姓 名				性別		出生日期
所在總支						所在支部
入黨日期
本人總結(jié)
自我評價	1、理論學(xué)習(xí)（ ）；2、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)（ ）；3、組織觀念（ ）； 4、集體意識（ ）；5、聯(lián)系群眾（ ）；6、工作能力（ ）； 7、社區(qū)表現(xiàn)（ ）；8、帶頭作用（ ）；9、橋梁紐帶（ ）； 10、遵紀(jì)守法（ ）；   總  分（  ）                                                                       本人簽名：          年    月    日
黨員互評	支部書記簽名：       年    月    日
群眾評議	支部書記簽名：         年    月    日
支委評議	支部書記簽名：        年    月    日
評議等次	總支書記（副書記）簽名（章）：          年    月    日
被評議人意見	被考核人簽名：        年    月    日
黨總支（直屬黨支部）意見	簽名（章）：          年    月    日

　　說明：
　　1、本人總結(jié)要全面真實地反映黨員在工作、學(xué)習(xí)、生活等方面的情況。
　　2.“自我評價”每項滿分10分，總分100分。
　　3.“支委評議”系指支委會在黨內(nèi)民主評議和黨內(nèi)外群眾測評的基礎(chǔ)上，進(jìn)行分析與綜合所形成的、并向支部大會報告過的意見。
　　4.“評議等次”分為優(yōu)秀、合格、基本不合格和不合格。
　　5.黨員民評表一式三份，黨員所在支部、上級黨組織、本人檔案各一份。
　　6.此表正反面打印。


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