一、 基本信息

　　1、性別A、男 B、女

　　2、年級A、初一年級B、初二年級C、初三年級

　　二、情況調(diào)查

　　1、你的父母為什么不在你的身邊?(　)

　　A、都出去打工了 B、有一方去世 C、父母都去世 　D、父母離異

　　2、 你的父母不在你身邊時，你和誰生活在一起? (　)

　　A、(外)祖父母 B、親戚 C、其他人 D、自己住

　　3、 你多久和父母聯(lián)系一次?(　)

　　A、一周一次 B、 一月一次 C、經(jīng)常，不定時 D、很少

　　4、 你是否擔(dān)心父母在外打工會出事? ( )

　　A、很擔(dān)心 B、有點擔(dān)心 　　C、不擔(dān)心

　　5、 你對父母外出打工的態(tài)度是?(　)

　　A、支持 B、不支持 C、無所謂 D、不表態(tài)

　　6、 你覺得父母不在身邊對你最大的影響是什么?(　)

　　A、孤單沒人聊天 　B、生活沒人照顧　 C、學(xué)習(xí)沒人指導(dǎo)監(jiān)督 D、其他

　　7、 你遇到困難的時候，最先向誰求助?(　)

　　A、給父母打電話 B、老師 C、親戚 D、自己解決

　　8、 你父母外出打工，多久回來一次?(　)

　　A、1個月 B、半年 C、一年 D、一年以上

　　9、 如果考試沒考好，大多情況下，你認為是什么原因造成的? ( )

　　A、自己平時不夠努力 B、沒有老師或家長指導(dǎo)C、客觀原因 　D、自己本來就不行

　　10、　你對學(xué)習(xí)的態(tài)度如何?(　)

　　A、聽老師話，十分刻苦 B、聽老師話，比較刻苦

　　C、一般，不愛聽老師話 D、不努力，不愛聽老師話

　　11、有沒有在課后復(fù)習(xí)知識?如果沒有，是什么原因呢?(　)

　　A、經(jīng)常復(fù)習(xí)B、很少復(fù)習(xí)，沒時間

　　C、偶爾復(fù)習(xí)，想不起來　D、很少復(fù)習(xí)，不喜歡

　　12、如果因為做錯一點小事而被老師和家長批評,你會怎么做? ( )

　　A、承認錯誤,下次不再犯 B、有點氣憤,但只在心里想

　　C、無所謂,聽完就算 D、當(dāng)面頂撞,對著干

　　13、你平常如果生病了，會怎么辦?(　)

　　A、忽略 B、自己配藥C、看醫(yī)生，抓藥 D、打電話給父母

　　14、你平常會幫助家人做家務(wù)嗎?(　)

　　A、每天 B、經(jīng)常 C、很少 D、從不

　　15、平常的周末，放假時間都做些什么?(　)

　　A、做家務(wù) B、 做農(nóng)活 C、學(xué)習(xí)D、玩

　　16、在學(xué)校里的朋友多嗎?(　)

　　A、很多 B、不是很多 C、很少 D、沒有

　　17、你覺得身邊的人關(guān)心你嗎?

　　A、從不關(guān)心 B、 很少關(guān)心 C、 偶爾關(guān)心 D、很關(guān)心

　　18、你最感謝的人是誰?(　)

　　A、父母 　　　B、在家照顧自己的人 C、老師 　　 D、其他，是誰?

　　19、你是否喜歡呆在角落，害怕陌生人?(　)

　　A 、喜歡，害怕 B、喜歡，不害怕

　　C、不喜歡，害怕 D、不喜歡，不害怕

　　20、 你是否覺得自己很棒、很優(yōu)秀?(　)

　　A、我很棒，我做的很好　 B、我做的很一般

　　C、 我做的比很多人差 　 D、我做什么都不成功

　　21、喜歡上學(xué)嗎?感謝老師嗎?(　)

　　A、喜歡，感謝　　B、不喜歡，但是感謝

　　C、喜歡，不感謝　D、不喜歡，不感謝

　　22、在你希望的，或者與自己希望相符的選項后打“√”

　　生活上我希望：

　　A、能得到學(xué)校的關(guān)懷，父母在身邊關(guān)懷�！� (　)

　　B、有很多朋友，可以和大家一起分享快樂�！� (　)

　　C、希望可以吃的更好一點，穿的更好一點�！� (　)

　　D、希望自己照顧自己的能力越來越強�！　　� (　)

　　E、希望自己的父母能賺很多錢，然后回家�！� (　)

　　F、希望父母在外可以平安，健康�！　　　� (　)

　　G、希望獲得自由，不被學(xué)校束縛。　　　　　 (　)

　　H、擺脫痛苦的世界�！　　　　　　　　　　� (　)

　　在學(xué)習(xí)上我希望：

　　A、希望得到更多的指點，輔導(dǎo)。 (　)

　　B、希望得到同學(xué)們的關(guān)系，和同學(xué)們一起學(xué)習(xí)，玩耍。 (　)

　　C、希望自己的父母能夠在身邊幫助自己學(xué)習(xí)(　)

　　D、希望自己學(xué)習(xí)好，給父母爭光。 (　)

　　E、希望得到老師更多的關(guān)注，關(guān)心。 (　)

　　F、希望有更好的經(jīng)濟環(huán)境，有更多的學(xué)習(xí)資料。 (　)

　　G、不想繼續(xù)在這里學(xué)習(xí)，希望和父母一起在城市學(xué)習(xí)(　)

　　H、不想讀書了，想自己去賺錢。 (　)

　　在心理上，我對一些事情的看法：

　　A、我覺得社會不公平，前途一片昏暗，看不到希望。 (　)

　　B、如果政府努力幫助我們，生活會好起來的。 (　)

　　C、我要努力學(xué)習(xí)，將來改變自己的經(jīng)濟現(xiàn)狀。 (　)

　　D、社會，別人都很關(guān)心我，我將來要回報他們。 (　)

　　E、社會，別人都不關(guān)心我，我也不會去關(guān)心他們。 (　)

　　F、我很有同情心，幫助，愛護，保護小動物。 (　)

　　G、我總是害怕被身邊的人欺負。 (　)

　　H、我經(jīng)常因為一些小事情和小朋友打架或者發(fā)脾氣。 (　)