一、情況調查

　　1、你的父母為什么不在你的身邊?

　　A、都出去打工了 (3) B、有一方去世(1) C、父母都去世(0) D、父母離異(2)

　　2、 你的父母不在你身邊時，你和誰生活在一起?

　　A、(外)祖父母(3) B、親戚 (2) C、其他人(1) D、自己住(0)

　　3、 你多久和父母聯(lián)系一次?

　　A、一周一次(15) B、 一月一次(10) C、經(jīng)常，不定時(5) D、很少(0)

　　4、 你是否擔心父母在外打工會出事?

　　A、很擔心(2) B、有點擔心(1) 　　C、不擔心(0)

　　5、 你對父母外出打工的態(tài)度是?

　　A、支持(3) B、不支持(0) C、無所謂(2) D、不表態(tài)(1)

　　6、 你覺得父母不在身邊對你最大的影響是什么?

　　A、孤單沒人聊天(1) B、生活沒人照顧(2) C、學習沒人指導監(jiān)督(2) D、其他(1)

　　7、 你遇到困難的時候，最先向誰求助?

　　A、給父母打電話(2) B、老師(3) C、親戚(3) D、自己解決(1)

　　8、 你父母外出打工，多久回來一次?

　　A、1個月(30) B、半年(20) C、一年(10) D、一年以上(0)

　　9、 如果考試沒考好，大多情況下，你認為是什么原因造成的?

　　A、自己平時不夠努力(3) B、沒有老師或家長指導(2)

　　C、客觀原因(1) 　D、自己本來就不行(0)

　　10、　你對學習的態(tài)度如何?

　　A、聽老師話，十分刻苦(3) B、聽老師話，比較刻苦(2)

　　C、一般，不愛聽老師話(1) D、不努力，不愛聽老師話(0)

　　11、有沒有在課后復習知識?如果沒有，是什么原因呢?

　　A、經(jīng)常復習(3)　　　　　　B、很少復習，沒時間(1)

　　C、偶爾復習，想不起來(1)　D、很少復習，不喜歡(0)

　　12、如果因為做錯一點小事而被老師和家長批評,你會怎么做?

　　A、承認錯誤,下次不再犯(3) B、有點氣憤,但只在心里想(2)

　　C、無所謂,聽完就算(1) D、當面頂撞,對著干(0)

　　13、你平常如果生病了，會怎么辦?

　　A、忽略(0) B、自己配藥(2) C、看醫(yī)生，抓藥(3) D、打電話給父母(2)

　　14、你平常會幫助家人做家務嗎?

　　A、每天(3) B、經(jīng)常(2) C、很少(1) D、從不(0)

　　15、平常的周末，放假時間都做些什么?

　　A、做家務(1) B、 做農(nóng)活(1) C、學習(3) D、玩(0)

　　16、在學校里的朋友多嗎?

　　A、很多(3) B、不是很多(2) C、很少(1) D、沒有(0)

　　17、你覺得身邊的人關心你嗎?

　　A、從不關心(0) B、 很少關心(1) C、 偶爾關心(2) D、很關心(3)

　　18、你最感謝的人是誰?

　　A、父母() B、在家照顧自己的人() C、老師() D、其他，是誰?()

　　19、你是否喜歡呆在角落，害怕陌生人?

　　A 、喜歡，害怕(0) B、喜歡，不害怕(1)

　　C、不喜歡，害怕(2) D、不喜歡，不害怕(3)

　　20、 你是否覺得自己很棒、很優(yōu)秀?

　　A、我很棒，我做的很好(3)　 B、我做的很一般(2)

　　C、 我做的比很多人差(1) 　D、我做什么都不成功(0)

　　21、喜歡上學嗎?感謝老師嗎?

　　A、喜歡，感謝(3)　　B、不喜歡，但是感謝(1)

　　C、喜歡，不感謝(2)　D、不喜歡，不感謝(0)

　　22、在你希望的，或者與自己希望相符的選項后打“√”

　　生活上我希望：

　　A、能得到學校的關懷，父母在身邊關懷�！� (2)

　　B、有很多朋友，可以和大家一起分享快樂�！� (2)

　　C、希望可以吃的更好一點，穿的更好一點�！� (1)

　　D、希望自己照顧自己的能力越來越強�！　　� (2)

　　E、希望自己的父母能賺很多錢，然后回家�！� (1)

　　F、希望父母在外可以平安，健康。　　　　 (2)

　　G、希望獲得自由，不被學校束縛。　　　　　 (4)

　　H、擺脫痛苦的世界�！　　　　　　　　　　� (6)

　　在學習上我希望：

　　A、希望得到更多的指點，輔導。 (2)

　　B、希望得到同學們的關系，和同學們一起學習，玩耍。 (2)

　　C、希望自己的父母能夠在身邊幫助自己學習。 (2)

　　D、希望自己學習好，給父母爭光。 (2)

　　E、希望得到老師更多的關注，關心。 (2)

　　F、希望有更好的經(jīng)濟環(huán)境，有更多的學習資料。 (1)

　　G、不想繼續(xù)在這里學習，希望和父母一起在城市學習。 (2)

　　H、不想讀書了，想自己去賺錢。 (3)

　　在心理上，我對一些事情的看法：

　　A、我覺得社會不公平，前途一片昏暗，看不到希望。 (5)

　　B、如果政府努力幫助我們，生活會好起來的。 (2)

　　C、我要努力學習，將來改變自己的經(jīng)濟現(xiàn)狀。 (2)

　　D、社會，別人都很關心我，我將來要回報他們。 (2)

　　E、社會，別人都不關心我，我也不會去關心他們。 (2)

　　F、我很有同情心，幫助，愛護，保護小動物。 (2)

　　G、我總是害怕被身邊的人欺負。 (2)

　　H、我經(jīng)常因為一些小事情和小朋友打架或者發(fā)脾氣。 (2)

　　加權計算：

　　親情指數(shù)：7674/12012=63.89%

　　生活指數(shù)：3733/5775=64.64%

　　心理指數(shù)：5571/7854=70.93%

　　教育指數(shù)：2458/3465=70.94%

　　成長指數(shù)：4545/5313=85.54%