安裝合同模板匯編6篇
隨著法律觀念的深入人心,合同的類型越來越多,簽訂合同可以使我們的合法權(quán)益得到法律的保障。知道嗎,寫合同可是有方法的哦,以下是小編幫大家整理的安裝合同6篇,歡迎閱讀與收藏。
安裝合同 篇1
委托方 (甲方) : 受托方 (乙方) :
根據(jù)《中華人民共和國合同法》及有關(guān)規(guī)定,為明確甲、乙雙方的權(quán)利和義務(wù)關(guān)系,經(jīng)雙方協(xié)商一致,簽訂本合同。
甲方塔吊 一 臺,委托乙方從 庫房 至 清華大學綜合科研一期1#樓 工地安裝,經(jīng)雙方洽談達成如下協(xié)議:
北京鵬盛鑫業(yè)機械設(shè)備 有限公司 中國核工業(yè)第二四建設(shè)公司北京辦事處運
第二條 塔吊安裝、拆卸、運輸及期限(頂升、附著時間,根據(jù)工程進度,甲、乙雙方協(xié)商): 月
第三條 塔吊拆、運、立(包括頂升、降節(jié)、附著、拆附著)費用及繳納期限:全部拆裝費用 45000 元,安裝驗收完后一次付清全部費用。
第四條 甲方的義務(wù)和權(quán)利:
1 負責確定塔吊基礎(chǔ)方案和技術(shù)交底及調(diào)試,驗收等工作。
2.負責落實施工現(xiàn)場具備拆、運、立、升、降、附著等正常的施工條件(排除地上、地下、上空障礙物,達到規(guī)定要求)。
3.在拆、運、立過程中,甲方應(yīng)有一名主要負責人始終在現(xiàn)場配合乙方拆裝,同時應(yīng)配備一名塔吊司機操作塔吊并配合拆裝、調(diào)試、驗收等工作。
4.負責塔吊拆、運、立過程中現(xiàn)場的保衛(wèi)和監(jiān)護工作,并保管好本塔吊的全部附件,否則發(fā)生丟失和損壞由甲方負責全部責任。
5.負責塔吊頂升油缸油泵的完好,否則發(fā)生誤工和修理的全部費用由甲方承擔。 第五條 乙方的義務(wù)和權(quán)利
1.負責勘察施工現(xiàn)場,向甲方提出現(xiàn)場達到拆、運、立塔吊的要求。
2.負責編制塔吊拆、運、立及頂升、附著方案,提供建委八種表格和拆裝資質(zhì)。 3.負責塔吊拆、運、立、調(diào)試、驗收(新塔吊由廠家負責調(diào)試、驗收)及頂升、附著等工作。
4.負責塔吊拆、運、立過程的安全工作。
5.負責辦理超長、超寬、超高通行證,市內(nèi)用塔吊,在甲方的'協(xié)助下辦理特殊通行證,疏通必經(jīng)關(guān)卡。
第六條 雙方注意事項:在安裝過程中,如有設(shè)備損壞情況甲方應(yīng)及時通知乙方負責人到場
驗明損壞情況,雙方當場分清責任,事后均不負責。
第七條 違約責任:甲、乙雙方誰違反本合同條款,誰負責任。 第八條 爭議和解決方式:雙方發(fā)生合同糾紛協(xié)商解決不成時,由合同簽訂地人民法院裁決。 第九條 其他約定事項:
1.乙方在拆、立塔吊過程中,禁止有拆裝無關(guān)人員和車輛進入作業(yè)區(qū)域內(nèi),否則發(fā)生事故由
甲方負責。
2.甲方應(yīng)提前向施工單位進行安全技術(shù)交底,對建筑施工人員進行安全教育,嚴禁交叉作業(yè)和向下拋物,否則發(fā)生事故由甲方負責。在特殊情況下,乙方有權(quán)停止作業(yè),造成一切損失由甲方負全部責任。
3.甲方按乙方的要求,平整或拆除現(xiàn)場障礙物(搭拆附著平臺過橋,并對其質(zhì)量安全負責),保證塔吊進出場的順利進行,如條件不具備造成車輛放空和影響拆裝(特殊情況,甲方應(yīng)提前2天通知乙方),甲方應(yīng)支付乙方當日所發(fā)生人工費、機械車輛費等一切費用。
4.塔吊在拆裝過程中,發(fā)生配件和塔吊本身故障,又無法及時裝配,造成乙方誤工,甲方應(yīng)承擔乙方所發(fā)生的人工費,車輛費等費用。
5.特殊情況,如刮風、下雪、大霧、下雨的天氣,工地無電源(電壓低于規(guī)定的)停電等因素,甲方應(yīng)給乙順延工期。
6.塔吊拆、運、立完畢后應(yīng)按本合同規(guī)定時間付清乙方的進出場費,如到期不付清費用,乙方有權(quán)做出任何反映,造成塔吊不能正常使用的一切損失,由甲方負責承擔。
第十條 補充條款:
本合同一式 二 份,甲執(zhí)
甲方(機械單位):
委托代理人:
一 份,乙執(zhí)
一 份,雙方簽字蓋章生效。
乙方(拆裝單位):
委托代理人:
電 話: 電 話:
年 月 日
年 月 日
安裝合同 篇2
發(fā)包方:
承包方:
根據(jù)《中華人民共和國經(jīng)濟合同法》和《建筑安裝工程承包合同條款》的規(guī)定以及建筑工程的具體情況,經(jīng)雙方協(xié)商一致,簽訂本合同。
第一部分 工程概況及承包范圍
1、工程名稱:
2、工程地點:
3、電氣工程(強、弱電)安裝工程內(nèi)容及承包范圍:
a)照明系統(tǒng):管路預(yù)留、預(yù)埋、穿線,燈具、插座、開關(guān)、配電箱、電度表箱安裝及調(diào)試等施工圖紙要求內(nèi)容。
b)動(電)力系統(tǒng):管路及套管預(yù)留、預(yù)埋,電纜橋架安裝,線纜敷設(shè),配電設(shè)備安裝及調(diào)試等施工圖紙要求內(nèi)容。
c)弱電系統(tǒng)(電視、電話、寬帶網(wǎng)、監(jiān)控):管路預(yù)留、預(yù)埋(含穿墻套管)及管路清掃等弱電專業(yè)施工隊伍以外的施工圖紙要求內(nèi)容。 d)防雷接地系統(tǒng)乙方完成但不僅限于以上工作,所有與電氣工程(強、弱電)有關(guān)的`工作均由乙方完成。
第二部分 工期、承包及付款方式
1、 合同簽訂之日起,按甲方要求,保證不耽誤總體工期。因不可抗力及甲乙雙方以外的原因,導致工程停建,施工合同不能繼續(xù)履行,可解除合同。
2、工程質(zhì)量等級:合格。
第三部分 承包方式、合同價款及結(jié)算方式
1、承包方式:包工不包料
采用甲方與乙方協(xié)商的價款:養(yǎng)殖區(qū)為8000元,二樓別墅為10000元進行竣工結(jié)算。
2、結(jié)算方式:包工不包料,中途按進度付款到50%,余款竣工驗收合格后一次性付清。
第四部分 雙方一般責任
1、甲方駐施工現(xiàn)場代表姓名:
2、乙方駐施工現(xiàn)場代表姓名:
3、甲方工作:
⑴委派工作人員為現(xiàn)場管理代表,監(jiān)督檢查工程質(zhì)量、進度,負責設(shè)計圖紙的變更、工程質(zhì)量驗收及其他事宜,組織對工程竣工驗收,如需變更圖紙或變更已施工的工程,甲方應(yīng)通知乙方。派專人協(xié)助乙方工程技術(shù)人員施工,負責與其他配套施工單位協(xié)調(diào)。
、萍追截撠熖峁╇娫,保證施工需要。
⑶甲方提供與其他工程相關(guān)資料,組織與其他施工隊協(xié)商。
4、乙方工作
、畔蚣追酱硖峁┻M度表計劃,并及時向甲方提交所需材料的量單及附材量單。
、瓢垂こ绦枰峁┖途S修一切與工程有關(guān)的設(shè)施等。
、秦撠煱惭b過程中的質(zhì)量,技術(shù),變更及施工進度、安全管理工作,負責安全工程技術(shù)資料的整編并向甲方報送施工完整的施工組織及專業(yè)的施工方案。
⑷施工期間的一切人身安全事故全由乙方負責,并負責保護甲方的一切設(shè)備、設(shè)施損壞,乙方負責賠償。
、墒┕て陂g乙方應(yīng)遵守甲方的安全生產(chǎn)責任制度。
第五部分 質(zhì)量與驗收及其他
1、施工中經(jīng)檢驗質(zhì)量不合格,乙方按甲方代表的要求進行返工。
2、安裝完畢,并調(diào)試合格。
3、本合同自簽訂之日起生效,本合同未盡事宜,雙方協(xié)商解決。
4、本合同一式二份,甲乙雙方各執(zhí)一份。
甲方(公章):_________ 乙方(公章):_________
法定代表人(簽字):_________ 法定代表人(簽字):_________
_________年____月____日 _________年____月____日
安裝合同 篇3
合同編號:FZ20xx-CB20xx-010
通風管道施工合同
分包工程名稱:
承 包人:
分包人:
簽 訂 日 期: 20xx 年 8 月12日
通風管道施工合同
承包方: (以下簡稱甲方)
分包方: (以下簡稱乙方)
依照《中華人民共和國合同法》及有關(guān)法律規(guī)定,結(jié)合工程具體實際情況,
遵循平等、自愿、公平和誠實信用的原則,承包方將通
風管道工程委托給分包方施工,為明確雙方權(quán)利義務(wù),雙方經(jīng)友好協(xié)商,簽訂本
合同。
一、工程概況:
1、工程名稱:
2、 工程地點:
3、 工程范圍: 9#-19#樓、21#樓、22#樓通風管道工程
二、工程內(nèi)容:
1、乙方應(yīng)嚴格按照甲方審核的施工方案及現(xiàn)行的標準規(guī)范進行施工。
2、本工程圖紙范圍內(nèi)通風管道制作、管帽制作、安裝。
3、本工程完成后場地的清理。
三、承包方式:
包工、包料、包質(zhì)量、保工期、包安全、包文明施工等。
四、合同價款:
1、變壓式防火通風管道綜合單價為 42元/米、管帽綜合單價為 50元/個,該綜合單價已
經(jīng)包含乙方為完成本工程所需的所有費用【包括人工(含外來人員綜合保險、養(yǎng)老金、
醫(yī)療保險金)、材料費、機械機具費、管理費、利潤、因市場變化而引起的人工單價、
材料價格上漲的風險等除稅金以外的所有費用。本工程綜合單價閉口包干,不再調(diào)整。
五、工期
合同簽訂之日起 15 日歷天內(nèi)完成(已含各類國定假期、雨天、農(nóng)忙季節(jié)),工期延
誤的,按200元/天罰款,在進度款付款中扣除,非乙方原因造成的工期延誤,在獲得
甲方的認可后,工期順延。
六、雙方的責任和義務(wù)
1. 甲方責任:
1) 甲方創(chuàng)造施工所需的條件。
2) 甲方應(yīng)參與工程質(zhì)量和施工進度的監(jiān)督。
3) 甲方應(yīng)指派 為甲方代表,認真履行合同條款。
2. 乙方責任:
1) 乙方應(yīng)按照雙方商定的'方案進行施工。施工中嚴格執(zhí)行施工規(guī)范、質(zhì)量標準、
安全操作規(guī)程、防火規(guī)定,并確保施工質(zhì)量和施工進度。
2) 乙方所用材料應(yīng)符合甲方要求。
3) 乙方施工期間應(yīng)遵守消防、環(huán)保、保安、物業(yè)等有關(guān)部門的規(guī)定。
4) 施工開始乙方應(yīng)及時派技術(shù)人員進入工地現(xiàn)場,進行實地勘察并指揮現(xiàn)場施工。
七、工程質(zhì)量及驗收
1. 竣工驗收,甲方在接到乙方申請報驗后,一周內(nèi)安排驗收,驗收合格后雙方簽署驗收
書。
2. 驗收標準嚴格按照國家現(xiàn)行該行業(yè)驗收標準。
3. 本工程的質(zhì)量必須達到國家、行業(yè)的合格標準。
八、 付款方式: 1.甲方根據(jù)形象進度在乙方質(zhì)量、工期、安全、文明施工、協(xié)調(diào)配合等方面均已達到
甲方要求,并經(jīng)甲方項目部及公司審核確認的情況下,于下月15日前支付實際完成
工程量的 95 %;
2.本工程全部完成后在三個月內(nèi)一次性付清全部余款。 九、 特別約定:
1. 因乙方所用材料及進行的安裝施工質(zhì)量存在問題,乙方要承擔一切責任。
2. 乙方承諾:在投標報價中已經(jīng)充分考慮了因本工程施工中的各種不利因素,放棄以此為由向甲方提出任何工期、費用索賠權(quán)利。 3. 乙方指定 為本合同的執(zhí)行人,聯(lián)系電話: ,負責雙方的聯(lián)系及傳遞
信息(含售后服務(wù)支持相關(guān))。如改變聯(lián)系人應(yīng)提前5日書面通知甲方。
十、 安全生產(chǎn)
1. 用電設(shè)備嚴禁私接亂接,必須嚴格按安全操作規(guī)程作業(yè)。
2. 嚴禁上下垂直作業(yè),防止重物墜落傷人。
3. 乙方違章操作出現(xiàn)安全事故一切責任由乙方承擔。
十一、 違約責任
1. 乙方逾期竣工的,每逾期一天乙方應(yīng)付給甲方違約金200元,以此類推(不超過合
同總額20%)。逾期超過5天的,甲方有權(quán)解除合同,并要求乙方賠償損失。
2. 本合同簽訂后,若甲乙雙方單方擅自解約,解約方按合同款20%賠付給對方(除不
可抗力的情況)。
十二、 合同爭議解決方式
合同執(zhí)行過程中如發(fā)生爭議,雙方應(yīng)友好協(xié)商解決。若不能友好解決,任何一方可
向浦江縣人民法院起訴。
十三、 附則
1. 本合同如有未盡事宜,雙方可通過協(xié)商簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議經(jīng)雙方蓋章后與本
合同具同等的法律效力。
2. 本合同一式肆份,甲乙雙方各執(zhí)貳份。
3. 本合同自雙方簽署之日起生效,至工程款付清后自動失效。
4. 合同附件:建設(shè)工程承發(fā)包安全管理協(xié)議、 廉政協(xié)議
甲方:浙江創(chuàng)業(yè)建設(shè)工程有限公司乙方:
法定代表或授權(quán)代理人: 法定代表或授權(quán)代理人: 聯(lián)系地址: 聯(lián)系地址:聯(lián)系電話: 聯(lián)系電話:
郵編:郵編:
簽約日期: 簽約日期:
簽約地點:
安裝合同 篇4
甲方(委托單位):
乙方(受委托單位): 婁底市建設(shè)工程有限公司設(shè)備安裝部
甲、乙雙方單位本著平等、友好的原則,就起重設(shè)備安裝一事,共同協(xié)商達成以下條款,供雙方遵照執(zhí)行。
一、工作內(nèi)容
乙方受甲方委托承擔塔吊臺安裝工作,拆卸高度米,附墻道。安裝約米高度。(注:不含裝車、卸車、轉(zhuǎn)運費用及維修)。
二、安裝費用及檢測資料費用按元包干。(注:)
三、付款方式
1、起重設(shè)備安裝進場施工日,甲方向乙方預(yù)付進場資金元。
2、起重設(shè)備安裝至約米時甲方再付元。
四、雙方責任
。ㄒ唬┘追截熑
1、負責基礎(chǔ)施工及基礎(chǔ)驗收備案資料(材質(zhì)證明書、材料實驗報告、砼試塊試驗報告及基礎(chǔ)安裝部位平面測量成果數(shù)據(jù)提供)。
2、負責提供該設(shè)備安裝使用說明書及設(shè)備本身技術(shù)檔案。
3、甲方提供的安裝設(shè)備應(yīng)屬安監(jiān)站及政府部門認可的合格設(shè)備,安排。起重設(shè)備在使用過程中所發(fā)生的安全相關(guān)事宜均與乙方無關(guān),甲方自理(如起重設(shè)備司機的操作與設(shè)備質(zhì)量造成的事故及基礎(chǔ)的.承受能力等原因)。
五、違約責任
未經(jīng)雙方書面同意,任何一方不得中途變更解除本合同。任何一方違反本合同約定,都應(yīng)向?qū)Ψ劫r償不低于總承包金額50%的違約金。
六、其他款項
1、本合同經(jīng)雙方簽字蓋章即生效,至本設(shè)備安裝工作、支付款項完畢止。
2、本合同未盡事宜,雙方協(xié)商解決。本合同一式貳份,甲、乙雙方各執(zhí)壹份。
安裝合同 篇5
甲方(發(fā)包方):
乙方(承包方):
根據(jù)《中華人民共和國合同法》和《建筑安裝工程承包合同條例》的有關(guān)規(guī)定,結(jié)合本工程的具體情況,為明確雙方責任義務(wù),經(jīng)雙方協(xié)商,現(xiàn)就有關(guān)事宜約定如下,供雙方共同遵守:
第一條 工程概況
1、 工程名稱: 施工變安裝工程
2、 工程內(nèi)容:
。1)、配電房土建工程(由發(fā)包方按綠能設(shè)計圖自行施工):安裝 (規(guī)格)變壓器 臺,在戶外新做一組接地網(wǎng)并引接至 。
。2)、配電房內(nèi):安裝高壓柜三面(一進一計一出),安裝低壓(抽出式)饋電柜三面(一總二出),敷設(shè) (規(guī)格)高壓電纜 米及兩個電纜頭制作,對高低壓變配電設(shè)備進行調(diào)試。
第二條 承包方式
包工包料,如有超出設(shè)計圖及本合同安裝工程預(yù)算書內(nèi)容的部分,甲乙雙方另行簽訂補充協(xié)議。
第三條 工期
1、合同工期總?cè)諝v天數(shù)為 日。工期從甲方自建配電房交付乙方進場安裝之日起算,同時以甲方預(yù)付款付到乙方帳戶的次日開始計算工期,此兩項條件以最遲達到的條件開始計算工期,竣工日期以乙方完成安裝并經(jīng) 供電局驗收合格之日取得、并向甲方出示“接電通知書”之日止。
2、施工期間如遇不可抗力的自然因素影響施工的,甲方應(yīng)順延工期。
3、等待 供電局高壓線路安排停電計劃時間不在本合同工期內(nèi)。
4、等待甲方向 供電局交納計量用的電表、電壓互感器、電流互感器的時間不在本合同工期內(nèi)。
第四條 工程預(yù)算造價及工程款的結(jié)付方式:
1、 工程造價按照 年《全國統(tǒng)一安裝工程預(yù)算定額 目表》和《 建筑工程費用定額》計取,安裝工程預(yù)算為人民幣 圓整(¥ )(本預(yù)算書只作為撥款依據(jù),不能作為結(jié)算依據(jù),定額子目以實際發(fā)生計取)。
2、 工程款的支付
(1) 本合同簽訂后,乙方進場安裝變壓器并敷設(shè)電纜完成至總工程量的 %時,甲方按預(yù)算總價的 %向乙方支付工程進度款;
。2) 在工程安裝完畢后乙方向甲方提交結(jié)算書及有關(guān)資料,甲方在收到結(jié)算書及完善的資料之日起,十四個工作日內(nèi)審核完畢(在此之間,乙方必須配合甲方審核工作,否則一切后果將由乙方承擔),雙方在結(jié)算書上簽字確認后,并在送電后五個工作日內(nèi)向乙方結(jié)付工程余款(須扣除1%的維修保證金,不計息)。
(3) 結(jié)付工程款前,乙方應(yīng)按結(jié)算總額提供稅務(wù)發(fā)票(含保修金)。施工用水電費由乙方支付。
第五條 保修期限
在甲方正常使用的前提下(正常使用條件是指:按配置的負荷要求用電,不超負荷用電),乙方對本工程安裝質(zhì)量承擔保修責任,安裝工程的保修期限為兩年,從供電局驗收合格之日起算,人為或不可抗力原因造成的除外。
第六條 材料的采購
1、 甲方所采購的主要設(shè)備及材料必須有相關(guān)的認證資質(zhì)并按照甲方指定的產(chǎn)品進行購置。乙方包料所用的材料必須是合格產(chǎn)品,否則必須清退出場,已施工的由乙方無條件返工。
2、 在甲方工地范圍內(nèi)施工,待施工完畢交付甲方使用后,如出現(xiàn)人為破壞所造成的一切損失應(yīng)由甲方負責。
第七條 竣工驗收
工程竣工后,由 供電局按有關(guān)供電技術(shù)規(guī)范進行初驗收,甲方以本工程通過 供電局驗收合格作為合格的標準。如工程質(zhì)量出現(xiàn)不符合 供電局的有關(guān)技術(shù)規(guī)范及標準的.,所造成的整改及返工費用由乙方負責,并負責整改至通過供電局的驗收為止。
第八條 安全責任
乙方必須按國家有關(guān)供電安全操作規(guī)程進行施工,保證施工安全,在施工過程中,乙方應(yīng)自行辦理有關(guān)安全、保險等手續(xù),如有因乙方自身的安全責任事故的由乙方承擔。
第九條 關(guān)于隱蔽工程
在乙方進行電纜或接地網(wǎng)等隱蔽施工前,乙方應(yīng)通知甲方預(yù)算員及相關(guān)人員到現(xiàn)場確認工程量,乙方方可進行隱蔽施工,否則甲方對已發(fā)生的工程量不予確認;如在乙方書面通知甲方到場而甲方不到場的,乙方應(yīng)推遲施工,并由甲方工程部向乙方簽認“工期順延”。
第十條 違約責任
1、如甲方不能按照合同第三條如期付款的,逾期每日應(yīng)按甲方應(yīng)付款的萬分之三支付違約金;
2、若乙方不能按本合同工期完成施工及通過驗收的,每超期一天,按工程總造價的萬分之三向甲方支付違約金。
3、因乙方原因需返工而造成逾期交付的,乙方應(yīng)承擔逾期交付的違約責任。
第十一條 其他
1、 由于設(shè)計變更的費用另計,因設(shè)計變更及不可抗力的因素造成的工期延誤相應(yīng)順延;
2、 本合同未盡事宜,由雙方平等友好協(xié)商解決;
3、 本合同一式四份,甲乙雙方各執(zhí)兩份,自雙方簽字蓋章后生效。
甲方: 乙方:
法定代表人: 法定代表人:
委托代表人: 委托代表人:
開戶銀行: 開戶銀行:
帳號: 帳號:
日期: 年 月 日 日期: 年 月 日
安裝合同 篇6
甲 方:
乙 方:合同簽訂地點:
本著平等互利、協(xié)商一致的原則,根據(jù)《中華人民共和國合同法》及有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,甲乙雙方友好協(xié)商,針對甲方辦公地弱電項目,就甲方購買乙方網(wǎng)絡(luò)、電話設(shè)備及材料并委托乙方施工安裝事宜,達成如下合同條款以共同遵守。
第一條 合同內(nèi)容:
網(wǎng)絡(luò)、電話設(shè)備供應(yīng)及施工安裝,詳細內(nèi)容附下 相關(guān)產(chǎn)品明細及價格
第二條 合同價款的支付
1、 工程完成,乙方出具普通發(fā)票后,七日內(nèi),甲方支付合同款(人民幣:
第三條 工程設(shè)備的交付
1、 合同簽定后,三日內(nèi)發(fā)料進場;
2、 工程設(shè)備的交付,自發(fā)料進場日開始7天完成;
第四條 售后服務(wù):
1、 設(shè)備免費保修一年,質(zhì)保期滿后,按附件所列配品配件維修維護價格清單收費;特殊情況需乙方進行現(xiàn)場服務(wù)時,由此所發(fā)生的相關(guān)費用由甲方承擔;
2、 工程線路完工檢查后保修六個月,質(zhì)保期滿后,所發(fā)生的維修及材料費用由甲方承擔;
第五條 違約條款:
1、 合同款的支付,每遲延一天,甲方按合同總額的1‰支付滯納金給乙方;因甲方原因造成工程設(shè)備交付拖延,乙方無責任。
2、 工程設(shè)備應(yīng)如約交付,每遲延一天,乙方按合同總額的`1‰交付違約金給甲方; 3、 雙方發(fā)生合同糾紛時,友好協(xié)商解決,協(xié)議不成,雙方有權(quán)提出訴訟。
4、 在合同的履行期限內(nèi),由于不可抗力造成不能如期履行的,經(jīng)雙方協(xié)商,可免于承擔違約責任。
第六條 其他:
1、 本合同一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份。
需方(甲方):
委托代理人: 電話:
供方(乙方):
開戶行: 帳號: 委托代理人: 電話:
年月 日
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