談?wù)勓a(bǔ)氣化痰活血方對(duì)卒中患者出凝血功能的影響論文
進(jìn)展性缺血性卒中(PIS)，是指缺血性腦卒中患者，雖經(jīng)積極、正確的治療，神經(jīng)功能缺損癥狀和體征在一段時(shí)間內(nèi)明顯繼續(xù)惡化的腦卒中。相對(duì)于非進(jìn)展性卒中，其預(yù)后更差，死亡率更高。我們以白參為主藥組成的補(bǔ)氣化痰活血方治療46 例PIS 患者，結(jié)果顯示出良好的阻止病情進(jìn)展的作用(已總結(jié)待發(fā)表)。本文研究了補(bǔ)氣化痰活血方對(duì)23 例PIS 患者凝血功能的影響，以初步揭示其作用機(jī)理�，F(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2011 年1 月-2013 年8 月46 例本科PIS 住院患者，其中男21 例，女25 例，年齡45 歲～77 歲，平均(67.52±11.27)歲，發(fā)病至入院時(shí)時(shí)間為3～44h，平均(11.39±8.41)h，入院時(shí)斯堪的那維亞卒中量表(SSS)評(píng)分為33～52 分，平均(45.62±8.25)分，全部為前循環(huán)梗死，均為初次發(fā)病，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組，兩組各23 例，隱藏隨機(jī)分配方案，即按順序?qū)⑿欧饩幋a、密封，并使其不透光。兩組患者的'性別、年齡、發(fā)病至入院時(shí)時(shí)間、既往史評(píng)分、伴發(fā)疾病評(píng)分、入院時(shí)神經(jīng)功能缺損評(píng)分(采用SSS)等比較均無(wú)顯著性差異(P>0.05)。
1.2 診斷及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)
缺血性腦卒中診斷依據(jù)1995 年中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)制定的《各類(lèi)腦血管病診斷要點(diǎn)》，PIS 診斷參考?xì)W洲進(jìn)展性卒中研究小組制定的標(biāo)準(zhǔn)：以SSS 作為評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，與入院時(shí)比較，如患者意識(shí)水平、上下肢運(yùn)動(dòng)、眼球運(yùn)動(dòng)中任何一項(xiàng)癥狀或體征評(píng)分≥2 分加重，和(或)語(yǔ)言功能中有≥3 分加重，即診斷為PIS。停止進(jìn)展標(biāo)準(zhǔn)：與前一天比較神經(jīng)功能缺損癥狀和體征無(wú)變化或好轉(zhuǎn)。既往史和伴發(fā)疾病評(píng)分依據(jù)文獻(xiàn)[3]相關(guān)內(nèi)容。神經(jīng)功能缺損評(píng)分采用SSS。中風(fēng)病辨證參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組制定的《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》。
1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)
①初次發(fā)病且神志清楚者。②符合缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)者。③入院后符合PIS 診斷標(biāo)準(zhǔn)者。④中醫(yī)辨證屬風(fēng)痰火亢、氣虛血瘀、痰熱腑實(shí)、風(fēng)痰瘀阻者。⑤發(fā)病3d 內(nèi)者。
1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)
�、賰纱渭皟纱我陨习l(fā)病者。②合并嚴(yán)重心、肝、腎、呼吸功能受損者。③合并嚴(yán)重腫瘤者。④合并其他疾病影響神經(jīng)功能評(píng)定者。⑤合并活動(dòng)性消化性潰瘍者。⑥中醫(yī)辨證屬風(fēng)火上擾、痰濕蒙神、陰虛風(fēng)動(dòng)者。
1.5 觀察項(xiàng)目及指標(biāo)評(píng)定
�、賁SS 評(píng)分：分別于患者入院時(shí)、入院后每天7：30、17：30 各進(jìn)行1 次SSS 評(píng)分，共15d。評(píng)定固定由一名經(jīng)過(guò)量表評(píng)定培訓(xùn)的醫(yī)師進(jìn)行，評(píng)定者不知曉患者的分組情況�；颊咧辽倥P床休息30min 以上才開(kāi)始進(jìn)行評(píng)定。②凝血功能檢測(cè)：于患者病情進(jìn)展發(fā)生后第3d 清晨，空腹抽血檢測(cè)凝血酶原時(shí)間(PT)，凝血酶時(shí)間(TT)，部分凝血活酶時(shí)間(APTT)，纖維蛋白原(Fg)，血管性血友病因子(vWF)，血小板聚集試驗(yàn)(PAgT)，抗凝血酶Ⅲ活性(AT-ⅢA)，抗凝血酶Ⅲ抗原(AT-ⅢAg)，組織型纖溶酶原激活物(tPA-A)。由本院檢驗(yàn)科檢測(cè)，檢測(cè)人員不知曉分組情況。
1.6 治療方法
一般治療：兩組患者入院后均合理調(diào)控血糖血壓，口服阿司匹林腸溶片150mg，1 次/d，靜滴舒血寧注射劑20mL/次，1 次/d，依達(dá)拉奉注射劑30mg/次，2 次/d，均治療至患者出院，如果住院時(shí)間超過(guò)2 周，則繼續(xù)服用阿司匹林。另兩種藥休息2d 后再予第2 個(gè)療程。在此基礎(chǔ)上，治療組于發(fā)現(xiàn)患者神經(jīng)功能缺損加重符合標(biāo)準(zhǔn)后，口服中藥湯劑補(bǔ)氣化痰活血方。方藥組成如下：白參(先煎30min)10g，黃芪30g，川芎10g，紅花10g，郁金15g，赤芍10g，白術(shù)10g，陳皮6g，膽南星10g，竹茹10g，僵蠶10g，法半夏10g，石菖蒲10g。水煎30min，每劑煎2 次，病情加重時(shí)即服1 次，8h 后服第2 次。如次日病情停止進(jìn)展則不再服，如仍進(jìn)展，則再服第2 劑，最多服2 劑。
1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x ±s)表示，采用 t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2 檢驗(yàn)、Ridit 分析。
2 結(jié)果
2.1 兩組患者病情變化情況比較
治療組15 例于發(fā)病后3d 內(nèi)病情進(jìn)展，8 例于發(fā)病后第4～7d內(nèi)病情進(jìn)展。其中21 例于服中藥后第2d、1 例于第3d 病情停止進(jìn)展，1 例于第4d 停止進(jìn)展。對(duì)照組14 例于發(fā)病后3d 內(nèi)病情進(jìn)展，9 例于發(fā)病后第4～7d 內(nèi)病情進(jìn)展。其中7 例于病情進(jìn)展后次日停止進(jìn)展，8 例于第3d 停止進(jìn)展，6 例于第4d 停止進(jìn)展，2例于第6d 停止進(jìn)展。無(wú)死亡病例。
2.2 兩組患者病情發(fā)生進(jìn)展后第2d、第7d 的SSS 比較
結(jié)果提示，治療組大部分患者從病情發(fā)生進(jìn)展后第2d 起神經(jīng)功能缺損加重即停止，并逐漸好轉(zhuǎn)。而對(duì)照組患者病情發(fā)生進(jìn)展后第2d 仍加重，第7d 時(shí)神經(jīng)功能缺損更嚴(yán)重。
2.3 兩組患者血凝和纖溶指標(biāo)比較
3 討論
PIS 致殘率、死亡率均比一般卒中高，且致病率較高，尤其是部分患者發(fā)病時(shí)癥狀體征輕微，隨著病情進(jìn)展，而出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損和殘障，目前尚缺乏有效的辦法阻止或逆轉(zhuǎn)這種進(jìn)展，臨床醫(yī)師頗覺(jué)棘手。
中風(fēng)病病機(jī)雖有虛(陰虛、氣虛)、火(肝火、心火)、風(fēng)(肝風(fēng)、外風(fēng))、痰(風(fēng)痰、濕痰)、氣(氣逆)、血(血瘀)六端。但就缺血性卒中而言，急性期病機(jī)常以痰證、瘀證、或痰瘀互結(jié)為主，且有人通過(guò)病例研究認(rèn)為氣虛、血瘀、痰阻可能是中風(fēng)病的根本病機(jī)。我們前期研究共收集PIS 患者131 例，其中未被納入的風(fēng)火上擾和陰虛風(fēng)動(dòng)兩證型共19 例，以痰瘀為共同病機(jī)的患者占了85.5%。
缺血性腦卒中多見(jiàn)于老年人，正氣已漸虧虛，氣虛則津液與血的運(yùn)行乏力，津聚成痰，血滯成瘀，痰、瘀或痰瘀夾雜，阻滯經(jīng)絡(luò)，從而致偏癱、言蹇或不語(yǔ)、偏身麻木等證，故氣虛是缺血性卒中痰、瘀形成之根本。痰、瘀形成之后，反過(guò)來(lái)又進(jìn)一步阻滯津液與血的運(yùn)行，促使病情加重，故治宜標(biāo)本兼顧。如僅僅化痰、活血，則進(jìn)一步耗損正氣，痰、瘀愈加難化;如僅僅補(bǔ)氣，則有留邪之弊。痰、瘀是病邪中最為膠著難解之邪，非一般藥物所能化，故我們組方以白參為主藥，因其能大補(bǔ)元?dú)�，并能養(yǎng)血生津以薷潤(rùn)經(jīng)脈，再以黃芪助其補(bǔ)氣之力，氣足則痰瘀易化。輔以膽南星、竹茹、僵蠶、法半夏、石菖蒲、陳皮化痰通絡(luò)，川芎、紅花、郁金、赤芍活血化瘀。諸藥合用，補(bǔ)氣、化痰、活血，則經(jīng)絡(luò)得通。
本研究所納入的病例，入院時(shí)均較輕，正常人SSS 評(píng)分是58 分，所納入患者評(píng)分為(45.62±8.25)分，說(shuō)明患者神經(jīng)功能缺損程度較輕。對(duì)照組患者病情進(jìn)展持續(xù)的時(shí)間多為2～3d，時(shí)間并不算長(zhǎng)，但卻造成患者的神經(jīng)功能缺損明顯加重，而治療組23 例中，有21 例患者于服中藥后第2d 即停止進(jìn)展，有些甚至有好轉(zhuǎn)。病情進(jìn)展發(fā)生后第7d 神經(jīng)功能缺損程度明顯較對(duì)照組輕。
結(jié)果提示，以人參為主藥的補(bǔ)氣化痰活血方能有效阻止或逆轉(zhuǎn)PIS 患者的神經(jīng)功能缺損癥狀和體征的加重，而且僅需1劑，偶需2 劑。PT 和APTT 延長(zhǎng)，F(xiàn)g 和vWF 濃度降低提示機(jī)體凝血功能下降，反之則提示凝血功能增強(qiáng)。
PagT 是反應(yīng)血小板聚集功能的重要指標(biāo)，在血栓形成時(shí)往往升高。AT-ⅢA 和AT-ⅢAg增高提示機(jī)體抗凝功能增強(qiáng)，不易形成血栓。tPA-A 增高提示機(jī)體纖溶功能增強(qiáng)，不易形成血栓。vWF 是反應(yīng)內(nèi)皮細(xì)胞受損的敏感指標(biāo)。結(jié)果顯示，該方能降低患者血凝和血小板功能，提高抗凝功能和纖溶活性，提示該方阻止病情進(jìn)展可能與阻止原發(fā)血栓擴(kuò)展產(chǎn)生新的動(dòng)脈狹窄或防止原狹窄的血管進(jìn)一步閉塞，或防止側(cè)枝血管阻塞促進(jìn)建立側(cè)枝循環(huán)有關(guān)。同時(shí)也可能與減輕血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞的修復(fù)，從而減輕血管的進(jìn)一步損傷，促進(jìn)受損血管的修復(fù)有關(guān)，最終阻止局部腦缺血進(jìn)一步加重，增加缺血區(qū)血流量，阻止病情加重，促進(jìn)病情好轉(zhuǎn)。
多年來(lái)，我們?cè)?jīng)嘗試過(guò)同樣的方子不用參，或只用黨參，但未發(fā)現(xiàn)有類(lèi)似的療效。本研究對(duì)照組基本藥物仍是活血化瘀和(或)化痰通絡(luò)藥，結(jié)果和治療組比較截然不同。因此，我們分析，方中人參應(yīng)該發(fā)揮作用的關(guān)鍵�？紤]到人參大補(bǔ)元?dú)猓话阌糜诿撟C和虛證，而本研究中的病人都是本虛標(biāo)實(shí)，久服會(huì)對(duì)病人產(chǎn)生什么影響，不可預(yù)知。另外，此前我們以本方治療部分進(jìn)展性卒中患者，結(jié)果2 劑無(wú)效，再服也無(wú)效，故我們?cè)O(shè)計(jì)只服2 劑補(bǔ)氣化痰活血方。
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