心血管疾病中左卡尼汀的運(yùn)用現(xiàn)狀論文
卡尼汀 （carnitine） 又稱肉堿、肉毒堿 , 是廣泛存在于機(jī)體中的特殊氨基酸 , 有左旋卡尼汀 （L-carnitine, LC） 和右旋卡尼汀 （D-carnitine, DC） 兩種異構(gòu)體。它在體內(nèi)主要功能是協(xié)助長(zhǎng)鏈脂肪酸穿過(guò)線粒體內(nèi)膜進(jìn)入線粒體基質(zhì)內(nèi)進(jìn)行 β 氧化產(chǎn)生三磷酸腺苷供能 , 在脂肪酸代謝中起重要作用。近年越來(lái)越多的證據(jù)表明 , 它在糖類的代謝中也同樣重要。隨著對(duì) LC 研究的深入 , 目前在心血管疾病治療中應(yīng)用廣泛。本文就 LC 在心血管疾病中的應(yīng)用現(xiàn)狀作一概述 , 具體報(bào)告如下。
1 LC與心力衰竭
近年來(lái)慢性心力衰竭 （CHF） 患者心肌能量代謝障礙日益受到重視 , 在 CHF 情況下心肌細(xì)胞內(nèi) LC 會(huì)釋放入血 , 從尿中大量丟失。使得心肌細(xì)胞內(nèi)LC水平下降， 可減少40%以上。
El-Aroussy 等[1]報(bào)道 CHF 患者血漿及尿中 LC 水平與對(duì)照組相比較顯著升高 , 并揭示血漿 LC 水平與左室收縮功能不全顯著相關(guān)。外源性補(bǔ)充 LC 能有效糾正心肌細(xì)胞能量代謝紊亂。Anand 等[2]報(bào)道 30 例 CHF 患者[NYHA 心功能分級(jí)Ⅱ~Ⅲ級(jí) , 平均射血分?jǐn)?shù) （EF）（29.5±7.0）%]采用平行、單盲、隨機(jī)、安慰劑對(duì)照研究 , 顯示實(shí)驗(yàn)組采用 LC 的衍生物丙酰LC 與安慰劑組比較 , 能顯著提高患者的運(yùn)動(dòng)耐力和峰耗氧量 , 減輕肺動(dòng)脈壓力 , 降低左室內(nèi)徑及心房?jī)?nèi)徑。何勇等[3]報(bào)道 136 例 CHF 患者 , 隨機(jī)分成兩組 , 每組 68 例。對(duì)照組使用常規(guī)治療 , LC 組加用 LC.治療 10 d 后比較兩組 NYHA心功能分級(jí)、心臟指數(shù)、左室射血分?jǐn)?shù)和舒張?jiān)缙诙獍暄魉俣扰c舒張晚期二尖瓣血流速度比值 （E/A） 改善情況。結(jié)果治療組總有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組 , 心功能改善更為顯著。
提示短期適量補(bǔ)充外源性 LC 有益于改善心功能。
2 LC與心絞痛
動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究提示 , 長(zhǎng)期心肌缺血時(shí)可使心肌細(xì)胞內(nèi)LC 含量減少 40%, 在人體心肌梗死后心肌細(xì)胞 LC 含量減少70%.外源性給予 LC 可補(bǔ)充心肌缺血誘導(dǎo)的 LC 丟失 , 對(duì)缺血心肌有保護(hù)作用。Pauly 等[4]將慢性心絞痛患者分為治療組和對(duì)照組 , 治療組常規(guī)治療加口服 LC 1.5~6.0 g/d, 對(duì)照組予常規(guī)治療加安慰劑。結(jié)果提示 LC 組心功能、生活質(zhì)量明顯改善 , 且常規(guī)治療心臟缺血的藥物使用量較對(duì)照組明顯減少 , 發(fā)生心功能衰竭和死亡者也明顯減少。李躍艷等[5]將48 例微血管性心絞痛患者隨機(jī)分成試驗(yàn)組和對(duì)照組 , 各 24例 , 試驗(yàn)組采用左卡尼汀靜脈滴注 , 對(duì)照組口服單硝酸異山梨醇， 用藥時(shí)間均為12周。結(jié)果兩組患者的心絞痛發(fā)作次數(shù)、硝酸甘油用量均明顯減少 , 運(yùn)動(dòng)至出現(xiàn) ST 段壓低 1 mm 的.時(shí)間、運(yùn)動(dòng)至出現(xiàn)心絞痛的時(shí)間、運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間均延長(zhǎng) , 運(yùn)動(dòng)誘發(fā) ST 段缺血型下移之和減少。實(shí)驗(yàn)組患者的總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇分別降低 20.3% 、32.7% 和16.6%, 高密度脂蛋白膽固醇升高 34.5%.提示 LC 治療微血管性心絞痛療效肯定 , 與硝酸酯類相似。
3 LC與急性心肌梗死
急性心肌梗死 （AMI） 期間 LC 缺乏導(dǎo)致血漿自由脂肪酸堆積 , 對(duì)缺血心肌產(chǎn)生毒性作用 , 自由基產(chǎn)生增加破壞細(xì)胞膜導(dǎo)致細(xì)胞水腫 , 微血管閉塞 , 心律失常 , 代謝紊亂 , 心肌能量缺乏 , 心功能惡化。LC 為自由脂肪酸轉(zhuǎn)運(yùn)入線粒體 β氧化的重要輔助因子 , 此時(shí) , 外源性補(bǔ)充 LC 起到重要作用。
Iliceto 等[6]報(bào)道的一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照、多中心臨床試驗(yàn)。472 例 AMI 患者隨機(jī)分配到安慰劑組 239 例 , 給予常規(guī)治療 ;LC 組 233 例 , 前 5 d 靜脈給予 LC 9 g/d, 以后改為口服 LC 6 g/d, 持續(xù) 12 個(gè)月。結(jié)果顯示 , 治療后 1 年 LC 組的左室容積與安慰劑組比較顯著降低 , LC 組出院時(shí)、3、6、12 個(gè)月時(shí)的收縮期末和舒張期末容積與安慰劑組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05）。提示 LC 能改善 AMI 后的左室重構(gòu)。Singh 等[7] 報(bào)道治療組 51 例 AMI 患者常規(guī)治療加口服LC 2 g/d, 對(duì)照組 50 例常規(guī)治療加安慰劑 , 28 d 后治療組心電圖 （ECG）、QRS 積分顯著低于對(duì)照組 , 天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶和脂肪過(guò)氧化物水平顯著低于對(duì)照組。
4 LC與心律失常
朱勝英[8]報(bào)道 , AMI 患者 78 例隨機(jī)分成兩組 , 兩組均采用常規(guī)治療 , 治療組加用 LC, 療程 14 d.結(jié)果顯示 , 室性心律失常發(fā)生率治療組為 17%, 對(duì)照組為 51%, 提示 LC 在改善心肌缺血的同時(shí) , 還可減少室性心律失常的發(fā)生。宗學(xué)奎等[9]報(bào)道 , 在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上 , 治療組加用 LC 治療心律失常 ;結(jié)果治療組室性心律失常、房性心律失常、房性傳導(dǎo)阻滯和竇性心動(dòng)過(guò)緩總有效率分別為 90.9%、95.2%、66.7%和 92.9%, 而對(duì)照組的總有效率分別為 87.5%、88.9%、50%、82.7%.研究認(rèn)為 LC 能明顯改善心肌缺血 , 達(dá)到糾正心律失常的目的。
5 LC對(duì)心臟缺血再灌注損傷的保護(hù)作用
心臟缺血再灌注損傷引起自由基生成增多 , 細(xì)胞內(nèi)鈣超載 , 心臟能量代謝紊亂 , 細(xì)胞凋亡 , 缺血后心臟功能衰竭 , 心室纖顫 , 心源性休克。LC 作為心臟能量代謝過(guò)程中的重要輔助因子 , 在缺血再灌注損傷中起到重要保護(hù)性作用 , 主要表現(xiàn)在以下幾方面。①防止長(zhǎng)鏈�；� CoA 在細(xì)胞內(nèi)堆積 , 減少自由基產(chǎn)生 , 阻斷自由基對(duì)線粒體、細(xì)胞膜的損傷。②對(duì)氧化誘導(dǎo)的膜磷脂的修復(fù)。③防止惡性心律失常的發(fā)生。④減少缺血誘導(dǎo)的細(xì)胞凋亡 , 左室重構(gòu)。⑤提高 Krebs 循環(huán)效率 , 產(chǎn)生 ATP 供能。Cui 等[10]動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí) , LC 及其衍生物乙酰 LC 和丙酰 LC 能顯著提高缺血心臟功能 , 恢復(fù)冠狀動(dòng)脈血流、主動(dòng)脈血流 , 提高左室形成壓。與對(duì)照組比較能顯著減低梗死范圍和心肌細(xì)胞凋亡。季先友[11]
報(bào)道 , 選用18 只實(shí)驗(yàn)性家兔隨機(jī)分成假手術(shù)組 （SH 組 ）、缺血 / 頓抑組 （IS組 ） 和 LC 處理組 （LCS 組 ）。開胸結(jié)扎兔左冠狀動(dòng)脈前降支20 min, 然后松扎 6 h.觀察心肌組織中超氧化物歧化酶 （SOD）活性和丙二酰 （MDA, 細(xì)胞膜氧化損傷的標(biāo)記物 ） 的含量及心肌組織中 ATP 的含量。結(jié)果心肌組織中 SOD、MDA 的含量及心肌組織中 ATP 的含量 LCS 組與 SH 組相近 ;LCS 組與 IS 組比較 , 心肌組織中 SOD 活性明顯增強(qiáng) , 而 MDA 含量明顯降低 ,LCS 組可以升高組織中 ATP 的含量。提示 LC 可以改善心肌能量代謝 , 清除氧自由基 , 對(duì)心肌頓抑有良好的保護(hù)作用。
6 LC與心臟介入治療
李亞萍等[12]報(bào)道 , ST 段抬高 AMI 接受直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入 （PCI） 治療的患者 42 例 , 隨機(jī)分成 LC 治療組 22 例和對(duì)照組 20 例。觀察肌酸磷酸激酶同工酶 （CK-MB）、TIMI 心肌灌注分級(jí) （TMP）、術(shù)中再灌注心律失常、低血壓、心電圖ST 段回落 >50%、左心室舒張末期內(nèi)徑 （LVEDD） 和射血分?jǐn)?shù)（LVEF） 的改變。結(jié)果與對(duì)照組比較 , LC 治療組 CK-MB 峰值明顯減低 , 達(dá)峰時(shí)間提前 , 術(shù)中出現(xiàn)再灌注心律失常、低血壓的比例明顯減少 , 術(shù)后 1 h ST 段回落 >50% 的患者比例明顯增多 , 術(shù)后 3 個(gè)月時(shí) LVEDD 僅輕度增大 , LVEF 顯著升高。
結(jié)論 LC 對(duì) AMI 直接 PCI 治療患者的心肌具有抑制再灌注損傷、縮小梗死范圍、改善心室重構(gòu)等多重保護(hù)。
7小結(jié)
也有文獻(xiàn)報(bào)道 , LC 可用于甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)性心臟病患者的治療 , 也可用于治療急性病毒性心肌炎、心肌病、外周血管性間歇性跛行 , 改善心血管疾病患者的運(yùn)動(dòng)耐量 , 提高生活質(zhì)量等。綜上所述 , LC 能有效治療心力衰竭、心絞痛、心肌梗死、心律失常 , 對(duì)心臟介入治療也有保護(hù)作用。隨著研究的深入 ,LC 在心血管疾病中的應(yīng)用將得到進(jìn)一步的推廣。
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