中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試病案匯總之血證（三）
錢(qián)××，女，16歲，學(xué)生，2003-2-17入院，患者平素體弱，月經(jīng)量多，時(shí)有碰撞后四肢瘀斑，未引起重視。兩月前發(fā)熱咳嗽，予克感敏、頭孢拉定治療后十天出現(xiàn)皮膚瘀點(diǎn)瘀斑，查血小板30×109/L，予安絡(luò)血、止血敏靜滴，出血減輕，現(xiàn)感神疲乏力，頭暈?zāi)?a target="_blank" title="眩">眩，氣短聲低，食欲不振。查血小板42×109/L，故來(lái)我院就診。查體：T：36.8℃，P：86次／分，R：20次／分，BP：16／9Kpa。神志清，皮膚多處瘀點(diǎn)瘀斑，面色蒼白，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。未見(jiàn)其他陽(yáng)性體征。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)WBC4.2×109/L，HBl20g／L，PLT42×109/L；PAIgGl60ng／107PL，PAIgA37ng／107P L，PAIgM46ng／107P L。
標(biāo)準(zhǔn)答案： 住院病歷
姓名：錢(qián)×× 性別：女
年齡：16歲 民族：漢族
婚況：未婚 職業(yè)：學(xué)生
主訴：皮膚瘀點(diǎn)瘀斑兩月。
現(xiàn)病史：患者平素體弱，月經(jīng)量多，時(shí)有碰撞后四肢瘀斑，未引起重視。兩月前發(fā)熱咳嗽，予克感敏、頭孢拉定治療后十天出現(xiàn)皮膚瘀點(diǎn)瘀斑，查血小板30×109/L，予安絡(luò)血、止血敏靜滴，出血減輕，現(xiàn)感神疲乏力，頭暈?zāi)?a target="_blank" title="眩">眩，氣短聲低，食欲不振，故來(lái)我院就診。查血常規(guī)示血小板PLT42×109/L。
刻下：皮膚出現(xiàn)多處瘀點(diǎn)瘀斑，現(xiàn)感神疲乏力，頭暈?zāi)?a target="_blank" title="眩">眩，氣短聲低，食欲不振。
既往史：既往健康，無(wú)重要病史可載。
個(gè)人史：生活無(wú)不良嗜好。
過(guò)敏史：無(wú)藥物及食物過(guò)敏史。
婚育史：未婚未育。
家族史：父母均健在，否認(rèn)家族性遺傳病史。
體格檢查：
T：36.8℃，P：86次／分，R：20次／分，BP：16／9Kpa。
整體狀況：神志清，精神可，營(yíng)養(yǎng)中等，發(fā)育良好，語(yǔ)言清晰，應(yīng)答切題，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。
皮膚粘膜及淋巴結(jié)：全身皮膚可見(jiàn)多處瘀點(diǎn)瘀斑，面部未見(jiàn)蝶型紅斑，未見(jiàn)斑疹、瘡癤及瘰疬；淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。
頭面部：面色蒼白，頭發(fā)光澤可，頭皮無(wú)異常； 眼、耳、鼻及口腔未見(jiàn)異常。
頸部：無(wú)抵抗強(qiáng)直、壓痛及腫塊，氣管居中，無(wú)癭瘤。
胸部：胸廓對(duì)稱(chēng)，無(wú)畸形；兩肺呼吸正常，無(wú)干濕羅音；心尖搏動(dòng)及濁音界正常，心率86次／分，律齊，未聞及雜音。
血管：未見(jiàn)異常。
腹部：腹部平軟，無(wú)壓痛、反跳痛及包塊；肝脾未及，膽囊無(wú)壓痛，腎無(wú)叩擊痛。
二陰及排泄物：未見(jiàn)異常。隱藏：
脊柱四肢：脊柱無(wú)畸形、強(qiáng)直、叩擊痛，運(yùn)動(dòng)不受限；四肢正常。
神經(jīng)系統(tǒng)：未見(jiàn)異常。
實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)WBC4.2×109/L，HBl20g／L，PLT42×109/L；PAIgGl60ng／107PL，PAIgA37ng／107P L，PAIgM46ng／107P L。
辨病辨證依據(jù)：患者平素體弱，月經(jīng)量多，氣虛不能攝血，血溢脈外，導(dǎo)致出血。氣血耗傷，筋脈百骸失于濡養(yǎng)，故神疲乏力，頭暈?zāi)?a target="_blank" title="眩">眩。脾虛不能運(yùn)化水谷，氣血生化乏源，故食欲不振，聲低氣短。氣血兩虛，不能上榮頭面，故面色蒼白。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱，為氣血虧虛之象。
西醫(yī)診斷依據(jù)：
1. 有皮膚多處瘀點(diǎn)瘀斑，神疲乏力，頭暈?zāi)?a target="_blank" title="眩">眩，氣短聲低，食欲不振。
2 .皮膚多處瘀點(diǎn)瘀斑，面色蒼白，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。
3.PLT45×109/L；PAIgGl60ng／107P L，PAIgA37ng／107P L，PAIgM46ng／107P L。
入院診斷：
中醫(yī)診斷：血證紫斑 氣不攝血
西醫(yī)診斷：特發(fā)性血小板減少性紫癜
治則：補(bǔ)氣攝血。
方藥：歸脾湯加減
黨參15 黃芪15 白術(shù)12 茯苓12 酸棗仁15
龍眼肉12 木香6 炙甘草6 當(dāng)歸12 遠(yuǎn)志9
仙鶴草15 茜草根15
水煎服
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