理工作的基礎(chǔ)，是醫(yī)院正常運(yùn)營(yíng)的重要支持和保障系統(tǒng)。隨著醫(yī)院學(xué)科建設(shè)的不斷發(fā)展、現(xiàn)代化技術(shù)的進(jìn)步、設(shè)備規(guī)模的擴(kuò)大，后勤工作涉及的范圍和知識(shí)面越來(lái)越廣，后勤管理工作的難度越來(lái)越大，后勤管理專(zhuān)業(yè)化程度越來(lái)越高。藥品不能及時(shí)送到病房。不能一站式服務(wù)。物品報(bào)修報(bào)送。

　�。ㄎ澹╊A(yù)防護(hù)理差錯(cuò)事故的措施

　　1）嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理三查十對(duì)制度

　　2）嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級(jí)制度，密切觀察病情變化，對(duì)老.幼，昏迷病人按需要加防護(hù)欄，躁動(dòng)病人應(yīng)用安全約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應(yīng)密切觀察動(dòng)態(tài)，防止因護(hù)理人員疏忽大意而發(fā)生意外。

　　3）加強(qiáng)各種藥品管理，注射藥與口服藥，內(nèi)服藥與外用藥分開(kāi)放置，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品相符，藥品定時(shí)檢查，使用時(shí)做好標(biāo)記，近期先用，及時(shí)調(diào)整確保無(wú)過(guò)期，毒劇麻藥專(zhuān)柜上鎖，專(zhuān)人管理，嚴(yán)格交接班。

　　4）定時(shí)檢查各種急救藥品，物品，急救設(shè)備，嚴(yán)格交接，保證功能良好齊全，使搶救順利進(jìn)行。

　　5）各種護(hù)理措施實(shí)施到位，健康教育達(dá)到預(yù)期效果，防止?fàn)C傷，凍傷和褥瘡的發(fā)生，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。

　　6）嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止因護(hù)理操作造成醫(yī)源性感染。

　　7）定期檢查科室的用電，用氧情況做好防火，防盜宣傳，氧氣應(yīng)有“煙火勿近”字樣，保證病人安全。

　　8）嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件報(bào)告制度，護(hù)士在工作中出現(xiàn)不良事件，應(yīng)立即通知醫(yī)生和護(hù)士長(zhǎng)，并逐級(jí)上報(bào)，討論后制定整改措施，防止類(lèi)是事件再次發(fā)生。9）提高護(hù)士綜合素質(zhì)，包括醫(yī)德，專(zhuān)業(yè)，技術(shù)，身體和心理等各方面素質(zhì)，是做好護(hù)理工作的保證。

　　10）學(xué)習(xí)相關(guān)護(hù)理法規(guī)，了解護(hù)理工作中潛在的法律問(wèn)題和自我護(hù)理的指導(dǎo)失誤，疏忽大意，侵權(quán)行為，瀆職護(hù)理文件等。11）護(hù)理人員積極調(diào)整心態(tài)，合理安排作息時(shí)間減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極樂(lè)觀的心態(tài)做好護(hù)理工作。

　　六）總結(jié)

　　護(hù)理安全是護(hù)理工作永恒的主題；保證患者安全是護(hù)士責(zé)無(wú)旁貸的職責(zé)和義務(wù)；注重工作細(xì)節(jié)，預(yù)防和杜絕不安全因素；遵章守紀(jì)、規(guī)范化護(hù)理服務(wù)是關(guān)鍵

　　護(hù)理不良事件報(bào)告 4

　　突發(fā)事件發(fā)生后，要按《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測(cè)信息報(bào)告管理辦法》和師有關(guān)部門(mén)規(guī)定的程序和時(shí)限報(bào)告，同時(shí)啟動(dòng)《突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告管理信息系統(tǒng)》報(bào)告相關(guān)信息。

　　1、責(zé)任報(bào)告單位和報(bào)告人

　　責(zé)任報(bào)告單位：三十團(tuán)醫(yī)院、疾控中心全體職工。

　　任何單位和個(gè)人對(duì)突發(fā)事件，不得隱瞞、緩報(bào)、謊報(bào)或授意他人隱瞞、緩報(bào)、謊報(bào)。

　　2、報(bào)告程序和時(shí)限

　　醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、有關(guān)單位和個(gè)人發(fā)現(xiàn)突發(fā)事件，應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)向所在地突發(fā)事件監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)報(bào)告，同時(shí)向區(qū)衛(wèi)生行政部門(mén)報(bào)告。

　　突發(fā)事件監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)接到或發(fā)現(xiàn)突發(fā)事件，應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)向上級(jí)突發(fā)事件監(jiān)測(cè)報(bào)告機(jī)構(gòu)報(bào)告，同時(shí)向上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)報(bào)告。傳染病暴發(fā)、流行期間，或者群體性不明原因疾病蔓延期間，對(duì)疫情實(shí)行日?qǐng)?bào)告制度和零報(bào)告制度。

　　3、報(bào)告方式

　　責(zé)任報(bào)告單位和責(zé)任報(bào)告人發(fā)現(xiàn)突發(fā)事件后，應(yīng)以最快方式報(bào)告，并及時(shí)報(bào)告書(shū)面材料。

　　4、報(bào)告內(nèi)容

　　根據(jù)突發(fā)事件的發(fā)生、發(fā)展、處置進(jìn)程等，每一起突發(fā)事件必須做初次報(bào)告、階段報(bào)告、總結(jié)報(bào)告。初次報(bào)告要快，階段報(bào)告要新，總結(jié)報(bào)告要全。

　　初次報(bào)告要求在發(fā)現(xiàn)和報(bào)告突發(fā)事件后6小時(shí)內(nèi)完成。初次報(bào)告必須報(bào)告的信息有：突發(fā)事件類(lèi)型和特征、發(fā)生地點(diǎn)、時(shí)間和范圍、受害人數(shù)、事件的地區(qū)分布以及已采取的`相關(guān)措施等內(nèi)容。

　　階段報(bào)告應(yīng)根據(jù)事件的進(jìn)程變化或上級(jí)要求隨時(shí)上報(bào)。應(yīng)報(bào)告事件的發(fā)展與變化、處置進(jìn)程、事件的原因或可能因素。在階段報(bào)告中既要報(bào)告新發(fā)生的情況，同時(shí)對(duì)初次報(bào)告的情況進(jìn)行補(bǔ)充和修正。總結(jié)報(bào)告應(yīng)在事件處理結(jié)束后5個(gè)工作日內(nèi)上報(bào)。應(yīng)對(duì)事件的發(fā)生和處理情況進(jìn)行總結(jié)，分析其原因和影響因素，并提出今后對(duì)類(lèi)似事件的防范和處置建議。

　　護(hù)理不良事件報(bào)告 5

　　一、20xx年護(hù)理不良事件匯總：

　　事件類(lèi)型漏費(fèi)或多收費(fèi)器械打包錯(cuò)誤醫(yī)囑漏簽名違紀(jì)處罰病歷書(shū)寫(xiě)不完整器械包未及時(shí)處置手術(shù)宣教漏做器械清洗不徹底合計(jì)例數(shù)1925171013562例比率30.6%3.3%8.0%1.6%11.3%16.1%21%8.1100%二、事件類(lèi)型圖表分析：

　　醫(yī)囑漏簽名違紀(jì)處罰病歷書(shū)寫(xiě)不完整漏費(fèi)或多收費(fèi)器械打包錯(cuò)誤器械包未及時(shí)處置手術(shù)宣教漏做器械清洗不徹20xx年手術(shù)室共上報(bào)護(hù)理不良事件底57例。從上述圖顯示，發(fā)生案例數(shù)最多的護(hù)理不良事件是漏費(fèi)或多收費(fèi)，其次是護(hù)士手術(shù)宣教漏做或術(shù)后器械包未及時(shí)處置，其他不良事件包括醫(yī)囑漏簽名、病歷書(shū)寫(xiě)不完整、器械打包錯(cuò)誤、違紀(jì)等。

　　三、發(fā)生護(hù)理不良事件主要原因：

　　發(fā)生這些護(hù)理不良事件的主要原因是由于醫(yī)護(hù)（麻醉師與護(hù)士）配合不緊密，病歷不能及時(shí)完成，術(shù)后忙碌、怠倦，未及時(shí)錄入費(fèi)用，處置器械包，術(shù)后回訪病人未能及時(shí)得到病人簽字認(rèn)可，造成手術(shù)宣教漏簽名等，引起上述不良事件發(fā)生。

　　1、護(hù)士在執(zhí)行護(hù)理操作工作中，造成麻醉記賬單未及時(shí)交護(hù)士，其次是護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)、習(xí)慣性行為，未及時(shí)落實(shí)查對(duì)制度。

　　2、夜間術(shù)后工作忙碌、倦怠未及時(shí)錄入醫(yī)囑、護(hù)士對(duì)收費(fèi)價(jià)格不熟悉，不能正確掌握收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，質(zhì)控護(hù)士未能及時(shí)質(zhì)控病歷，造成少收費(fèi)或多收費(fèi)。

　　3、手術(shù)室多屬年輕護(hù)士，工作經(jīng)驗(yàn)欠缺，出現(xiàn)器械打包錯(cuò)誤或未及時(shí)處置，清洗不徹底或簡(jiǎn)單清洗后未做再次浸泡處理，手術(shù)器械、物品的管理意識(shí)不夠。

　　4手術(shù)安全意識(shí)欠缺：因風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)不強(qiáng)，手術(shù)宣教未及時(shí)簽名，易造成醫(yī)患糾紛發(fā)生或投訴；如：巡回護(hù)士回訪病人，只看病人不拿病歷，對(duì)家屬交代的注意事項(xiàng)，未及時(shí)讓病人及家屬簽名，造成術(shù)后回訪漏簽名。日常雖然對(duì)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范進(jìn)行了學(xué)習(xí)，但仍不能準(zhǔn)確掌握病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容，致病歷書(shū)寫(xiě)不完整。四、護(hù)理不良事件整改方案：

　　1、認(rèn)真組織全科護(hù)士認(rèn)真學(xué)習(xí)護(hù)理核心制度，強(qiáng)調(diào)執(zhí)行醫(yī)囑查對(duì)制度，確保醫(yī)囑執(zhí)行準(zhǔn)確無(wú)漏簽名。

　　2、定期組織對(duì)年輕、新護(hù)士的核心制度培訓(xùn)，尤其是強(qiáng)調(diào)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，對(duì)科室工作薄弱點(diǎn)進(jìn)行督導(dǎo)落實(shí)；經(jīng)常查看術(shù)后病人回訪、病歷書(shū)寫(xiě)、醫(yī)囑簽名、收費(fèi)、手術(shù)器械清洗處置等情況。培養(yǎng)護(hù)士自覺(jué)履行崗位職責(zé)，護(hù)理人員不能因?yàn)楣ぷ鞣泵Χ�忽略必查環(huán)節(jié)。

　　3、加強(qiáng)護(hù)士對(duì)各種手術(shù)病人宣教知識(shí)學(xué)習(xí)，豐富護(hù)理業(yè)務(wù)知識(shí)，使手術(shù)患者宣教達(dá)到預(yù)期效果。

　　4、嚴(yán)格手術(shù)器械、物品的'管理，做到術(shù)后器械及時(shí)處置、清洗嚴(yán)格做到按器械清洗流程處置，消毒滅菌，定期對(duì)搶救物品進(jìn)行檢查維修、保養(yǎng)，確保手術(shù)器械、物品處于備用狀態(tài)。

　　5、加強(qiáng)工作質(zhì)量管理，每月召開(kāi)護(hù)理不良事件分析會(huì)，對(duì)工作中存在的問(wèn)題進(jìn)行分析討論，做出整改措施，全員參與不良事件預(yù)防，達(dá)到安全警示作用，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

　　護(hù)理不良事件報(bào)告 6

　　一、20xx年內(nèi)科護(hù)理不良事件匯總：

　　事件類(lèi)型醫(yī)囑漏執(zhí)行醫(yī)囑錄機(jī)錯(cuò)誤漏費(fèi)或多收費(fèi)給藥錯(cuò)誤皮試未填結(jié)果醫(yī)囑漏簽名藥液外滲檢查單發(fā)錯(cuò)合計(jì)例數(shù)84102121129例比率27.5%13.8%34.5%6.9%3.5%6.9%3.4%3.4%

　　20xx年內(nèi)科護(hù)理不良事件29例，發(fā)生例數(shù)最多的護(hù)理不良事件是醫(yī)囑漏執(zhí)行，其次是護(hù)士站醫(yī)囑錄機(jī)錯(cuò)誤造成醫(yī)囑執(zhí)行錯(cuò)誤，其他不良事件包括漏收費(fèi)或多收費(fèi)，給藥錯(cuò)誤等。

　　二、原因分析:

　　造成護(hù)理不良事件的主要原因是由于在護(hù)理工作中責(zé)任心不強(qiáng)、不遵守規(guī)章制度、查對(duì)制度流于形式、違反操作規(guī)程或技術(shù)水平低而發(fā)生。

　　1、護(hù)士對(duì)護(hù)士工作站系統(tǒng)操作不熟練，不了解收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)囑錄入后未核對(duì)，造成少收費(fèi)或多收費(fèi)。

　　2、查對(duì)制度落實(shí)不到位：具體表現(xiàn)在用藥查對(duì)不嚴(yán)，如給病人進(jìn)行治療時(shí)未嚴(yán)格做到“三查七對(duì)”，只喊床號(hào)，不喊姓名，更換液體時(shí)未做到床號(hào)、瓶簽、輸液卡、三對(duì)照，致使給患者輸錯(cuò)液體或發(fā)錯(cuò)口服藥。

　　3、不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑：表現(xiàn)在盲目的`執(zhí)行醫(yī)囑，錯(cuò)抄或漏抄醫(yī)囑，有時(shí)憑借主觀印象，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人用藥劑量的更改而對(duì)病人造成影響。對(duì)醫(yī)囑執(zhí)行的時(shí)間不嚴(yán)格，包括給藥時(shí)間拖后或提前、錯(cuò)服、漏服、多服藥，有的做過(guò)敏試驗(yàn)后，未及時(shí)觀察結(jié)果或結(jié)果漏填、執(zhí)行醫(yī)囑不及時(shí)等。

　　三、整改措施：

　　1、護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)管理，對(duì)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行學(xué)習(xí)，全科護(hù)士進(jìn)行電腦操作的培訓(xùn)，要求每一名護(hù)士必須會(huì)操作。

　　2、認(rèn)真學(xué)習(xí)護(hù)理核心制度，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑查對(duì)制度。醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑后，護(hù)士先對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行認(rèn)真檢查，對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑查明問(wèn)清后方可處理。發(fā)放口服藥要讓家屬簽字，執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)必須嚴(yán)格遵守“三查七對(duì)”制度，確保醫(yī)囑執(zhí)行準(zhǔn)確無(wú)誤�？剖覒�(yīng)組織全體護(hù)理人員學(xué)習(xí)細(xì)化查對(duì)制度執(zhí)行流程。堅(jiān)持做好班班查對(duì)工作，護(hù)士長(zhǎng)每周查對(duì)不少于兩次。

　　3、提高護(hù)士安全防范意識(shí)，對(duì)一些特殊用藥一定要有安全警示，可用紅筆做標(biāo)示加以提醒，認(rèn)真落實(shí)操作前、中、后的查對(duì)。

　　4、嚴(yán)格落實(shí)護(hù)理核心制度、崗位職責(zé)：制定完善的護(hù)理規(guī)章制度、崗位職責(zé)，有培訓(xùn)、檢查計(jì)劃，按計(jì)劃進(jìn)行檢查和抽查，經(jīng)常檢查提問(wèn)護(hù)士核心制度的掌握及落實(shí)情況。重點(diǎn)增加查對(duì)制度執(zhí)行情況的檢查頻率，強(qiáng)化護(hù)士查對(duì)意識(shí)。

　　護(hù)理不良事件報(bào)告 7

　�。ㄒ唬┎涣际录�的定義和等級(jí)劃分

　　1.定義

　　護(hù)理不良事件:是指在護(hù)理過(guò)程中發(fā)生的、不在計(jì)劃中的、未預(yù)計(jì)到的或通常不希望發(fā)生的事件，包括患者在住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯(cuò)誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關(guān)的、非正常的護(hù)理意外事件。

　　2.等級(jí)劃分

　　不良事件按事件的嚴(yán)重程度分4個(gè)等級(jí)：

　　Ⅰ級(jí)事件（警告事件）——有過(guò)錯(cuò)事實(shí)并且造成后果的事件，如非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過(guò)程中造成永久性功能喪失，在不良事件中級(jí)別應(yīng)屬最高。

　�、蚣�(jí)事件（不良后果事件）——在疾病醫(yī)療過(guò)程中是因護(hù)理工作行為而非疾病本身造成的病人機(jī)體與功能損害。

　�、蠹�(jí)事件（未造成后果事件）——雖然發(fā)生了錯(cuò)誤事實(shí)，但未給病人機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。

　�、艏�(jí)事件（隱患事件）——由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，但未形成事實(shí)。

　�。ǘ�）不良事件報(bào)告的原則：

　　1.Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)事件屬于強(qiáng)制性報(bào)告范疇，報(bào)告原則應(yīng)遵照國(guó)務(wù)院《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》（國(guó)發(fā)[1987]63號(hào)）、衛(wèi)生部《重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度的規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]206號(hào)）執(zhí)行。

　　2.Ⅲ、Ⅳ級(jí)事件報(bào)告具有自愿性、保密性、非處罰性和公開(kāi)性的特點(diǎn)。

　　（1）自愿性：提供信息報(bào)告是報(bào)告人（部門(mén)）的自愿行為。

　�。�2）保密性：報(bào)告人可通過(guò)網(wǎng)絡(luò)、信件等多種形式具名或匿名報(bào)告，職能部門(mén)將嚴(yán)格保密。

　�。�3）非處罰性：報(bào)告內(nèi)容不作為對(duì)報(bào)告人或他人違章處罰的依據(jù)，也不作為對(duì)所涉及人員和部門(mén)處罰的`依據(jù)。

　�。�4）公開(kāi)性：公開(kāi)的內(nèi)容僅限于事例的本身信息，不涉及報(bào)告人和被報(bào)告

　　人的個(gè)人信息。

　　（三）不良事件上報(bào)的時(shí)限：

　　科室要求：

　�。�1）Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)事件立即上報(bào)，2個(gè)工作日內(nèi)交書(shū)面材料。

　�。�2）Ⅲ、Ⅳ級(jí)事件24小時(shí)內(nèi)電話上報(bào)，5個(gè)工作日內(nèi)上交書(shū)面材料。職能部門(mén)要求：

　�。�1）Ⅰ級(jí)事件職能部門(mén)1小時(shí)內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)處理。

　�。�2）Ⅱ級(jí)事件職能部門(mén)6小時(shí)內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)處理。

　�。�3）Ⅲ、Ⅳ級(jí)事件職能部門(mén)10個(gè)工作日做出處理意見(jiàn)。

　�。ㄋ模┎涣际录�上報(bào)形式：

　�。�1）電話上報(bào)：護(hù)理部辦公室

　�。�2）書(shū)面報(bào)告：護(hù)理部辦公室。

　　（3）口頭報(bào)告：逐級(jí)匯報(bào)責(zé)任組長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)、科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部主任。

　�。�4）郵箱報(bào)告：

　�。ㄎ澹┎涣际录�上報(bào)流程：

　�。�六）非懲罰性不良事件報(bào)告制度及激勵(lì)機(jī)制：

　　1.不良事件報(bào)告具有自愿性、保密性、非處罰性及公開(kāi)性的原則。

　　2.報(bào)告人可以報(bào)告自己發(fā)生的問(wèn)題，也可以報(bào)告他人發(fā)生的問(wèn)題。

　　3.自愿報(bào)告者應(yīng)遵循真實(shí)，本人親自經(jīng)歷的原則陳述事件，不得故意編造虛假情況，不得誹謗他人，否則將根據(jù)其造成的后果和影響，承擔(dān)相關(guān)的行政和法律責(zé)任。

　　4.發(fā)生嚴(yán)重的不良事件的各種有關(guān)記錄，檢驗(yàn)報(bào)告及造成事故的藥具均要妥善保管，醫(yī)患雙方封存簽字保存。不得擅自涂改、銷(xiāo)毀、藏匿、轉(zhuǎn)移、轉(zhuǎn)換等方式來(lái)改變其原貌。有意違反規(guī)定則要追究行政責(zé)任。

　　5.建立非懲罰性不良事件上報(bào)激勵(lì)機(jī)制：

　�、俟膭�(lì)自愿報(bào)告，對(duì)主動(dòng)及時(shí)上報(bào)不良事件的人員或科室給予表?yè)P(yáng)，并按照?qǐng)?bào)告人的志愿給予報(bào)告人保密。

　�、趯�(duì)于主動(dòng)報(bào)告不良事件的個(gè)人，每例獎(jiǎng)勵(lì)30元。

　�、蹖�(duì)于先期進(jìn)行護(hù)理安全（不良）事件報(bào)告的醫(yī)療缺陷等，雖發(fā)展為Ⅲ、Ⅳ等級(jí)，醫(yī)院獎(jiǎng)懲委員會(huì)將根據(jù)情況酌情減免處罰

　�、墚�(dāng)事人或科室在護(hù)理安全（不良）事件發(fā)生后未及時(shí)上報(bào)，導(dǎo)致事件進(jìn)一步發(fā)展的，按護(hù)理安全相關(guān)規(guī)定處理；當(dāng)事人或科室未及時(shí)上報(bào)，護(hù)理部從其它途徑獲知的，雖未對(duì)患者造成人身?yè)p害，但給患者造成一定痛苦的，每例先處罰50元，并按影響大小追加當(dāng)事人或科室相應(yīng)的處罰。

　�。ㄆ撸┖罄m(xù)處理

　　1.Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)事件上報(bào)后需啟動(dòng)根因分析法進(jìn)行調(diào)查、分析，提出整改建議并追蹤措施落實(shí)情況及改進(jìn)成效。

　　2.Ⅲ、Ⅳ級(jí)事件填寫(xiě)通報(bào)單，報(bào)護(hù)理部審核，以確認(rèn)該事件是否需進(jìn)行根因分析及追蹤機(jī)制。

　　護(hù)理不良事件報(bào)告 8

　　一、20xx年護(hù)理不良事件匯總

　　護(hù)理不良事件發(fā)目健康教育不到位工作不認(rèn)真造成漏記或記錯(cuò)醫(yī)囑查對(duì)不認(rèn)真違背操作規(guī)程燙傷自殺傾向次數(shù)比率護(hù)理不良事件發(fā)生項(xiàng)目次數(shù)比率812%觀察巡視不及時(shí)查對(duì)不認(rèn)真跌傷用藥錯(cuò)誤標(biāo)本采集錯(cuò)誤3152834.5%22%3%12%4.5%1217.5%862112%8%3%1.5%全年共發(fā)生護(hù)理不良事件68起，來(lái)源于全院各個(gè)臨床科室。

　　二、發(fā)生護(hù)理不良事件主要原因

　　1、查對(duì)制度落實(shí)不到位：因不認(rèn)真執(zhí)行各種查對(duì)制度而在實(shí)際護(hù)理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對(duì)不嚴(yán)，如給病人進(jìn)行治療時(shí)只喊床號(hào)，不喊姓名，更換液體時(shí)未做到床號(hào)、瓶簽、輸液卡、三對(duì)照，致使給患者輸錯(cuò)液體或發(fā)錯(cuò)口服藥。

　　2、不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑：表現(xiàn)在盲目的執(zhí)行醫(yī)囑，錯(cuò)抄或漏抄醫(yī)囑，有時(shí)憑借主觀印象，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人用藥劑量的更改而對(duì)病人造成影響。對(duì)醫(yī)囑執(zhí)行的時(shí)間不嚴(yán)格，包括給藥時(shí)間拖后或提前、錯(cuò)服、漏服、多服藥，有的做過(guò)敏試驗(yàn)后，未及時(shí)觀察結(jié)果，又重做者，搶救時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑不及時(shí)等。

　　3、不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和違反護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，如：靜脈注射藥液外滲引起局部組織紅腫、熱痛、直徑大于2CM；各種檢查、手術(shù)因漏做皮膚準(zhǔn)備或備皮而影響手術(shù)及檢查者；給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。工作隨意性太強(qiáng)，隨意簡(jiǎn)化流程，如病人出院或轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)床時(shí)未及時(shí)拆銷(xiāo)床頭卡、治療卡，到下一位病人來(lái)時(shí)又只喊床號(hào)未喊姓名就很容易張冠李戴將前一位病人的治療用在新病人身上。

　　4、不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級(jí)制度：沒(méi)有嚴(yán)格按照分級(jí)護(hù)理制度對(duì)病人觀察和巡視，沒(méi)有認(rèn)真落實(shí)病人交接班制度，健康教育沒(méi)有告知清楚，對(duì)有可能發(fā)生的不良后果無(wú)預(yù)見(jiàn)性，如：不按時(shí)巡視病房，觀察病情不仔細(xì)，護(hù)理措施不到位，臥床病人翻身不及時(shí)造成褥瘡。

　　5、由于低年資護(hù)士較多，工作經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)一些專(zhuān)科知識(shí)、基本常識(shí)、操作規(guī)程掌握不牢固，工作流程不熟悉，查對(duì)制度落實(shí)不認(rèn)真，對(duì)有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對(duì)發(fā)生的病情變化不能及時(shí)判斷而導(dǎo)致護(hù)理不良事件的發(fā)生。

　　6、護(hù)士消極倦怠心理極易引起護(hù)理不良事件發(fā)生：由于護(hù)理工作平凡瑣碎，技術(shù)與服務(wù)要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護(hù)士的消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對(duì)待病人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。

　　7、護(hù)士長(zhǎng)現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)力度不大，對(duì)一些經(jīng)常犯的錯(cuò)誤重視程度不夠，如：非搶救病人時(shí)護(hù)士不能執(zhí)行口頭遺囑，我們的護(hù)理人員雖然都知道，但在實(shí)際工作中還是有隨便執(zhí)行口頭醫(yī)囑的現(xiàn)象，所以護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)經(jīng)常提醒，警鐘長(zhǎng)鳴。

　　8、護(hù)理部督導(dǎo)力度不大，對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群疏于管理，科室對(duì)新上崗護(hù)士培訓(xùn)不到位，在專(zhuān)科知識(shí)未掌握牢固的情況下急于安排單獨(dú)值班。

　　三、預(yù)防護(hù)理不良事件發(fā)生措施

　　1、認(rèn)真學(xué)習(xí)護(hù)理核心制度，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑查對(duì)制度。醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑后，護(hù)士先對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行認(rèn)真檢查，對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑,查明問(wèn)清后方可處理。發(fā)放口服藥要讓家屬簽字，執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)必須嚴(yán)格遵守“三查八對(duì)”制度，確保醫(yī)囑執(zhí)行準(zhǔn)確無(wú)誤�？剖覒�(yīng)組織全體護(hù)理人員學(xué)

　　習(xí)細(xì)化查對(duì)制度執(zhí)行流程。因?yàn)橹挥腥巳苏莆樟肆鞒�、�?biāo)準(zhǔn)，才可能正確的執(zhí)行。

　　2、嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)護(hù)理制度，密切觀察患者病情變化，對(duì)老、幼、昏迷病人按需要加防護(hù)欄，對(duì)躁動(dòng)病人科室應(yīng)酌情應(yīng)用安全約束帶或床檔防止墜床，懸掛安全警示卡，防止因護(hù)理人員疏忽大意而發(fā)生意外。

　　3、護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)管理，提高護(hù)理人員對(duì)急救藥品、器械管理重要性的認(rèn)識(shí)，急救物品要專(zhuān)人管理，定期檢查維修、保養(yǎng)，保證功能良好，使搶救物品保持最佳備用狀態(tài)。

　　4、各項(xiàng)護(hù)理措施實(shí)施到位，健康教育達(dá)到預(yù)期效果，防止?fàn)C傷、凍傷和褥瘡的發(fā)生，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。

　　5、學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)，了解護(hù)理工作中潛在的.法律問(wèn)題，了解病人和自己的權(quán)利，有據(jù)可依，有法可循。

　　6、提高護(hù)士安全防范意識(shí)，對(duì)一些特殊用藥一定要有安全警示，可用紅筆做標(biāo)示加以提醒，認(rèn)真落實(shí)操作前、中、后的查對(duì)。

　　7、護(hù)理部及科室加強(qiáng)對(duì)新上崗人員的培訓(xùn)，科室重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)本科疾病的常規(guī)培訓(xùn)，制訂專(zhuān)科疾病護(hù)理常規(guī)，定期組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)，不定時(shí)抽查護(hù)士對(duì)相關(guān)知識(shí)的掌握。

　　護(hù)理不良事件報(bào)告 9

　　護(hù)理不良事件：是指在護(hù)理過(guò)程中，對(duì)患者及家屬造成或可能造成人身?yè)p害或經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加等不良后果的異常事件。

　�。ㄖ羔t(yī)院對(duì)住院病人、搶救病人等由于護(hù)理不周，造成或可能造成直接或間接導(dǎo)致病人受傷、昏迷、甚至于死亡等事件。）

　　1.在護(hù)理活動(dòng)中必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律，行政法規(guī)，部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，遵守護(hù)理服務(wù)職業(yè)道德。

　　2.各護(hù)理單元有防范處理護(hù)理不良事件的預(yù)案，預(yù)防其發(fā)生。

　　3.各護(hù)理單元應(yīng)建立護(hù)理不良事件登記本，及時(shí)據(jù)實(shí)登記。

　　4.發(fā)生護(hù)理不良事件后，要及時(shí)評(píng)估事件發(fā)生后的影響，24小時(shí)內(nèi)如實(shí)上報(bào)護(hù)理部，并積極采取挽救或搶救措施，盡量減少或消除不良后果。

　　5.發(fā)生護(hù)理不良事件后，有關(guān)的記錄、標(biāo)本、化驗(yàn)結(jié)果及相關(guān)藥品、器械均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷(xiāo)毀。

　　6.發(fā)生護(hù)理不良事件后的報(bào)告時(shí)間：當(dāng)事人應(yīng)立即報(bào)告值班醫(yī)師、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)、科護(hù)士長(zhǎng)和科領(lǐng)導(dǎo)，由病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)24小時(shí)內(nèi)報(bào)科護(hù)士長(zhǎng)，科護(hù)士長(zhǎng)報(bào)護(hù)理部，并交書(shū)面護(hù)理不良事件報(bào)告表和護(hù)理討論分析處理記錄。

　　7.各科室應(yīng)認(rèn)真填寫(xiě)“護(hù)理不良事件報(bào)告表”，由護(hù)士長(zhǎng)登記發(fā)生不良事件的經(jīng)過(guò)、分析原因、后果及當(dāng)事人對(duì)不良事件的認(rèn)識(shí)和建議。護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)負(fù)責(zé)組織對(duì)缺陷、事件發(fā)生的過(guò)程及時(shí)調(diào)查研究，組織科內(nèi)討論，對(duì)發(fā)生缺陷進(jìn)行調(diào)查，分析整個(gè)管理制度、工作流程及層級(jí)管理方面存在的問(wèn)題，確定事件的真實(shí)原因并提出改進(jìn)意見(jiàn)或方案。護(hù)士長(zhǎng)將討論結(jié)果和改進(jìn)意見(jiàn)或方案呈交科護(hù)士長(zhǎng)，科護(hù)士長(zhǎng)要將處理意見(jiàn)或方案提出建設(shè)性意見(jiàn)，并在一周內(nèi)連報(bào)表報(bào)送護(hù)理部。

　　8.對(duì)發(fā)生的護(hù)理不良事件，組織護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)對(duì)事件進(jìn)行討論，提交處理意見(jiàn)；造成不良影響時(shí)，應(yīng)做好有關(guān)善后工作。

　　9.發(fā)生不良事件后，護(hù)士長(zhǎng)對(duì)發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個(gè)環(huán)節(jié)應(yīng)作認(rèn)真的分析，確定根本原因，及時(shí)制訂改進(jìn)措施，定期對(duì)病區(qū)的護(hù)理安全情況分析研討，對(duì)工作中的薄弱環(huán)節(jié)制訂相關(guān)的防范措施。

　　10.發(fā)生護(hù)理不良事件的科室或個(gè)人，如不按規(guī)定報(bào)告，有意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)，須按情節(jié)嚴(yán)重程度（不良事件獎(jiǎng)罰方案）給予處理。

　　11.護(hù)理事故的管理按《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》參照?qǐng)?zhí)行。

　　護(hù)理不良事件及護(hù)理缺陷的預(yù)防措施

　　1）加強(qiáng)責(zé)任心，培養(yǎng)嚴(yán)肅認(rèn)真的工作作風(fēng)。事實(shí)證明，有相當(dāng)數(shù)量的護(hù)理差錯(cuò)事故是由于責(zé)任心不強(qiáng)造成的，做為管理人員要對(duì)護(hù)理人員加強(qiáng)責(zé)任心教育，使之認(rèn)識(shí)到自己的職責(zé)。

　　2）管理人員要注重調(diào)查研究，了解護(hù)理人員的思想狀況，有的放矢的進(jìn)行幫助和教育，把預(yù)防差錯(cuò)事故的.思想工作落到實(shí)處。

　　3）落實(shí)護(hù)理各項(xiàng)規(guī)章制度和操作流程，使各項(xiàng)工作規(guī)范化，操作程序化。

　　4）抓好易發(fā)生護(hù)理不良事件及護(hù)理缺陷的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，預(yù)防為主。易發(fā)生護(hù)理不良事件及護(hù)理缺陷的薄弱點(diǎn)主要有以下幾方面：

　�、偃藛T方面：新護(hù)士；有思想問(wèn)題未得到解決的人員；基礎(chǔ)訓(xùn)練不夠、技術(shù)不熟練的人員，平時(shí)工作自侍資歷老、對(duì)年輕管理者的管理軟抵觸的人員、責(zé)任心不強(qiáng)的人員。

　　②時(shí)間方面：護(hù)士人手少時(shí)；快下班時(shí)；節(jié)假日；病人數(shù)多，特別是重病人多時(shí)；搶救工作緊張時(shí)；護(hù)士長(zhǎng)不在班時(shí)；新護(hù)士或?qū)嵙?xí)護(hù)士多時(shí)；人員不團(tuán)結(jié)時(shí)等等。護(hù)士長(zhǎng)要根據(jù)實(shí)際情況及時(shí)提醒或采取必要措施，以防止護(hù)理不良事件及護(hù)理缺陷的發(fā)生。

　　5）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，發(fā)揮科室、護(hù)理部、院級(jí)管理的職能作用。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)必須把預(yù)防護(hù)理不良事件及護(hù)理缺陷的工作列入議事日程，要深入實(shí)際，切實(shí)把關(guān)。

　　護(hù)理不良事件報(bào)告 10

　　為了增強(qiáng)護(hù)理人員的風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)，減少護(hù)理缺陷的發(fā)生，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量，特制定護(hù)理安全（不良）事件與隱患缺陷報(bào)告制度。

　　一、不良事件定義

　　指在護(hù)理工作中，不在計(jì)劃中、未預(yù)計(jì)到或通常不希望發(fā)生的事件，常稱(chēng)為護(hù)理差錯(cuò)和護(hù)理事故。為準(zhǔn)確體現(xiàn)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的內(nèi)涵，減少差錯(cuò)或事故這種命名給護(hù)理人員造成的心理負(fù)擔(dān)與壓力，科學(xué)合理對(duì)待護(hù)理缺陷，所以現(xiàn)以護(hù)理不良事件來(lái)進(jìn)行表述。

　　二、上報(bào)范圍

　　1.可疑即報(bào)：只要護(hù)士不能排除事件的發(fā)生和護(hù)理行為無(wú)關(guān)就報(bào)。

　　2.瀕臨事件上報(bào)：有些事件雖然當(dāng)時(shí)并未成傷害，但根據(jù)護(hù)理人員的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，再次發(fā)生同類(lèi)事件的時(shí)候，可能會(huì)造成患者傷害，也需要上報(bào)。

　　三、上報(bào)程序

　　1.一般不良事件：當(dāng)事人應(yīng)立即口頭報(bào)告科護(hù)士或護(hù)士長(zhǎng)，并及時(shí)采取措施，將損害減至最低。當(dāng)事者24小時(shí)內(nèi)填報(bào)《護(hù)理不良事件上報(bào)表》，簽字后上報(bào)護(hù)理部。

　　2.嚴(yán)重不良事件：當(dāng)事人應(yīng)立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)、科主任或總值班人員，及時(shí)采取措施，將損害降至最低，必要時(shí)組織進(jìn)行全院多科室的搶救、會(huì)診等工作，同時(shí)匯報(bào)主管院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等部門(mén)，重大事件的`報(bào)告時(shí)限不超過(guò)6小時(shí)。當(dāng)事科室應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)填報(bào)《護(hù)理不良事件上報(bào)表》。護(hù)理部于搶救或緊急處理措施結(jié)束后立即組織人員進(jìn)行調(diào)查、核實(shí)。

　　3.護(hù)理不良事件發(fā)生后，有關(guān)的記錄、標(biāo)本、化驗(yàn)結(jié)果及相關(guān)藥品、器械均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷(xiāo)毀。

　　四、結(jié)果分析

　　不良事件上報(bào)后，由護(hù)理部組織多科室、多專(zhuān)業(yè)護(hù)理人員每月對(duì)上報(bào)的資料進(jìn)行分析討論，主要采用趨勢(shì)分析和個(gè)案分析。趨勢(shì)分析包括科室內(nèi)部的縱向比較、與其他科室的橫向比較、與科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)踐的比較。通過(guò)討論，制定整改措施，并組織全院護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)，嚴(yán)格實(shí)施，消除護(hù)理隱患及缺陷。

　　五、免罰及獎(jiǎng)勵(lì)

　　1.對(duì)于主動(dòng)上報(bào)不良事件的科室或責(zé)任人，根據(jù)給患者造成的后果，經(jīng)護(hù)理部討論減輕或免于處罰。

　　2.對(duì)不良事件首先提出建設(shè)性意見(jiàn)的科室或個(gè)人給予獎(jiǎng)勵(lì)。

　　3.對(duì)主動(dòng)上報(bào)不良事件的非責(zé)任護(hù)士給予獎(jiǎng)勵(lì)。

　　4.發(fā)生護(hù)理不良事件的科室或個(gè)人，如不按規(guī)定報(bào)告，有意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)，按情節(jié)嚴(yán)重程度給予處理。

　　5.護(hù)理事故的管理按《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》參照?qǐng)?zhí)行。

　　護(hù)理不良事件報(bào)告 11

　　事件描述：

　　在某醫(yī)院，一名患者因冠心病入院治療。在住院期間，護(hù)士將患者的藥物配錯(cuò)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)了不良反應(yīng)，最終造成了嚴(yán)重的后果。

　　事件分析：

　　在這個(gè)事件中，護(hù)士的配藥錯(cuò)誤是導(dǎo)致不良后果的主要原因。在醫(yī)療過(guò)程中，護(hù)士負(fù)責(zé)給患者配藥，并監(jiān)測(cè)患者的.用藥情況。因此，護(hù)士在配藥過(guò)程中應(yīng)該非常仔細(xì)，確保藥品的種類(lèi)和用量都是正確的。但是在這個(gè)事件中，護(hù)士沒(méi)有仔細(xì)檢查藥品，導(dǎo)致了配藥錯(cuò)誤。這種錯(cuò)誤可能是由于護(hù)士的粗心大意、疲勞或者缺乏專(zhuān)業(yè)知識(shí)所導(dǎo)致的。

　　除了護(hù)士的配藥錯(cuò)誤之外，這個(gè)事件還牽涉到了醫(yī)院的管理和監(jiān)督問(wèn)題。在醫(yī)院中，應(yīng)該建立嚴(yán)格的醫(yī)療管理制度，保證醫(yī)護(hù)人員的工作質(zhì)量和安全。但是在這個(gè)事件中，醫(yī)院沒(méi)有提供足夠的監(jiān)督和管理，導(dǎo)致了護(hù)士的錯(cuò)誤行為得不到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正。

　　事件啟示：

　　這個(gè)事件給我們提供了一些重要的啟示。首先，醫(yī)務(wù)人員必須要保持高度的敬業(yè)精神和責(zé)任感，確保在醫(yī)療過(guò)程中不會(huì)出現(xiàn)不良事件。其次，醫(yī)院管理和監(jiān)督的重要性也得到了凸顯。醫(yī)院應(yīng)該嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療管理制度，保證醫(yī)療過(guò)程的質(zhì)量和安全。最后，當(dāng)護(hù)理不良事件發(fā)生時(shí)，應(yīng)該及時(shí)采取措施進(jìn)行調(diào)查和處理，以避免類(lèi)似事件的再次發(fā)生。

　　護(hù)理不良事件報(bào)告 12

　　1）在護(hù)理活動(dòng)中必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律，行政法規(guī)，部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，遵守護(hù)理服務(wù)職業(yè)道德。

　　2）各護(hù)理單元有防范處理護(hù)理不良事件的預(yù)案，預(yù)防其發(fā)生。

　　3）各護(hù)理單元應(yīng)建立護(hù)理不良事件登記本，及時(shí)據(jù)實(shí)登記。

　　4）發(fā)生護(hù)理不良事件后，要及時(shí)評(píng)估事件發(fā)生后的影響，如實(shí)上報(bào)，并積極采取挽救或搶救措施，盡量減少或消除不良后果。

　　5）發(fā)生護(hù)理不良事件后，有關(guān)的記錄、標(biāo)本、化驗(yàn)結(jié)果及相關(guān)藥品、器械均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷(xiāo)毀。

　　6）發(fā)生護(hù)理不良事件后的報(bào)告時(shí)間：當(dāng)事人應(yīng)立即報(bào)告值班醫(yī)師、科護(hù)士長(zhǎng)、區(qū)護(hù)士長(zhǎng)和科領(lǐng)導(dǎo)。由病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)當(dāng)日?qǐng)?bào)科護(hù)士長(zhǎng)，科護(hù)士長(zhǎng)報(bào)護(hù)理部，并交書(shū)面報(bào)表。

　　7）各科室應(yīng)認(rèn)真填寫(xiě)“護(hù)理不良事件報(bào)告單”，由本人登記發(fā)生不良事件的經(jīng)過(guò)、分析原因、后果，及本人對(duì)不良事件的認(rèn)識(shí)和建議。護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)負(fù)責(zé)組織對(duì)缺陷、事件發(fā)生的過(guò)程及時(shí)調(diào)查研究，組織科內(nèi)討論，對(duì)發(fā)生缺陷進(jìn)行調(diào)查，分析整個(gè)管理制度、工作流程及層級(jí)管理方面存在的問(wèn)題，確定事件的真實(shí)原因并提出改進(jìn)意見(jiàn)或方案。護(hù)土長(zhǎng)將討論結(jié)果和改進(jìn)意見(jiàn)或方案呈交科護(hù)士長(zhǎng)，科護(hù)士長(zhǎng)要將處理意見(jiàn)或方案提出建設(shè)性意見(jiàn)，并在1周內(nèi)連報(bào)表報(bào)送護(hù)理部。

　　不論是院外帶入壓瘡或院內(nèi)發(fā)生壓瘡，一旦發(fā)現(xiàn)，均需填寫(xiě)《壓瘡報(bào)告單》。

　　8）對(duì)發(fā)生的護(hù)理不良事件，組織護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)對(duì)事件進(jìn)行討論，提交處理意見(jiàn)；缺陷造成不良影響時(shí)，應(yīng)做好有關(guān)善后工作。

　　9）發(fā)生不良事件后，護(hù)士長(zhǎng)對(duì)發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個(gè)環(huán)節(jié)應(yīng)作認(rèn)真的分析，確定根本原因，及時(shí)制訂改進(jìn)措施，并且跟蹤改進(jìn)措施落實(shí)情況，定期對(duì)病區(qū)的護(hù)理安全情況分析研討，對(duì)工作中的`薄弱環(huán)節(jié)制定相關(guān)的防范措施。

　　10）發(fā)生護(hù)理不良事件的科室或個(gè)人，如不按規(guī)定報(bào)告，有意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)，須按情節(jié)嚴(yán)重程度給予處理。

　　11）護(hù)理事故的管理參照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》執(zhí)行。

　　護(hù)理不良事件報(bào)告 13

　　護(hù)理安全（不良）事件是指治療護(hù)理過(guò)程中以及醫(yī)院運(yùn)行過(guò)程中，任何可能影響患者的治療護(hù)理效果，增加患者的痛苦和負(fù)擔(dān)，并可能引發(fā)護(hù)理糾紛或護(hù)理事故，以及影響護(hù)理工作的正常運(yùn)行和護(hù)理人員人身安全的因素和事件。

　　1、各級(jí)護(hù)理人員要按規(guī)定的報(bào)告時(shí)限主動(dòng)上報(bào)護(hù)理安全（不良）事件。對(duì)警訊事件，護(hù)理部要及時(shí)向全院科室發(fā)出預(yù)警信息。逾期未報(bào)者，按隱匿不報(bào)處理，按照醫(yī)院管理規(guī)定給予處罰，與評(píng)優(yōu)評(píng)先掛鉤。

　　2、科室定期組織召開(kāi)護(hù)理安全（不良）事件分析會(huì)，制定整改措施，必要時(shí)請(qǐng)護(hù)理部參加。

　　3、護(hù)理部接到科室上報(bào)的'不良事件，調(diào)查核實(shí)，協(xié)助解決，并跟蹤證。

　　4、護(hù)理安全（不良）事件需其他部門(mén)協(xié)助解決的，護(hù)理部及時(shí)溝通解決。

　　5、護(hù)理部實(shí)行全院護(hù)理安全（不良）事件監(jiān)控，定期進(jìn)行匯總，并組織召開(kāi)護(hù)理安全（不良）事件討論會(huì)，分析事件原因，尋求解決辦法，制定改進(jìn)措施，并進(jìn)行追蹤評(píng)價(jià)。

　　6、護(hù)理部對(duì)于主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件的科室，給予鼓勵(lì)和表?yè)P(yáng)。對(duì)于未增加患者痛苦、未影響患者治療與預(yù)后的、不可預(yù)防所致的護(hù)理不良事件，將不影響個(gè)人、集體的評(píng)功評(píng)獎(jiǎng)、晉職、晉級(jí)。根據(jù)上報(bào)事件的種類(lèi)，對(duì)首先報(bào)告的科室于季度考核中加0.5分。

　　7、護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)及科室存檔。

　　附：報(bào)告的范圍

　　1、患者在住院期間發(fā)生跌倒、墜床、用藥錯(cuò)誤、走失、誤吸或窒息、導(dǎo)管滑落、燙傷及其他與患者安全相關(guān)的護(hù)理意外。

　　2、護(hù)理差錯(cuò)或護(hù)理事故導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、非正常死亡、嚴(yán)重功能障礙、住院時(shí)間延長(zhǎng)或住院費(fèi)用增加等事件。

　　3、嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)或輸血不良反應(yīng)。

　　4、因醫(yī)療器械或醫(yī)療設(shè)備的原因給患者或醫(yī)務(wù)人員帶來(lái)的損害。

　　5、因陪護(hù)人員的原因給患者帶來(lái)的損害。

　　6、嚴(yán)重院內(nèi)感染。

　　7、門(mén)急診、保衛(wèi)、信息等其他相關(guān)不良事件。

　　不良事件等級(jí)劃分及報(bào)告時(shí)限

　　I級(jí)事件（警訊事件）—非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過(guò)程中造成永久性功能喪失。護(hù)理部對(duì)發(fā)生的警訊事件，應(yīng)主動(dòng)及時(shí)向醫(yī)院相關(guān)職能部門(mén)報(bào)告。

　　II級(jí)事件（不良后果事件）—在疾病醫(yī)療過(guò)程中因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的永久患者機(jī)體與功能喪失。在采取積極措施的同時(shí)，當(dāng)事人需立即通知護(hù)士長(zhǎng)、上級(jí)醫(yī)生和科主任，同時(shí)報(bào)告護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科（總值班），事后在24—48小時(shí)內(nèi)上報(bào)《護(hù)理不良事件報(bào)告表》

　　III級(jí)事件（未造成后果事件）—雖然發(fā)生了錯(cuò)誤事實(shí)，但未給患者機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。當(dāng)事人應(yīng)立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)在了解情況后，1周內(nèi)及時(shí)填寫(xiě)《護(hù)理不良事件報(bào)告表》上報(bào)護(hù)理部。

　　IV級(jí)事件（隱患事件）—由于發(fā)現(xiàn)及時(shí)，錯(cuò)誤在對(duì)患者實(shí)施之前被發(fā)現(xiàn)并得到糾正，患者最終沒(méi)有得到錯(cuò)誤的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。鼓勵(lì)護(hù)理人員主動(dòng)上報(bào)，護(hù)士長(zhǎng)每月進(jìn)行記錄并審核，對(duì)共性問(wèn)題及時(shí)向護(hù)理部報(bào)告。

　　護(hù)理不良事件報(bào)告 14

　　一、不良事件的定義

　　護(hù)理不良事件是指在護(hù)理過(guò)程中發(fā)生的、不在計(jì)劃內(nèi)的跌倒、墜床、壓瘡、用藥錯(cuò)誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關(guān)的、非正常的護(hù)理意外事件。

　　二、不良事件報(bào)告的意義

　　通過(guò)報(bào)告不良事件，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的不安全因素，可有效避免護(hù)理差錯(cuò)與糾紛的發(fā)生，保障病人安全。不良事件的全面報(bào)告，有利于發(fā)現(xiàn)醫(yī)院安全系統(tǒng)存在的`不足，提高醫(yī)院系統(tǒng)安全水平，促進(jìn)醫(yī)院及時(shí)發(fā)現(xiàn)事故隱患，不斷提高對(duì)錯(cuò)誤的識(shí)別能力。不良事件報(bào)告后的信息共享，可以使相關(guān)人員從他人的過(guò)失中吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，以免重蹈覆轍。

　　三、護(hù)理不良事件的范圍

　　1、患者在住院期間發(fā)生壓瘡、跌倒、墜床、導(dǎo)管滑脫、用藥錯(cuò)誤、走失、誤吸或窒息、燙傷以及其他與患者安全相關(guān)的護(hù)理意外；

　　2、因護(hù)理操作失誤導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、住院時(shí)間延長(zhǎng)或住院費(fèi)用增加等；

　　3、嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)或輸血不良反應(yīng)；

　　4、嚴(yán)重院內(nèi)感染。

　　四、不良事件報(bào)告的原則

　　非懲罰性、主動(dòng)報(bào)告的原則。

　　護(hù)理部鼓勵(lì)護(hù)理人員主動(dòng)、自愿報(bào)告不良事件，包括報(bào)告本人的或本科室的，也可以報(bào)告他人的或其他科室的，可以實(shí)名報(bào)告也可以匿名報(bào)告。對(duì)主動(dòng)報(bào)告的科室和個(gè)人的有關(guān)信息，護(hù)理部將嚴(yán)格保密。

　　五、上報(bào)內(nèi)容

　　包括患者一般資料、不良事件發(fā)生的時(shí)間地點(diǎn)、不良事件項(xiàng)目分類(lèi)、發(fā)生的主要原因、采取的措施、患者損害的嚴(yán)重程度及后果和改進(jìn)措施等。上報(bào)形式以個(gè)人或科室為上報(bào)單位。

　　六、報(bào)告形式

　　1、口頭報(bào)告：發(fā)生嚴(yán)重護(hù)理不良事件時(shí)，護(hù)理人員立即向護(hù)士長(zhǎng)、科主任、總值班、護(hù)理部口頭報(bào)告事件情況。

　　2、書(shū)面報(bào)告：護(hù)理人員書(shū)面填寫(xiě)《護(hù)理不良事件報(bào)告單》

　　3、網(wǎng)絡(luò)報(bào)告：護(hù)理人員登陸內(nèi)網(wǎng)，填寫(xiě)《護(hù)理不良事件報(bào)告單》電子表格，以電子郵件形式報(bào)告。

　　七、激勵(lì)機(jī)制

　　1、鼓勵(lì)志愿報(bào)告，對(duì)主動(dòng)、及時(shí)上報(bào)不良事件的人員或科室給予表?yè)P(yáng)，并按照?qǐng)?bào)告人的意愿對(duì)報(bào)告人給予保密。

　　2、對(duì)主動(dòng)上報(bào)不良事件的非責(zé)任護(hù)士獎(jiǎng)勵(lì)人民幣50元—100元。

　　3、對(duì)不良事件首先提出建設(shè)性意見(jiàn)的科室或個(gè)人獎(jiǎng)勵(lì)人民幣50元—100元。

　　4、不良事件發(fā)生后，不及時(shí)報(bào)告，雖然未形成醫(yī)療糾紛，但被職能部門(mén)檢查發(fā)現(xiàn)的，給予處罰人民幣300元—500元。

　　5、對(duì)主動(dòng)上報(bào)不良事件的非責(zé)任護(hù)士獎(jiǎng)勵(lì)人民幣50元—100元。

　　護(hù)理不良事件報(bào)告 15

　　20XX年一季度共上報(bào)護(hù)理不良事件25件，其中排名第一位是儀器故障，共計(jì)3件，占總數(shù)12%；第二位是跌倒，共計(jì)2件，占總數(shù)8%；第三位是失竊，共計(jì)2件，占總數(shù)8%。建議：

　　1、儀器、設(shè)備要設(shè)專(zhuān)人管理，每天要對(duì)儀器、設(shè)備的運(yùn)行情況進(jìn)行檢查；儀器使用前應(yīng)先測(cè)試，運(yùn)行良好后方可給病人使用；儀器使用后要整理固定好儀器的線路，避免碰撞及折損。

　　2、檢查病房設(shè)施，不斷改進(jìn)完善，杜絕不安全隱患；如患者在衛(wèi)生間洗澡后要及時(shí)打掃衛(wèi)生，避免發(fā)生跌倒事件；強(qiáng)化護(hù)理安全服務(wù)意識(shí)，護(hù)士發(fā)鎮(zhèn)靜藥物時(shí)，要告知患者注意安全。

　　3、加強(qiáng)病房管理，提高防范意識(shí)；做好防盜宣傳，徹底制止發(fā)送傳單及小廣告人員；發(fā)現(xiàn)可疑人員及時(shí)通知保衛(wèi)科，保證患者安全。

　　護(hù)理不良事件報(bào)告 16

　　1.各科室建立差錯(cuò)、事故登記本，護(hù)士長(zhǎng)經(jīng)常、定期組織討論和總結(jié)。

　　2.發(fā)生差錯(cuò)事故時(shí)，要積極采取搶救措施，以減少和消除由于差錯(cuò)或事故所造成的不良后果。

　　3.凡發(fā)生護(hù)理差錯(cuò)、事故或事件，責(zé)任人應(yīng)立即向科負(fù)責(zé)人報(bào)告，護(hù)士長(zhǎng)立即向護(hù)理部及分管護(hù)理院長(zhǎng)報(bào)告。差錯(cuò)事故的經(jīng)過(guò)、原因、后果，并作好登記，最遲不得超過(guò)12小時(shí)。

　　4.發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)或事故的各種有關(guān)記錄，檢查報(bào)告及造成事故的藥品、器械等均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷(xiāo)毀以備鑒定。

　　5.差錯(cuò)、事故發(fā)生后，按其性質(zhì)與情節(jié)，分別組織本科室護(hù)理人員進(jìn)行討論，以提高認(rèn)識(shí)，吸取教訓(xùn)，改進(jìn)工作，并確定事故性質(zhì)，提出處理意見(jiàn)。

　　6.發(fā)生差錯(cuò)事故的科室和個(gè)人，應(yīng)積極處理、認(rèn)真討論、寫(xiě)書(shū)面報(bào)告，說(shuō)明事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)，自己應(yīng)負(fù)的.責(zé)任。如不按規(guī)定報(bào)告，有意隱瞞，事后被發(fā)現(xiàn)的，按情節(jié)輕重給予處理。

　　7.護(hù)理部定期組織護(hù)士長(zhǎng)分析差錯(cuò)事故發(fā)生的原因，并提出防范措施。

　　8.發(fā)生差錯(cuò)事故后，評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)按貴定縣中醫(yī)院文件，醫(yī)療差錯(cuò)事故處理細(xì)則執(zhí)行。

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