中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試病案匯總之血證（四）
吳X X，女，73歲，退休，2003-2-12入院�；颊咦�1996年起反復(fù)齒齦出血，皮膚瘀點(diǎn)瘀斑，地段醫(yī)院檢查示白細(xì)胞、紅細(xì)胞正常，血小板60x109／L，未重視。三天前起發(fā)現(xiàn)小便色紅，齒齦出血明顯，伴頭暈乏力，腰酸耳鳴，口干，潮熱盜汗，夜寐欠佳。無(wú)頭痛，無(wú)咳嗽痰中帶血，無(wú)胸悶心悸，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)腹痛腹瀉柏油樣便，無(wú)尿頻尿急尿痛，無(wú)下肢浮腫，遂來(lái)就診。查體：T：36．8℃，P：92次／分，R：18次／分，BP：145．0／85．0mmHg。神清，四肢皮膚散在出血點(diǎn)、紫癜、瘀斑，以雙下肢密集多見(jiàn)。舌紅少津，舌苔薄，脈細(xì)數(shù)。余無(wú)陽(yáng)性體征。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC6.1X109／L，HBll5g／L，PLTl4x109／L。尿常規(guī)：RBC陽(yáng)性3+／高倍鏡下。
標(biāo)準(zhǔn)答案： 住院病歷
姓名：吳X X 性別：女
年齡：73歲 民族：漢族
婚況：已婚 職業(yè)：退休
主訴：反復(fù)皮膚瘀點(diǎn)瘀斑、齒衄六年余，尿血三天。
現(xiàn)病史：患者自1996年起反復(fù)齒齦出血，皮膚瘀點(diǎn)瘀斑，地段醫(yī)院檢查示白細(xì)胞、紅細(xì)胞正常，血小板60X109／L，未重視。三天前起發(fā)現(xiàn)小便色紅，齒齦出血明顯，伴頭暈乏力，腰酸耳鳴，口干，潮熱盜汗，夜寐欠佳。無(wú)頭痛，無(wú)咳嗽痰中帶血，無(wú)胸悶心悸，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)腹痛腹瀉柏油樣便，無(wú)尿頻尿急尿痛，無(wú)下肢浮腫，查血常規(guī)：WBC6．1X109／L，HBll5g／L，PLTl4x109／L。尿常規(guī)：RBC陽(yáng)性3+／高倍鏡下。為進(jìn)一步診治經(jīng)門(mén)診收入院。
刻下：頭暈乏力，腰酸耳鳴，口干，潮熱盜汗，小便色深，夜寐欠佳。
既往史：既往健康，無(wú)重要病史可載。
個(gè)人史：生活無(wú)不良嗜好。
過(guò)敏史：無(wú)藥物及食物過(guò)敏史。
婚育史：已婚，生育三子二女。
家族史：否認(rèn)家族性遺傳性疾病史。隱藏：
體格檢查：
T：36．8℃P：92次／分R：18次／分BP：145／85mmHg
整體狀況：神志清，精神可，營(yíng)養(yǎng)中等，發(fā)育正常，語(yǔ)言清晰，應(yīng)答切題，舌紅少津，舌苔薄，脈細(xì)數(shù)。
皮膚粘膜及淋巴結(jié)：四肢皮膚散在出血點(diǎn)、紫癜、瘀斑，以雙下肢密集多見(jiàn)。未見(jiàn)斑疹、瘡癤及瘰疬；淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。
頭面部：頭顱無(wú)畸形，頭發(fā)花白，光澤可，分布尚均，頭皮無(wú)異常；瞼結(jié)膜無(wú)蒼白，鞏膜無(wú)黃染，雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，鼻腔、耳道未見(jiàn)異常。口腔粘膜完整，未見(jiàn)潰瘍斑點(diǎn)，牙齦無(wú)滲血，咽喉壁無(wú)充血紅腫。
頸部：無(wú)抵抗強(qiáng)直、壓痛及腫塊，氣管居中，無(wú)癭瘤。
胸部：胸廓對(duì)稱，無(wú)畸形；兩肺呼吸正常，無(wú)干濕羅音；心尖搏動(dòng)及濁音界正常，心率92次／分，律齊，未聞及雜音。
血管：未見(jiàn)異常。
腹部：腹部平軟，無(wú)壓痛、反跳痛及包塊；肝脾未及，膽囊無(wú)壓痛，腎無(wú)叩擊痛。
二陰及排泄物：未見(jiàn)異常。
脊柱四肢：脊柱無(wú)畸形、強(qiáng)直、叩擊痛，運(yùn)動(dòng)不受限；四肢正常。
神經(jīng)系統(tǒng)：未見(jiàn)異常。
實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC6．1X109／L，HBll5g／L，PLTl4x109／L。尿常規(guī)：RBC陽(yáng)性3+／高倍鏡下。
辨病辨證依據(jù)：患者年老腎精虧虛，陰虛火旺，傷及脈絡(luò)，迫血妄行，血溢脈外，故見(jiàn)皮膚瘀點(diǎn)瘀斑，尿血。腎陰虧虛，虛火內(nèi)熾，灼傷脈絡(luò)，故尿血，肌衄。腎陰虧乏，髓海失養(yǎng)，故頭暈乏力，腰酸耳鳴。虛火上炎，故潮熱，虛火耗液傷津，故口干，迫津外泄，則見(jiàn)盜汗，舌紅少津，舌苔薄，脈細(xì)數(shù)，為陰虛火旺之象。
西醫(yī)診斷依據(jù)：
1、反復(fù)齒齦出血，皮膚瘀點(diǎn)瘀斑六年，小便色紅三天。
2、查體：四肢皮膚散在出血點(diǎn)、紫癜、瘀斑，以雙下肢密集多見(jiàn)。
3、血常規(guī)： PLTl4X109／L。尿常規(guī)：RBC陽(yáng)性3+／高倍鏡下。
入院診斷：
中醫(yī)診斷：血證尿血 紫斑 腎虛火旺
西醫(yī)診斷：特發(fā)性血小板減少性紫癜
治療：
一、西醫(yī)治療：
1．內(nèi)護(hù)II級(jí)，普食。
2．完善各項(xiàng)入院常規(guī)，如肝腎功能，骨髓檢查。
3．止血：安絡(luò)血30mg，止血敏2g，維生素K1 10mg，加入5％葡萄糖溶液靜滴。
二、中醫(yī)治療：
治則：健脾益腎，滋陰瀉火
方藥：知柏地黃九加減：
知母10 黃柏10 淮山藥15 山萸肉10 仙鶴草15
茜草根15 生地15 大小薊（各）15 陳皮6 丹皮10
旱蓮草15 炙甘草6
水煎服
簽名：
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