2017安全生產(chǎn)事故調(diào)查報告
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安全生產(chǎn)事故調(diào)查報告1
普寧致12死火災(zāi)原因查明 1名副鎮(zhèn)長被立案
據(jù)廣東省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局2日通報，據(jù)初步認(rèn)定，廣東省揭陽市“3·26”重大火災(zāi)事故為一起責(zé)任事故，目前檢察機關(guān)已對普寧市軍埠鎮(zhèn)副鎮(zhèn)長伍錫明等3名公職人員以涉嫌濫用職權(quán)罪立案偵查。
據(jù)事故調(diào)查組初步查明，揭陽市“3·26”重大火災(zāi)事故起火原因是起火作坊主要經(jīng)營者鄭曉生3歲女兒用打火機玩火，引燃起火建筑一樓樓梯口南側(cè)堆放的海綿堆垛所致。 通報稱，造成重大人員傷亡的`主要原因有：一是作坊經(jīng)營者擅自改變起火建筑用途和性質(zhì)，將住宅樓改為內(nèi)衣加工作坊，增加了建筑火災(zāi)危險性。二是起火建筑安全條件差，內(nèi)部僅有一條疏散樓梯，一樓樓梯口發(fā)生火災(zāi)后，海綿燃燒產(chǎn)生的高溫有毒煙氣通過樓梯迅速向上蔓延，封堵了人員主要逃生通道;建筑滅火設(shè)施配備不足，導(dǎo)致火災(zāi)發(fā)生后無法及時撲救初期火災(zāi)。三是起火建筑內(nèi)堆放大量海綿等易燃物品，海綿被引燃后燃燒速度快、煙氣溫度高并且毒性大，導(dǎo)致大量人員中毒、窒息死亡。四是經(jīng)營者消防安全意識淡薄，安全管理混亂，未對員工進行安全培訓(xùn)教育，員工缺乏逃生自救知識和能力。
目前，除1名重傷人員外，其他受傷人員已治愈出院，12名死者的家屬全部簽訂了賠償協(xié)議，死者遺體已全部火化。事故后逃逸的5名責(zé)任人中，作坊主要經(jīng)營者鄭曉生等2人投案自首，1人被緝拿歸案，公安機關(guān)仍在全力緝捕其余2人。
安全生產(chǎn)事故調(diào)查報告2
xx年5月4日中午12點左右，一輛由華坪紅磚廠自派的自卸翻斗車(云P:13531)運送紅磚到由四川省瀘州市建設(shè)工程公司施工的寧蒗縣新城區(qū)，在新區(qū)建設(shè)住宅二期工程30棟旁卸紅磚時，由于車輛后輪負(fù)荷太重，引起車輛后輪下陷，自卸車不能順利卸出車內(nèi)的磚塊，司機就擅自安排下水泥的農(nóng)民工沙爾哈等工人幫忙卸車，在工人卸車時，由于后車門未處置穩(wěn)當(dāng)，造成后車門下落，擊打到下磚的農(nóng)民工沙爾哈的頭部，造成沙爾哈頭部重傷，該公司項目部接到電話后，立即啟動安全事故應(yīng)急救援方案及時組織人員把傷員送到寧蒗縣醫(yī)院，由于傷勢較重，醫(yī)院全力搶救無效死亡。 12點37分，劉立國打電話到寧蒗縣工程安全監(jiān)督管理站報案，稱工地上一人被下磚的車門打著了，在送往醫(yī)院搶救，不知道是否死亡。接到報案后，縣建設(shè)局分管安全的領(lǐng)導(dǎo)徐禮芳及安全監(jiān)督站的兩位同志李金峰和楊志平趕到事故現(xiàn)場進行現(xiàn)場勘查;同時安監(jiān)局的楊新紅副局長、毛應(yīng)國、楊凱龍及大興鎮(zhèn)派出所的楊祖所長等單位同志到了現(xiàn)場，全面展開了“54”安全事故的調(diào)查工作和善后處置工作。下午，縣人民政府和軍強副縣長進一步做了批示。5月5日上午9：00時左右，縣安監(jiān)局召集了監(jiān)察局、建設(shè)局、大興派出所、工會等有關(guān)部門，成立了事故調(diào)查組進行調(diào)查，經(jīng)過現(xiàn)場勘查，證人詢問、查看四川省瀘州市建設(shè)工程公司各種資質(zhì)證書和安全管理機構(gòu)、制度、教育記錄等，到目前為止，事故情況已基本調(diào)查清楚，現(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下：
一、事故發(fā)生的背景情況
四川省瀘州市建設(shè)工程公司是經(jīng)縣人民政府招商引資到寧蒗開發(fā)寧蒗新區(qū)建設(shè)的施工企業(yè)，具有《建筑施工資質(zhì)證書》、《安全生產(chǎn)許可證書》等，安全生產(chǎn)機構(gòu)和管理制度健全。發(fā)生事故的車輛云P:13531是磚廠自派的`，運紅磚到工地上賣磚給四川省瀘州市建設(shè)工程公司，與四川省瀘州市建設(shè)工程公司沒有簽訂安全生產(chǎn)責(zé)任狀。該車車主是楊文華，與司機xx(身份證：xx162117)是屬舅侄關(guān)系.
二、事故發(fā)生的經(jīng)過
20xx年5月4日中午12點左右，云P:13531自卸翻斗車運紅磚到由四川省瀘州市建設(shè)工程公司施工的寧蒗縣新區(qū)開發(fā)建設(shè)住宅二期30棟旁，在自卸車翻斗車卸紅磚時，由于車輛后輪負(fù)荷太重，引起車輛云P13531后輪下陷，自卸車不能順利自卸出車內(nèi)的磚塊，就安排下水泥的農(nóng)民工沙爾哈等工人幫忙卸車，在工人卸車時，由于上翻的后車門未處理穩(wěn)當(dāng)，造成后車門下落，擊打到下磚的沙爾哈頭部，造成頭部重傷，該公司項目部接到電話后，立即啟動安全事故應(yīng)急救援預(yù)案及時組織人員把傷員送到縣醫(yī)院，經(jīng)醫(yī)院全力搶救，由于傷勢較重，搶救無效死亡。同時報告給安監(jiān)局、建設(shè)局、大興派出所等有關(guān)部門。
三、事故造成的人員傷亡和經(jīng)濟損失
“54”事故造成一死一傷，其中：沙爾哈，彝族，死亡，身份證號：533224196710201356屬四川省瀘州市建設(shè)工程公司農(nóng)民工;李學(xué)華，彝族，輕傷，現(xiàn)已經(jīng)出院，屬四川省瀘州市建設(shè)工程公司農(nóng)民工。事故造成的經(jīng)濟損失約30萬元。
四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
根據(jù)《生產(chǎn)安全事故和調(diào)查處理條例》的規(guī)定和《企業(yè)職工傷亡事故分析規(guī)劃》的要求，“54”安全生產(chǎn)事故發(fā)生的原因如下：
一、直接原因
1、運磚車輛云P:13531的駕駛員李勇違章指揮，違章 作業(yè);
2、死者沙爾哈和同伙違反操作程序，違反勞動紀(jì)律，在自卸翻斗車不能順利自卸出車內(nèi)的磚塊時，沒有固定好后車門，就在后車門下作業(yè)，造成后車門下落，并擊打到沙爾哈的頭部，至使沙爾哈死亡。
二、間接原因
1、寧蒗縣建設(shè)局對該建筑企業(yè)監(jiān)管不到位，存在監(jiān)管漏洞和盲區(qū);
2、四川省瀘州市建設(shè)工程公司對該公司所雇用的農(nóng)民工安全教育不到位，該公司農(nóng)民工缺乏必要的安全知識，安全生產(chǎn)意識淡薄，缺乏自我保護意識，這是造成事故的根源所在。
三、事故性質(zhì)
通過調(diào)查、取證后認(rèn)定：20xx年5月4日上午12：00時左右發(fā)生在寧蒗縣新城區(qū)二期工程事故屬違章指揮、違章違規(guī)作業(yè)造成的安全生產(chǎn)責(zé)任事故。
四、事故責(zé)任的認(rèn)定及對事故責(zé)任人的處罰
四川省瀘州市建設(shè)工程公司寧蒗項目部有規(guī)范的安全生產(chǎn)管理制度，但沒有按制度對現(xiàn)場的施工作業(yè)進行認(rèn)真的管理、指揮和監(jiān)督，在此次事故中負(fù)次要責(zé)任，根據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條第一款、第三款、第四款及《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》第六十六條之規(guī)定，對四川省瀘州市建設(shè)工程公司寧蒗項目部處以罰款壹萬元人民幣。
沙爾哈及同伙違反勞動紀(jì)律，在沒有支撐穩(wěn)定好后車門的前提下進行作業(yè)，造成生產(chǎn)安全事故，負(fù)事故的主要責(zé)任，但因沙爾哈已經(jīng)死亡，同伙屬于弱勢群體，其處罰由四川省瀘州市建設(shè)工程公司寧蒗項目部承擔(dān)，不再對其進行處罰。李學(xué)華等人重返生產(chǎn)一線前需要接受縣建設(shè)局安全生產(chǎn)知識教育和培訓(xùn)，提高安全生產(chǎn)意識。
六、事故防范措施和建議。
1、建議縣建設(shè)局加大對建筑施工企業(yè)的監(jiān)管力度，結(jié)合“全縣安全生產(chǎn)隱患集中排查整治專項行動”對建筑施工行企業(yè)業(yè)現(xiàn)場管理混亂、企業(yè)從業(yè)人員安全生產(chǎn)意識淡薄、違章指揮、違章作業(yè)現(xiàn)象嚴(yán)重等現(xiàn)狀，進行一次清理和整頓，嚴(yán)厲打擊現(xiàn)場管理混亂和違章指揮、違章操作等行為，杜絕“54”事故相類似的事故再次發(fā)生。
2、“54”事故的發(fā)生，暴露了該企業(yè)對作業(yè)人員管理混亂，監(jiān)管不到位，特別是設(shè)備和人員監(jiān)管不力，通過對“54”事故的認(rèn)真分析，特提出以下整改建議：
(1)明確內(nèi)部安全管理分工和職責(zé);
(2)健全內(nèi)部安全生產(chǎn)規(guī)章制度;
(3)把安全生產(chǎn)責(zé)任落實到人;
(4)加強現(xiàn)場安全管理和設(shè)備檢修;
(5)加強安全生產(chǎn)知識的教育和培訓(xùn)。
(6)加強施工現(xiàn)場的封閉管理和人員來往登記制度。
調(diào)查組成員簽字：
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