肝癌讀書筆記借鑒
原發(fā)性肝癌(primary liver cancer)是最常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，嚴(yán)重威脅人民群眾的生命及健康。其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，且男性發(fā)病率高于女性。全世界每年新發(fā)肝癌患者約六十多萬，居惡性腫瘤的第五位，東亞及環(huán)太平洋地區(qū)是肝癌高發(fā)地區(qū)，我國新發(fā)肝癌人數(shù)占全球人數(shù)一半以上。我國發(fā)病率高的原因在于我國乙肝患病人數(shù)多，丙型肝炎的發(fā)病率近年亦有明顯的上升趨勢(shì)， 原發(fā)性肝癌按病理學(xué)分型可分為肝細(xì)胞型肝癌、膽管細(xì)胞型肝癌及混合型肝癌。在我國，原發(fā)性肝癌的主要類型是肝細(xì)胞肝癌，占原發(fā)性肝癌的90%以上。按腫瘤的形態(tài)可分為結(jié)節(jié)型、巨塊型和彌漫型肝癌。原發(fā)性肝癌多在乙肝、丙肝等慢性肝炎后肝硬化的基礎(chǔ)上產(chǎn)生，當(dāng)然在我國南方一些地區(qū)，還有由于食用含黃曲霉毒素的霉變食物引起的肝癌，水源污染也是我國一些地區(qū)肝癌高發(fā)的一個(gè)原因。
得了肝癌以后，尤其是在早期，常常沒有明顯的特異性癥狀。即使有些癥狀，如右上腹不適、腹脹、乏力等，也往往是肝硬化而非肝癌本身的癥狀。及至出現(xiàn)腹部摸得到的腫塊、疼痛等癥狀，往往已經(jīng)失去了最佳治療時(shí)機(jī)。所以，早發(fā)現(xiàn)早治療才能增加生命質(zhì)量。
在治療方面，肝癌的治療主要有手術(shù)、局部消融治療、介入治療、放療、藥物治療等。手術(shù)包括手術(shù)切除和肝臟移植；局部消融治療包括常用的射頻、微波、冷凍、海扶等手段；介入治療是通過導(dǎo)管將藥物注入肝臟，直接作用于腫瘤的一種治療方法；而藥物治療包括靶向治療和化療，在肝癌的藥物治療方面主要使用索拉非尼，它可以起到抑制腫瘤生長，從而達(dá)到延緩病情、延長生存及改善生存質(zhì)量的效果。以下對(duì)于原發(fā)性肝癌的幾種治療手段的簡單介紹：
1 外科治療
1．1 精準(zhǔn)肝切除與復(fù)發(fā)后肝癌的肝切除
現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和對(duì)肝臟解剖生理的不斷深入認(rèn)識(shí)，使肝臟外科技術(shù)發(fā)展到了精準(zhǔn)外科的水平，手術(shù)切除仍是肝癌治療的首選治療手段。精準(zhǔn)肝切除符合現(xiàn)代外科學(xué)精細(xì)解剖的要求，指的是在肝功能允許的情況下．以解剖肝臟葉
段肝靜脈為中心，完整切除病灶并最大限度保留殘肝血供及血液流出道、膽道的手術(shù)理念。
隨著肝儲(chǔ)備功能評(píng)估能力的提高、手術(shù)技巧的改進(jìn)、圍手術(shù)期處理經(jīng)驗(yàn)的豐富，肝癌手術(shù)的死亡率達(dá)到了較低的水平，術(shù)后生存率得到明顯的提高。但手術(shù)后仍存在較高的復(fù)發(fā)率，50％～80％術(shù)后5年內(nèi)復(fù)發(fā)。最可能的復(fù)發(fā)原因是原有肝硬化基礎(chǔ)上出現(xiàn)新生腫瘤或者術(shù)前未能發(fā)現(xiàn)的肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶。腫瘤大小、數(shù)目、肝硬化和甲胎蛋白水平升高是復(fù)發(fā)的主要危險(xiǎn)因素。
肝癌復(fù)發(fā)的治療首選再次手術(shù)切除，再次手術(shù)切除的遠(yuǎn)期生存率接近于初次肝切除。因此，對(duì)復(fù)發(fā)肝癌病人的手術(shù)應(yīng)持積極態(tài)度。任何治療肝癌的手段都可用于肝癌復(fù)發(fā)的治療，多種手段的綜合應(yīng)用可以提高生存率。
1．2腹腔鏡肝切除
腹腔鏡技術(shù)與開腹手術(shù)相比，它有微創(chuàng)、更大限度保留殘肝組織等優(yōu)點(diǎn)。Chen等回顧了116例腹腔鏡肝切除病例，無圍手術(shù)期死亡。術(shù)后5年生存率60％，術(shù)后并發(fā)癥低于6％。另一項(xiàng)研究報(bào)道了腹腔鏡與開腹手術(shù)比較的結(jié)果，除手術(shù)時(shí)間腹腔鏡組更長以外，術(shù)中輸血、平均住院天數(shù)和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率方面，腹腔鏡組均優(yōu)于開腹手術(shù)組。隨著術(shù)前評(píng)估精確性提高、術(shù)中腹腔鏡B超的應(yīng)用和術(shù)中出血控制能力的進(jìn)步，現(xiàn)在的腹腔鏡技術(shù)已經(jīng)發(fā)展到可以進(jìn)行半肝切除、肝門區(qū)結(jié)構(gòu)進(jìn)行精細(xì)解剖的水平。
1．3肝癌的肝臟移植
肝移植能夠治療包括腫瘤在內(nèi)的所有肝臟疾病。滿足米蘭標(biāo)準(zhǔn)（單個(gè)腫瘤直徑不超過5CM或較多發(fā)的腫瘤少于3個(gè)并且最大直徑不超過3CM，沒有大血管侵犯現(xiàn)象，也沒有淋巴結(jié)或肝外轉(zhuǎn)移的現(xiàn)象）的肝癌患者肝移植后的4年生存率75％，5年生存率60％～70％。但是否應(yīng)擴(kuò)大肝移植的適應(yīng)證仍存在爭(zhēng)議，如對(duì)于肝功能好(A級(jí))的肝硬化肝癌患者選擇肝移植還是肝切除仍缺乏統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。鑒于目前供體嚴(yán)重缺乏、肝移植手術(shù)費(fèi)用較高等原因，肝切除術(shù)還是肝癌的首選的治療手段。
2 射頻消融
在我國，80％肝癌患者伴有肝硬化，高齡、肝功能差或伴其它器官疾患的肝癌患者占相當(dāng)?shù)谋壤�，從腫瘤因素考慮，這類患者可行手術(shù)治療，但往往因?yàn)槿?/p>
身、局部因素而無法耐受。
射頻消融的原理是通過局部高溫殺死肝癌細(xì)胞，對(duì)全身情況影響小，射頻消融治療小肝癌的短期生存率接近于手術(shù)切除，適用于肝臟深部的腫瘤及因全身或局部原因無法耐受肝臟手術(shù)的患者。對(duì)于進(jìn)展期肝癌患者，射頻消融也有一定療效。射頻消融也有一定的局限性，對(duì)鄰近于肝門區(qū)和大血管的癌腫，是相對(duì)禁忌的。
3 肝動(dòng)脈化療栓塞
肝動(dòng)脈化療栓塞 (transcatheter arterial chemoembolization，TACE)最早是被用于治療進(jìn)展期肝癌的。Takayasu等對(duì)8510例不可切除的'肝癌患者進(jìn)行了序貫治療，中位生存時(shí)間是34個(gè)月，TNM分期各期的5年生存率分別是Ⅰ期47％、Ⅱ期32％、Ⅲ期20％、Ⅳ期10％，說明分期越早接受TACE的治療效果越好。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)也顯示進(jìn)展期肝癌化療栓塞的療效優(yōu)于內(nèi)科保守治療。
經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞的病理學(xué)基礎(chǔ)是原發(fā)性肝癌的血供來源幾乎只有肝動(dòng)脈。經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞不僅能使腫瘤細(xì)胞缺血壞死，局部灌注的化療藥物如阿霉素、順鉑也可以殺傷腫瘤細(xì)胞。
4 其它綜合治療手段
4.1 化學(xué)治療
阿霉素和拓?fù)洚悩?gòu)酶抑制劑是研究最多的一類化療藥物，屬蒽環(huán)類拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅱ抑制劑。一項(xiàng)Ⅲ期的隨機(jī)對(duì)照研究針對(duì)不可切除肝癌患者，將諾拉曲塞(胸苷酸合成酶抑制劑，抗腫瘤藥)和阿霉素作了療效對(duì)比，諾拉曲塞組的中位生存時(shí)問是22.3周，阿霉素組的中位生存時(shí)間是32.3周(P=0.0068)，前者1.4％顯效，后者4％顯效。
肝細(xì)胞癌多在肝功能不全基礎(chǔ)上發(fā)生，80％的患者伴有肝硬化，肝功能障礙是影響預(yù)后的重要因素，所以化療需考慮到機(jī)體耐受性。機(jī)體耐受性低的最重要的三個(gè)因素是腎功能損害、腹水和血小板計(jì)數(shù)減少。同時(shí)肝細(xì)胞癌對(duì)化療藥物的不敏感性也是研究進(jìn)展慢的原因。
鑒于阿霉素的藥物毒性和單藥應(yīng)用的效果差強(qiáng)人意，聯(lián)合其他化療藥如吉西他濱、博來霉素、 順鉑、5-Fu和絲裂霉素C，顯效率也不高，為11.8％～18.9％�；熕幬锫�(lián)合分子靶向化療藥物被開始用于臨床研究。
索拉非尼是一種多激酶抑制劑，它能同時(shí)抑制多種存在于細(xì)胞內(nèi)和細(xì)胞表面的激酶，包括RAF激酶、血管內(nèi)皮生長因子受體(vascular endothelial growth factor receptor)VEGFR-2、VEGFR-3、血小板衍生生長因子受體-B、KIT和FLT-3。由此可見，索拉非尼具有雙重抗腫瘤效應(yīng)。一方面，它可以通過抑制RAF／MEK／ERK信號(hào)傳導(dǎo)通路，直接抑制腫瘤生長：另一方面，它又可通過抑制VEGFR和PDGFR而阻斷腫瘤新生血管的形成，間接抑制腫瘤細(xì)胞的生長。已被證明對(duì)進(jìn)展期腎癌患者有效。
隨著對(duì)基因組和蛋白質(zhì)組學(xué)的研究深入．越來越多的肝癌治療靶點(diǎn)將會(huì)被發(fā)現(xiàn)。
4.2 放射治療
放射治療主要應(yīng)用于緩解晚期肝癌引起的頑固性疼痛，用于進(jìn)展期肝癌病例還沒有突破性的進(jìn)展。
Tse等的一項(xiàng)有關(guān)無法切除的肝細(xì)胞癌和肝內(nèi)膽管癌的放療的臨床Ⅰ期研究，總共41例患 者中有31例無法切除，61％患者的TNM分期為T3N0，所有患者在2周內(nèi)進(jìn)行了6級(jí)的放療(24～54 Gy)，伴有脈管癌栓的中位生存時(shí)間是11.6個(gè) 月．不伴脈管癌栓患者的中位生存時(shí)間是17．6個(gè)月。在肝細(xì)胞癌的患者中，伴大靜脈癌栓患者中6％完全顯效，19％部分顯效，38％無效，復(fù)發(fā)主要出現(xiàn)在肝外。
對(duì)于肝癌的治療，可手術(shù)切除的不應(yīng)輕易放棄手術(shù)，因?yàn)槟壳笆中g(shù)仍然是肝癌最好的根治性治療手段。但肝癌術(shù)后仍存在較高的復(fù)發(fā)率，因此，也不能單一地依靠手術(shù)治療，結(jié)合肝癌的生物學(xué)特性以及各種治療方法的長處，有計(jì)劃、有步驟、序貫、個(gè)體化聯(lián)合手術(shù)和其他治療方法，才能降低復(fù)發(fā)率，提高肝癌的療效。
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