醫(yī)療安全不良事件報告

　　在經(jīng)濟(jì)發(fā)展迅速的今天，報告與我們愈發(fā)關(guān)系密切，報告具有雙向溝通性的特點(diǎn)。那么你真正懂得怎么寫好報告嗎？下面是小編為大家整理的醫(yī)療安全不良事件報告，希望對大家有所幫助。

醫(yī)療安全不良事件報告1

　　為發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過程中存在的安全隱患、保障患者安全，防范醫(yī)療事故及糾紛、不斷提高醫(yī)療質(zhì)量�，F(xiàn)將我院20xx年醫(yī)療安全不良事件進(jìn)行總結(jié)分析如下：

　　一、不良事件上報情況

　　1、20xx年全院24個科室共上報醫(yī)療不良事件共計321例，按照《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（xx年版）實施細(xì)則》關(guān)于對不良事件上報每百張開放床位報告數(shù)≧10件的要求，我院目前已達(dá)到該項標(biāo)準(zhǔn)。各科室上報情況如下：

　　科室例數(shù)構(gòu)占比科室例數(shù)構(gòu)占比

　　藥劑科41 12.77%外三科11 3.43%

　　內(nèi)一科34 10.59%兒科10 3.12%

　　內(nèi)二科30 9.35年度較前2年大幅度增加。

　　二、我院醫(yī)療安全不良事件上報存在的問題

　　1、雖然20xx年度我院不良事件上報數(shù)明顯增加，但部分科室無不良事件上報或極少上報不良事件，特別是個別科室無藥品不良事件上報，明顯不符合實際情況。

　　2、在日常處理投訴及日常檢查過程中發(fā)現(xiàn)，部分醫(yī)療安全隱患事件，科室并沒有報告或及時上報，存在漏報、遲報現(xiàn)象。

　　3、臨床醫(yī)務(wù)人員特別是新進(jìn)醫(yī)務(wù)人員，對不良事件的定義及分級、分類標(biāo)準(zhǔn)、上報流程不熟悉，導(dǎo)致上報事件分類、分級錯誤，并且有較多未分級情況發(fā)生。

　　4、不良事件的.上報內(nèi)容不規(guī)范，個別醫(yī)務(wù)人員上報不良事件時對事件描述不清。

　　三、對不良事件上報存在的問題進(jìn)行分析

　　利用醫(yī)療質(zhì)量管理工具，從管理、科室、個人以及其他4個方面因素進(jìn)行分析，主要存在以下原因：

　　1、科室的管理者對不良事件的管理不重視，部分科室內(nèi)組織培訓(xùn)不足，培訓(xùn)效果不佳，從而使制度要求不能到達(dá)每一位醫(yī)務(wù)人員，因此部分科室極少上報不良事件。

　　2、個別科室對醫(yī)療安全不良事件報告制度落實不嚴(yán)格，考慮系醫(yī)院近一年新進(jìn)醫(yī)務(wù)人員大量增加，醫(yī)院對新進(jìn)員工不良事件的培訓(xùn)力度不夠，對不良事件上報制度缺乏理解，在日常監(jiān)管中，對臨床科室制度的執(zhí)行情況監(jiān)管仍然有所欠缺。

　　3、個別臨床醫(yī)務(wù)人員，由于自身的責(zé)任心，以及日常工作繁忙，對于不良事件沒有正確的認(rèn)識，不清楚制度要求及定義，導(dǎo)致錯報、遲報、分級錯誤現(xiàn)象的發(fā)生。

　　4、不良事件上報系統(tǒng)不夠優(yōu)化，對不良事件上報系統(tǒng)的推廣不足，導(dǎo)致部分醫(yī)務(wù)人員對上報系統(tǒng)不熟悉，或不會操作也是導(dǎo)致各臨床科室不愿或較少上報不良事件的原因。

　　四、整改措施

　　1、嚴(yán)格按照醫(yī)院規(guī)定的規(guī)章制度規(guī)范醫(yī)療行為，加強(qiáng)責(zé)任心，對患者要嚴(yán)格觀察。針對漏報、遲報不良事件的科室，建立懲罰制度，尤其是對接到患者反映或投訴后，經(jīng)職能部門調(diào)查發(fā)現(xiàn)科室漏報不良事件，加大處罰力度。

　　2、加強(qiáng)院科兩級培訓(xùn)力度，特別是新進(jìn)人員進(jìn)行不良事件制度的培訓(xùn)及宣傳，定期或不定期抽查臨床醫(yī)務(wù)人員對不良事件相關(guān)知識的掌握度，要求全院醫(yī)務(wù)人員熟悉不良事件相關(guān)知識，醫(yī)務(wù)人員對不良事件報告制度知曉率達(dá)100%，并要求科室將不良事件的管理納入科室質(zhì)量管理的內(nèi)容中去。

　　3、監(jiān)督職能部門加強(qiáng)對醫(yī)療人員進(jìn)行醫(yī)療安全不良事件主動上報無責(zé)制度的宣傳，落實不良事件獎勵機(jī)制，鼓勵醫(yī)療人員主動上報。

　　4、對20xx年發(fā)生醫(yī)療安全事件較多的幾個科室，重點(diǎn)加強(qiáng)督導(dǎo)及檢查，了解我院診療活動中的薄弱環(huán)節(jié)，針對上報不良事件……

醫(yī)療安全不良事件報告2

　　醫(yī)療安全（不良）事件報告是發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過錯中存在的安全隱患、防范醫(yī)療事故、提高醫(yī)療質(zhì)量、保障患者安全、促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展和保護(hù)患者利益的重要措施。為打到衛(wèi)生部提出的病人安全目標(biāo)，落實建立與完善主動報告醫(yī)療安全（不良）時間與隱患缺陷的要求，制定本制度。

　　一、目的

　　規(guī)范醫(yī)療（不良）時間的主動報告，增強(qiáng)風(fēng)險防范意識，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療不良事件和安全隱患，將獲取的醫(yī)療安全信息進(jìn)行分析，反饋并從醫(yī)院管理體系、允許機(jī)制與規(guī)章制度上記性又針對性的持續(xù)改進(jìn)。

　　二、原則

　　建立不良事件報告制度監(jiān)測行業(yè)性、自愿性、保密性、非處罰性和公開性的'特征。

　　1、行業(yè)性：僅限于醫(yī)院內(nèi)與患者安全有關(guān)的部門，如臨床醫(yī)技、護(hù)理、后勤等。

　　2、自愿性：醫(yī)院各科室、部門和個人有自愿參與的權(quán)利，提高信息報告人的自愿行為，保證信息的可靠性。

　　3、保密性：該制度對報告人醫(yī)技報告中設(shè)計的其他人和部門的信息完全保密，報告人科通過網(wǎng)絡(luò)、新建等多種形式具名或匿名報告，醫(yī)務(wù)處等專人專職受理部門和管理人員將嚴(yán)格保密。

　　4、非處罰性：本制度不具有處罰權(quán)，報告內(nèi)容不作為對報告人或他人違章處罰的一句，也不作為對設(shè)涉及人員和部門的處罰一句，不涉及人員的晉升、評比、獎懲。

　　5、公開性：醫(yī)療安全信息在院內(nèi)醫(yī)療相關(guān)部門和公式，通過申請向自愿參加的可是開放分享醫(yī)療安全信息及其結(jié)果分享，用于醫(yī)院和科室的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，公開的內(nèi)容僅限于事例的本身信息，不需經(jīng)認(rèn)定和鑒定，不涉及報告人和被報告人的個人信息。

　　三、醫(yī)療不良事件報告制度性質(zhì)

　　1、是對國家強(qiáng)制性“重大醫(yī)療過失和醫(yī)療試過報告系統(tǒng)”的補(bǔ)充性質(zhì)的醫(yī)療安全信息。

　　2、是獨(dú)立的、保密的、自愿的、非處罰性的醫(yī)療不良事件信息報告系統(tǒng)。

　　3、它是手機(jī)強(qiáng)制性的醫(yī)療事故報告等信息系統(tǒng)收集不到的有關(guān)醫(yī)療安全信息及內(nèi)容。

　　4、是對《醫(yī)師定期考核辦法》的獎懲補(bǔ)充。

　　四、處理程序

　　當(dāng)發(fā)生不良事件后，報告人科采取多種形式，如填寫書面《醫(yī)療不良事件報告表》或電話報告給相關(guān)部門，報告事件發(fā)生的具體事件、地點(diǎn)、過程、采取的措施等相關(guān)內(nèi)容，一般不良事件要求24-48小時內(nèi)報告，重大事件、緊急情況者應(yīng)在處理的同時口頭上報告給相關(guān)上級部門，只能部門接到報告后立即調(diào)查分析事件發(fā)生的原因、影響因素及管理等

　　各個緩解緩解并制定改進(jìn)措施。針對可是報告的不良事件，相關(guān)職能部門組織相關(guān)人員分析，制定對策，及時消除不良事件造成的影響，盡量將醫(yī)療糾紛消滅在萌芽狀態(tài)。

　　五、獎勵機(jī)制

　　1、以下所有獎懲意見，經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會討論，形成建議，并以院長書脊回憶決議為準(zhǔn)。

　　2、對于主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的個人，根據(jù)報告的先后順序、事件是否能促進(jìn)質(zhì)量獲得重大改進(jìn)，給予相應(yīng)的獎勵。

　　3、每個季度以科室為單位評定并頒發(fā)醫(yī)療安全（不良）事件報告質(zhì)量貢獻(xiàn)獎。

醫(yī)療安全不良事件報告3

　　醫(yī)療安全（不良）事件報告是發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過錯中存在的安全隱患、防范醫(yī)療事故、提高醫(yī)療質(zhì)量、保障患者安全、促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展和保護(hù)患者利益的重要措施。為達(dá)到衛(wèi)生部提出的病人安全目標(biāo)，落實建立與完善主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的要求，制定本制度。

　　一、目的

　　規(guī)范醫(yī)療（不良）事件的主動報告，增強(qiáng)風(fēng)險防范意識，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療不良事件和安全隱患，將獲取的醫(yī)療安全信息進(jìn)行分析、反饋并從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上及時又針對性的持續(xù)改進(jìn)。

　　二、原則

　　建立不良事件報告制度監(jiān)測行業(yè)性、自愿性、保密性、非處罰性和公開性的特征。

　　行業(yè)性：僅限于醫(yī)院內(nèi)與患者安全有關(guān)的部門，如臨床醫(yī)技、護(hù)理、后勤等。

　　自愿性：醫(yī)院各科室、部門和個人有自愿參與的權(quán)利，提高信息報告人的自愿行為，保證信息的可靠性。

　　保密性：該制度對報告人醫(yī)技報告中設(shè)計的其他人和部門的信息完全保密，報告人科通過網(wǎng)絡(luò)、新建等多種形式具名或匿名報告，醫(yī)務(wù)處等專人專職受理部門和管理人員將嚴(yán)格保密。

　　非處罰性：本制度不具有處罰權(quán)，報告內(nèi)容不作為對報告人或他人違章處罰的依據(jù)，也不作為對涉及人員和部門的處罰依據(jù)，不涉及人員的晉升、評比、獎懲。

　　公開性：醫(yī)療安全信息在院內(nèi)醫(yī)療相關(guān)部門公示，通過申請向自愿參加的科室開放分享醫(yī)療安全信息及其結(jié)果分享，用于醫(yī)院和科室的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，公開的`內(nèi)容僅限于事例的本身信息，不需經(jīng)認(rèn)定和鑒定，不涉及報告人和被報告人的個人信息。

　　三、醫(yī)療不良事件報告制度性質(zhì)

　　是對國家強(qiáng)制性“重大醫(yī)療過失和醫(yī)療試過報告系統(tǒng)”的補(bǔ)充性質(zhì)的醫(yī)療安全信息。是獨(dú)立的、保密的、自愿的、非處罰性的醫(yī)療不良事件信息報告系統(tǒng)。它是收集強(qiáng)制性的醫(yī)療事故報告等信息系統(tǒng)收集不到的有關(guān)醫(yī)療安全信息及內(nèi)容。是對《醫(yī)師定期考核辦法》的獎懲補(bǔ)充。

　　四、處理程序

　　當(dāng)發(fā)生不良事件后，報告人可采取多種形式，如填寫書面《醫(yī)療不良事件報告表》或電話報告給相關(guān)部門，報告事件發(fā)生的具體事件、地點(diǎn)、過程、采取的措施等相關(guān)內(nèi)容，一般不良事件要求24—48小時內(nèi)報告，重大事件、緊急情況者應(yīng)在處理的同時口頭上報告給相關(guān)上級部門，職能部門接到報告后立即調(diào)查分析事件發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個環(huán)節(jié)并制定改進(jìn)措施。針對科室報告的不良事件，相關(guān)職能部門組織相關(guān)人員分析，制定對策，及時消除不良事件造成的影響，盡量將醫(yī)療糾紛消滅在萌芽狀態(tài)。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)備案，每季度進(jìn)行總結(jié)，依據(jù)評定標(biāo)準(zhǔn)，提出獎懲意見，經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會討論，上報院長辦公會決議。五、獎懲制度

　　1、主動報告醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件并積極整改的科室與個人，情節(jié)輕重可減輕或免于處罰。如上報的事件對科室或醫(yī)院從管理體系、運(yùn)行機(jī)制、規(guī)章制度及崗位職責(zé)上的流程再造有顯著幫助，促進(jìn)質(zhì)量獲得重大改進(jìn)者，每次給予適當(dāng)獎勵。

　　2、當(dāng)事人或科室在醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件Ⅲ—Ⅳ級發(fā)生后未及時上報，導(dǎo)致事件進(jìn)一步發(fā)展的，主管部門從其它途徑獲知的，視情節(jié)輕重給予處罰，由此引發(fā)糾紛或事故的，另按本院醫(yī)療糾紛處理辦法處罰。

　　3、發(fā)生醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件未主動報告的個人或科室取消評優(yōu)資格

醫(yī)療安全不良事件報告4

　　醫(yī)院醫(yī)療安全不良事件報告制度之相關(guān)制度和職責(zé)，為了更好地保障醫(yī)療安全,減少醫(yī)療(安全)不良事件,確保病人安全,根據(jù)衛(wèi)生部今年“以病人為中心,以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動精神,結(jié)合中國醫(yī)院協(xié)會《20xx年度病人安全目標(biāo)》。

　　為了更好地保障醫(yī)療安全,減少醫(yī)療(安全)不良事件,確保病人安全,根據(jù)衛(wèi)生部今年“以病人為中心,以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動精神,結(jié)合中國醫(yī)院協(xié)會《20xx年度病人安全目標(biāo)》,特制定突泉縣人民醫(yī)院醫(yī)療(安全)不良事件報告制度,具體如下:

　　一、醫(yī)療(安全)不良事件的定義

　　本制度所稱醫(yī)療(安全)不良事件指在臨床診療活動中以及醫(yī)院運(yùn)行過程中,任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人的痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故,以及影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。

　　二、醫(yī)療(安全)不良事件所屬類別

　　根據(jù)醫(yī)療(安全)不良事件所屬類別不同,劃分為7類:

　　1、病房診治問題:包括錯誤診斷、嚴(yán)重漏診、錯誤治療、治療不及時、院內(nèi)感染等。

　　2、不良治療:包括錯用藥、多用藥、漏用藥、藥物不良反應(yīng)、輸液反應(yīng)、輸血反應(yīng)等。

　　3、意外事件:包括跌倒、墜床、燙傷、自殘、自殺、失蹤、猝死等。

　　4、輔助檢查問題:包括報告錯誤、標(biāo)本丟失、標(biāo)本錯誤、檢查過程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥等。

　　5、手術(shù)相關(guān)問題:如手術(shù)患者、部位和手術(shù)方式選擇錯誤、患者術(shù)中死亡、術(shù)中術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥、手術(shù)器械遺留在體內(nèi)、住院期間同一病人的再次手術(shù)、麻醉相關(guān)事件等。

　　6、醫(yī)患溝通:包括醫(yī)患溝通不良、醫(yī)患語言沖突、醫(yī)患行為沖突等。

　　7、其他非上列導(dǎo)致醫(yī)療不良后果的事件。

　　三、接收報告部門

　　1、醫(yī)療不良事件上報醫(yī)務(wù)科。

　　2、護(hù)理不良事件上報護(hù)理部。

　　3、感染相關(guān)不良事件上報護(hù)理部。

　　4、藥品、器械不良事件上報醫(yī)務(wù)科。

　　5、設(shè)施不良事件上報總務(wù)后勤科。

　　6、服務(wù)及行風(fēng)不良事件上報院辦公室。

　　7、安全不良事件上報總務(wù)后勤科。

　　四、報告形式

　　(一)書面報告。

　　(二)緊急電話報告,僅限于在不良事件可能迅速引發(fā)嚴(yán)重后果的(如意外墜樓、術(shù)中死亡、住院期間意外死亡等)緊急情況使用。

　　說明:

　　1、當(dāng)發(fā)生不良事件后,當(dāng)事人填寫書面《醫(yī)療(安全)不良事件報告表》(具體見附件),記錄事件發(fā)生的具體時間、地點(diǎn)、過程、采取的措施等內(nèi)容,一般事件要求24-48h內(nèi)報告,重大事件、情況緊急者應(yīng)在處理的同時口頭或電話報告醫(yī)務(wù)科,由其核實結(jié)果后再上報分管院領(lǐng)導(dǎo)。

　　2、職能科室接到報告后立即調(diào)查分析事件發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個環(huán)節(jié)、制定對策及整改措施,督促相關(guān)科室限期整改,及時消除不良事件造成的影響,盡量將醫(yī)療糾紛消滅在萌芽狀態(tài)。

　　3、涉及藥物不良反應(yīng)、院內(nèi)感染、輸血反應(yīng)的實行雙重填報。

　　4、以上處理結(jié)果(《醫(yī)療(安全)不良事件報告表》)最后統(tǒng)一報醫(yī)務(wù)科備案。

　　五、獎懲機(jī)制

　　1、鼓勵自愿報告,對主動報告且積極整改者,視情節(jié)輕重可減輕或免于處罰。對阻止重大事故發(fā)生的報告者予以200-500元現(xiàn)金獎勵。

　　2、隱瞞不報經(jīng)查實,視情節(jié)輕重給予50-20xx元的處罰;由此引發(fā)糾紛或事故的'另按本院醫(yī)療事故責(zé)任人處理辦法(試行)處罰。

　　3、醫(yī)務(wù)科每季度對收集到的不良事件報告進(jìn)行分析,公示處理結(jié)果及有關(guān)的好建議,跟蹤處理、整改意見的落實情況。

　　4、每年由院安全管理委員會對不良事件報告中的突出個人和集體提出獎勵建議并報請院務(wù)會通過。

　　六、本制度自公布之日起執(zhí)行。

醫(yī)療安全不良事件報告5

　　為了積極倡導(dǎo)、鼓勵醫(yī)護(hù)人員主動報告不良事件，通過了解錯誤，提高對錯誤的識別能力和免疫能力，避免同樣的錯誤反復(fù)發(fā)生于不同的部門或個人，我院采取集中培訓(xùn)與書面考試相結(jié)合的方式，對全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了“醫(yī)療安全不良事件報告制度”培訓(xùn)。通過不良事件無責(zé)上報，發(fā)現(xiàn)錯誤、分析錯誤本質(zhì)的原因，進(jìn)而建立預(yù)防錯誤發(fā)生的'機(jī)制，鼓勵異常事件通報，改變面對錯誤的態(tài)度，輔以系統(tǒng)性分析，有效改善作為，達(dá)到建立安全醫(yī)療環(huán)境的目的。

　　本次培訓(xùn)重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了各臨床、醫(yī)技及相關(guān)科室必須圍繞“患者第一、醫(yī)療質(zhì)量第一、醫(yī)療安全第一”宗旨，完善醫(yī)療質(zhì)量保障工作，落實各項規(guī)章制度，建立健全醫(yī)療規(guī)章制度，規(guī)范醫(yī)療行為。并從強(qiáng)化醫(yī)院、科室管理入手，通過大量具體的案例及本院近期發(fā)生的醫(yī)療不良事件的現(xiàn)狀和產(chǎn)生原因分析，醫(yī)療不良事件的發(fā)生，雖有一部分原因來自個人的疏忽或技術(shù)不良,但更大部分原因來自長期潛在于整個系統(tǒng)中的失誤，是因為系統(tǒng)、程序、工作環(huán)境的疏失。因此，安全醫(yī)療環(huán)境的建立應(yīng)該擯棄苛責(zé)個人，而致力于改善系統(tǒng)。

　　通過這次培訓(xùn)，提高了全院職工特別是醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療安全不良事件無責(zé)上報制度的認(rèn)知，消除了職工對醫(yī)療不良事件上報的顧慮，提高了大家對不良事件上報的積極性。

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