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研究生護(hù)理畢業(yè)論文范文

  護(hù)理是診斷和處理人類對現(xiàn)存的或潛在的健康問題的反應(yīng)。下面是小編搜集整理的兩篇護(hù)理畢業(yè)論文范文,歡迎大家閱讀!

  篇一

  摘要:

  目的 探討小兒頭皮靜脈穿刺失敗原因,提高患兒頭皮靜脈穿刺成功率。

  方法 對某醫(yī)院兒科輸液室近3年小兒頭皮靜脈輸液資料,進(jìn)行回顧性調(diào)查分析,找出穿刺失敗的原因,提出改進(jìn)對策。

  結(jié)果 近3年共進(jìn)行小兒頭皮靜脈輸液1462例,靜脈穿刺1次成功1033例占70.66%,2次成功321例,占21.96%,2次以上成功108例,占7.39%,穿刺失敗584例,其中426例與患兒及家屬方面的原因有關(guān),346例與護(hù)士本身的原因有關(guān),74例與環(huán)境因素有關(guān)。

  結(jié)論 小兒頭皮靜脈穿刺失敗原因除客觀因素外,護(hù)士主觀因素有極其重要的影響,提高護(hù)士心理素質(zhì)和護(hù)理技術(shù)是提高小兒靜脈穿刺成功率的關(guān)鍵。

  關(guān)鍵詞:小兒 頭皮靜脈 穿刺失敗原因 護(hù)理對策

  小兒頭皮靜脈穿刺是兒科常見的一項最基本的護(hù)理操作項目,熟練掌握穿刺技術(shù)及操作技巧,對臨床護(hù)理工作者來說十分重要。既減輕病兒的痛苦,又有利于疾病恢復(fù)。由于小兒頭皮血管細(xì)、彎,較直的血管短,且不夠充盈,加上小兒躁動,穿刺難度大,難以固定,致使穿刺失敗效率高,現(xiàn)將在臨床工作中發(fā)生靜脈穿刺失敗的原因進(jìn)行總結(jié)和分析,并提出護(hù)理對策,以便提高護(hù)理技術(shù)。

  1資料與方法

  1.1臨床資料

  2007年1月至2009年12月,我院兒科門診輸液室共進(jìn)行小兒頭皮靜脈輸液1462例,其中靜脈穿刺1次成功1033例,占70.66%,2次成功321例,占21.96%,2次以上成功108例,占7.39%,穿刺失敗584例,其中108例有2次以上穿刺失敗。

  1.2方法

  針對患兒不同的生理性和病理性的血管特點(diǎn)進(jìn)行評估和調(diào)查分析,了解患兒的病情,家長配合程度,心理狀態(tài),輸液量、性質(zhì),患兒血管特點(diǎn)和針頭大小情況等,并根據(jù)評估調(diào)查結(jié)果,因人而異,采取不同的穿刺部位,進(jìn)針長度、角度和不同的穿刺方法。

  2靜脈穿刺失敗的原因

  2.1護(hù)士本身的原因

  2.1.1心理因素

  緊張、膽怯,尤其是新上崗護(hù)士,面對病兒及家屬,對自己缺乏信心。一次穿刺失敗時,不能坦誠面對,而是自責(zé)、慌亂,不能正確對待患兒家屬的刺激性言語。有些家屬在穿刺前表現(xiàn)過于緊張,對護(hù)士期望過高,要求一針見血,這些給護(hù)士添加很大的心理壓力,使本來能穿刺成功的血管也變得無把握,從而導(dǎo)致穿刺失敗。兒科護(hù)理工作繁瑣,很多護(hù)士不愿意從事兒科護(hù)理工作,造成負(fù)性情緒影響,情緒的變化可直接影響護(hù)士注意力,定勢狀態(tài)及思維狀態(tài),導(dǎo)致中樞協(xié)調(diào)偏差,出現(xiàn)判斷感覺失誤。同時因工作忙,疲勞、身體處于生物低潮期或個人進(jìn)步受挫,或在同事、護(hù)患、家庭等關(guān)系上遇到不順心的事,都可導(dǎo)致心煩意亂,造成穿刺失敗。

  2.1.2技術(shù)因素

  護(hù)士的技術(shù)水平是直接影響小兒頭皮靜脈穿刺成功與否的主要因素,包括護(hù)士的專業(yè)理論知識,臨床實踐經(jīng)驗,是否善于總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)等。①不按操作規(guī)程進(jìn)行操作,如針頭或血管選擇不當(dāng),進(jìn)針角度不合適,或深或淺,在未看清血管的情況下,盲目操作。②判斷不準(zhǔn)確,即穿刺針已到達(dá)靜脈血管內(nèi),但由于循環(huán)不良,血液呈高凝狀態(tài),血管細(xì)針尖細(xì),血管壓力小以及穿刺方向與血流方向一致,或斜面緊貼血管壁,致使回血不暢或無回血,自認(rèn)為穿刺失敗而再次穿刺。③穿刺前準(zhǔn)備不充分,輸液前沒有對患兒頭皮靜脈及血管條件認(rèn)真選擇而草率進(jìn)針,待針尖穿入皮膚后,局部皮膚、血管發(fā)生收縮,從而看不清血管走向。未清理干凈患兒頭皮胎脂、毛發(fā),因此,固定不好,膠布松解或穿刺針滑脫。膠布準(zhǔn)備不足或未準(zhǔn)備,在重新準(zhǔn)備膠布的過程中,針尖位置發(fā)生改變,出現(xiàn)刺破血管或漏出血管外。

  2.2患兒及家屬方面的原因

  2.2.1合作性差

  患兒到醫(yī)院這個陌生環(huán)境,看到不熟悉的人穿著特殊的衣服,深感恐懼,加之頭皮靜脈穿刺強(qiáng)行固定頭部,便出現(xiàn)哭鬧、亂動、不合作,這樣就增加了穿刺難度,在此過程中,易觸碰針頭,使針頭位置發(fā)生改變,致點(diǎn)滴不暢,造成局部液體滲漏或患兒自己將針頭拔出。

  2.2.2患兒靜脈狀況

  患兒年齡小,頭皮血管細(xì)、壁薄,末梢循環(huán)不好,進(jìn)針后回血慢或無回血。小兒體態(tài)較胖(或水腫)時,其靜脈一般較隱匿,往往使操作困難。小兒疾病的影響,一些疾病,如秋季腹瀉引起患兒進(jìn)食不足,甚至進(jìn)食困難導(dǎo)致脫水,嚴(yán)重脫水及循環(huán)衰竭患兒血管灌流量不足,血流緩慢,血管腔不充盈,穿刺后不易回血,導(dǎo)致穿刺不成功。高熱的患兒血管收縮,脆性增加,易穿破血管。長期輸液的患兒因反復(fù)穿刺造成大量的毛細(xì)血管破裂,出血形成皮下瘀斑,給穿刺造成困難。拔針后血管保護(hù)不當(dāng)可出現(xiàn)皮下淤血,致皮膚青紫,給再次穿刺造成困難,靜脈穿刺針孔多,間隔時間短,進(jìn)行再次穿刺時,可能因為原針孔已出現(xiàn)硬結(jié)、阻滯或血液外滲等導(dǎo)致穿刺失敗,或因使用了刺激性較強(qiáng)的藥物,血管壁受損,管壁增厚、變硬、官腔變窄,彈性下降,導(dǎo)致穿刺失敗。

  2.2.3患兒家屬因素

  患兒有病,家屬在旁守護(hù),對患兒疼愛有佳,看到孩子啼哭,自己也跟著掉淚。因此,家屬對護(hù)理人員操作技術(shù)要求很高,無形中增加了護(hù)理人員的心理壓力,而影響操作結(jié)果。

  2.3環(huán)境因素

  光線不足,較暗環(huán)境下操作容易導(dǎo)致穿刺失敗;氣溫低,尤其是冬季,血管收縮變細(xì),穿刺困難;輸液空間擁擠,噪聲等容易引起護(hù)士心理緊張,此外輸液器具出現(xiàn)故障等因素也會導(dǎo)致穿刺失敗。

  3.護(hù)理對策

  3.1加強(qiáng)護(hù)理人員心理素質(zhì)及思想品質(zhì)的培養(yǎng)和鍛煉

  每位護(hù)理人員要具備高尚的職業(yè)道德,良好的醫(yī)德,高度的責(zé)任心、愛心和誠信。無實際工作中,應(yīng)樹立獻(xiàn)身護(hù)理事業(yè)的崇高理想,努力學(xué)習(xí),不斷加強(qiáng)自身職業(yè)道德修養(yǎng),在實踐中歷練和培養(yǎng)良好的心理素質(zhì),嫻熟地掌握護(hù)理技術(shù),把鎮(zhèn)靜、果斷、細(xì)心和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)帶入到實際工作中,避免不良情緒影響工作。同時要加強(qiáng)與患兒家屬溝通,建立良好的護(hù)患關(guān)系,充分運(yùn)用溝通技巧,消除或緩解患兒緊張恐懼情緒。有些患兒家長,平時對孩子的呵護(hù)和關(guān)愛來到醫(yī)院就變成對醫(yī)護(hù)人員技術(shù)操作的苛刻要求和百變挑剔,在操作過程中,一旦不如所愿,就表現(xiàn)出不滿,甚至憤怒和出言不遜。作為一名護(hù)士,要有真摯的同情心,理解體諒患兒家長,對患兒多加鼓勵,予以愛撫和親近,不要訓(xùn)斥,保護(hù)其自尊心,要以良好的心態(tài)、言語得到患兒及家長的信任和配合。

  3.2做好準(zhǔn)備工作

  環(huán)境要安靜寬敞明亮,輸液器具要認(rèn)真檢查,選擇合適的血管、針頭和體位,剃去局部毛發(fā),充分暴露血管;純后w位應(yīng)擺放舒適,在頸肩部墊一枕頭,抬高患兒頭部,呈側(cè)臥或仰臥位,便于操作和固定【5】。根據(jù)患兒情況選擇合適的靜脈,小兒頭皮靜脈中,額上靜脈、顳淺靜脈較粗、直、不滑動,易觀察,固定良好,輸液通暢可重復(fù)使用,尤其適合留置套管針頭;眶上靜脈位于小兒頭皮上方額角處的淺靜脈小分支,因血管管腔較細(xì),容易滲漏,耳后靜脈位于耳廓后方,枕后靜脈位于耳后靜脈的后方,這兩條靜脈顯露較清楚,粗長而直淺,但一般不作首選靜脈穿刺部位,因為嬰幼兒靜脈穿刺完畢,通常是呈摟抱姿勢臥于照顧者臂彎,此體位容易導(dǎo)致針頭滑出血管外,導(dǎo)致液體外滲。同時要做好患兒和家屬的心理護(hù)理,護(hù)士自己也要調(diào)節(jié)好情緒,確保雙方以放松的心態(tài)進(jìn)入穿刺程序。

  3.3對特殊情況的處理

  肥胖患兒皮下脂肪較厚,血管較深,可在手指探摸下進(jìn)行穿刺,用拇指或示指尖順靜脈血管的凹陷方向探摸,沿靜脈走向在皮膚上劃一標(biāo)記,消毒后順標(biāo)記線穿刺,對嚴(yán)重脫水循環(huán)衰竭的患兒,穿刺針尖進(jìn)皮后,沿血管方向緩慢進(jìn)針,當(dāng)針進(jìn)入血管腔內(nèi)無回血時,可稍等片刻再行抽吸,若仍不見回血,但有刺入血管的落空感時,可試注入液體,如局部不腫脹,即為穿刺成功;也可用2%654-2拭擦幾下,2-3分鐘,因其具有擴(kuò)張局部淺表血管,提高血管充盈度的作用,可提高靜脈穿刺成功率,應(yīng)注意保護(hù)頭皮靜脈,在條件允許時,應(yīng)選用靜脈留置針,可以減輕反復(fù)穿刺帶給患兒的痛苦,同時有保護(hù)血管、減少外滲、用藥及時等優(yōu)點(diǎn),對于血管能見度低者,可采用靜脈穿刺引導(dǎo)儀對血管進(jìn)行尋找、定位、引導(dǎo),它能區(qū)分靜脈是否硬化、破損,區(qū)分小兒頭皮動、靜脈,有效避免誤入動脈,提高護(hù)士對小兒頭皮靜脈整體穿刺技術(shù),提高穿刺成功率,解決穿刺難題,對不合作的患兒在可能情況下,讓患兒家屬回避,由其他護(hù)士固定好患兒進(jìn)行穿刺,穿刺成功后再將患兒送給家屬,避免家屬的情緒給護(hù)士帶來心理壓力。

  3.4力學(xué)原理在小兒頭皮靜脈穿刺中的應(yīng)用

  針對高熱、脫水、血液粘稠度較高,血管不充盈等種種原因使回血慢而少,回血只能達(dá)到針梗處而不能到達(dá)透明膠管處,往往在回退針時見回血,造成穿刺失敗。低瓶高調(diào)法穿刺進(jìn)針后回血速度明顯加快,此方法是根據(jù)壓力原理對輸液瓶高度進(jìn)行調(diào)整,當(dāng)液瓶高度與操作臺平行時,輸液管內(nèi)液體靜壓相當(dāng)于大氣壓,而人體靜脈血管內(nèi)的血液壓力大于大氣壓,兩者形成壓力差,所以易見回血,提高穿刺成功率。當(dāng)液瓶抬高時,則壓力差減小,回血速度慢,往往在回退針時見回血,穿刺成功率低。而將輸液管調(diào)節(jié)器置于滴管下是為了減少回血時遇到的阻力,調(diào)節(jié)器置于高位時液體向后壓縮的范圍增大,從而使阻力減小,有利于穿刺回血。

  3.5做好穿刺后及拔針的護(hù)理

  穿刺成功后要正確固定,以確保輸液過程順利,并加強(qiáng)巡視,小兒滴速一般為20—40滴/min,注意根據(jù)病情、藥物濃度及輸液量隨時調(diào)節(jié)滴速,以避免因輸液過快引起液體外滲,而影響輸液順利滴完。拔針時,可多備一些酒精棉球,讓家長抱住小兒頭部,護(hù)士一手固定針柄,另一手用酒精棉球輕擦膠布與頭發(fā),以便分離膠布,減輕因膠布粘住頭發(fā)而引起疼痛,將膠布全部拿掉后,再緩慢外移針柄,在出皮膚前宜慢,出皮膚時宜快,并用消毒干棉球按壓針眼,避免引起局部瘀血。按壓時間不可過短,尤其對凝血機(jī)制差、哭鬧不止的小兒,更應(yīng)適當(dāng)增加按壓力度和時間。

  4小結(jié)

  小兒頭皮靜脈穿刺不僅限于書上傳授的方法,我們應(yīng)在工作中不斷總結(jié)經(jīng)驗,努力鉆研業(yè)務(wù)知識,苦練扎實的基本功,提高自身素質(zhì),在操作中要保持穩(wěn)定輕松的情緒,注意與患兒及家屬有效溝通,力求在操作中做到一次成功,不僅能保證靜脈治療的順利進(jìn)行,減輕患兒的痛苦和家屬的心理負(fù)擔(dān),更好地為搶救患兒生命贏得寶貴時機(jī),同時也提高護(hù)理質(zhì)量。

  參考文獻(xiàn)

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  篇二

  摘要:

  目的:探討健康促進(jìn)模式結(jié)合針灸治療中風(fēng)后肩手綜合征患者的效果。

  方法:選擇138例確診為中風(fēng)后肩手綜合征的患者.隨機(jī)分為對照組和試驗組各69例。住院期間兩組均接受常規(guī)治療用藥及臨床護(hù)理,而試驗組同時早期實施健康促進(jìn)模式結(jié)合針灸治療。

  結(jié)果:試驗組在治療中風(fēng)后肩手綜合征效果優(yōu)于對照組,P<0.05,有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論:健康促進(jìn)模式結(jié)合針灸治療中風(fēng)后肩手綜合征患者可明顯改善其上肢的運(yùn)動功能和日常生活活動能力。

  關(guān)鍵詞:中風(fēng) 肩手綜合征 健康促進(jìn)模式結(jié)合針灸治療

  中風(fēng)后肩手綜合征又叫做反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良綜合征,是中風(fēng)后患者常見并發(fā)癥,最早多發(fā)生在中風(fēng)后2-3個月內(nèi)出現(xiàn),較典型的表現(xiàn)是肩部疼痛,手浮腫和疼痛,皮溫上升,消腫后手部肌肉萎縮,直至攣縮畸形,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量,并伴有不同程度焦慮、抑郁、絕望等心理障礙,給患者帶來了極大的痛苦。本文自2007年3月 2011年5月對138例確診為中風(fēng)后肩手綜合征的患者實施健康促進(jìn)模式結(jié)合針灸治療,較大地改善上肢運(yùn)動功能和提高日常生活活動能力,現(xiàn)報道如下。

  1. 一般資料選擇2007年3月~2011年5月神經(jīng)內(nèi)科收治的138例中風(fēng)后肩手綜合征患者,均經(jīng)腦部CT確診為中風(fēng)病(含腦出血和腦梗死),其中男75例,女63例,年齡46~69歲,平均57.5歲,腦出血56例,腦梗死82例,采取數(shù)字隨機(jī)分組,試驗組69例,對照組69例,2組患者在性別、年齡、病情、病程及治療方法上比較,差異無顯著性意義(p0.05),具有可比性。

  2. 方法兩組患者均接受神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療及護(hù)理,試驗組在給予神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療及護(hù)理的同時,早期實施健康促進(jìn)模式結(jié)合針灸治療。

  2.1常規(guī)治療及護(hù)理給予短期應(yīng)用少量的類固醇藥物緩解和鎮(zhèn)痛、注意良肢位的擺放、患肢主動及被動運(yùn)動訓(xùn)練等常規(guī)治療及護(hù)理。

  2.2健康促進(jìn)模式

  2.2.1測量患者的健康促進(jìn)生活方式:使用健康促進(jìn)生活方式評定量表測量患者的健康促進(jìn)生活方式。量表含6大項,分別為:壓力管理、人際支持、健康責(zé)任、自我實現(xiàn)、營養(yǎng)、運(yùn)動和鍛煉。

  2.2.2根據(jù)量表測量結(jié)果有針對性地對患者進(jìn)行個性化指導(dǎo):

  2.2.2.1壓力管理:因患者發(fā)病突然,病情嚴(yán)重多變,特別是神志清醒后,出現(xiàn)有肩部疼痛、手浮腫和疼痛等肩手綜合征典型表現(xiàn),患者往往表現(xiàn)出緊張、疑慮、恐懼等復(fù)雜的心理狀態(tài),非常不利于疾病治療及身體康復(fù)。為消除患者不良心理因素對疾病的影響,護(hù)士應(yīng)主動、細(xì)心、耐心與患者進(jìn)行交流,耐心解答病人的疑問,及時解除病人思想顧慮,減輕其精神壓力。

  2.2.2.2人際支持:護(hù)士要做好患者家屬的思想工作,建議他們多探視、關(guān)心、體貼患者,解除病人思想負(fù)擔(dān),建立良好的家庭人際關(guān)系,使患者積極配合治療。

  2.2.2.3健康責(zé)任:護(hù)士必須向患者灌輸身體康復(fù)不全是醫(yī)生和護(hù)士的責(zé)任,患者在各階段都是主動參與者,而不是被動參與者,患者對治療的效果及身體康復(fù)負(fù)有更多的責(zé)任,使患者認(rèn)識到自身的認(rèn)知錯誤及情緒的不合理性并幫助其改jE,幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

  2.2.2.4自我實現(xiàn):護(hù)士應(yīng)及時與患者和家屬溝通,共同制定康復(fù)計劃,鼓勵患者做力所能及的事情,消除病人孤獨(dú)依賴心理,從而達(dá)到生活基本自理。

  2.2.2.5營養(yǎng):中風(fēng)后病人下丘腦、垂體、腦干以及皮質(zhì)功能均可能受到不同程度的影n向,甚至發(fā)生紊亂,直接影響到體溫調(diào)節(jié)、激素分泌、食欲、消化吸收、能量消耗及水、電解質(zhì)平衡等,導(dǎo)致營養(yǎng)風(fēng)險 。意識障礙、吞咽障礙、神經(jīng)功能缺損、心理壓力等因素均也可影響病人營養(yǎng)物質(zhì)的消化與吸收。故護(hù)士應(yīng)給予中風(fēng)病人正確營養(yǎng)評價,及時實施營養(yǎng)支持,腸外營養(yǎng)與腸內(nèi)營養(yǎng)可聯(lián)合使用,必要時添加谷氨酞胺、膳食纖維等特殊營養(yǎng)物質(zhì),以增強(qiáng)營養(yǎng)支持的效果。

  2.2.2.6運(yùn)動和鍛煉:①主動運(yùn)動:護(hù)士教會患者本身正確地運(yùn)動肩關(guān)節(jié),用健臂帶動偏癱臂上舉,鼓勵患者進(jìn)行患肢擰毛巾、抓握木棒等抓握動作訓(xùn)練,每日2次,每次3O分鐘。②被動運(yùn)動:可采取手法治療,即病人仰臥或坐位,護(hù)士立于病人癱瘓側(cè),一手虎口與病人虎口相交叉,另一手指按壓曲池、合谷、內(nèi)關(guān)、少海等穴,一手托住患者患側(cè)肘關(guān)節(jié),另一手托住患肩,作肩關(guān)節(jié)外展、內(nèi)收、內(nèi)旋、外旋、上舉,隨后作肘關(guān)節(jié)與腕關(guān)節(jié)的被動活動,以不引起疼痛為原則。用手的掌部或指腹在患者手背部前臂順著淋巴回流方向,由末梢向心輕輕撫摩;用手掌、大小魚際、掌根或指腹在患者手臂皮膚上摩擦,方向不定,用力較大而均勻,動作連貫,使局部無疼痛皮膚有灼熱感為度。用手指或手掌作相對的不斷用力旋轉(zhuǎn)揉捏手臂,每次治療15分鐘 。在手法治療中應(yīng)注意因人而異,避免患手過度被動活動可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)及其周圍結(jié)構(gòu)的損傷。

  2.3針灸療法取患側(cè)臂膈、肩髂、肩鵂、曲池、手三里、合谷等穴位進(jìn)行針刺治療,15天為1個療程。

  3. 療效評定顯效:患側(cè)肩手疼痛、水腫消失,活動功能無明顯受限,手部小肌肉無萎縮;有效:關(guān)節(jié)水腫基本消失,疼痛基本緩解,關(guān)節(jié)活動輕度受限,手部小肌肉萎縮不明顯;無效:治療前后無明顯改善。

  4. 結(jié)果

  研究所得數(shù)據(jù)以(x±s)表示,計量資料采用t檢測。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

  5. 討論

  健康促進(jìn)是世界衛(wèi)生組織1986年第一屆國際健康促進(jìn)大會以來開拓的一個新領(lǐng)域,世界衛(wèi)生組織將健康促進(jìn)明確為是促進(jìn)人們維護(hù)和提高他們健康的過程。健康促進(jìn)模式主要研究在臨床和社區(qū)領(lǐng)域一切預(yù)防疾病、促進(jìn)健康的相關(guān)因素和干預(yù)措施,是指個人為了維持或增加健康水平、以達(dá)到自我實現(xiàn)和滿足所采用的一種自發(fā)性的、多層面的行為和感知。肩一手綜合征是中風(fēng)病最常見的合并癥之一,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)至今尚無特異性的治療方法,本病嚴(yán)重影響患者的康復(fù),給患者帶來了極大的痛苦。對此類病人我們以健康促進(jìn)模式同時結(jié)合針灸治療取得了明顯的效果,主要體現(xiàn)在兩大方面:一是患者精神壓力得到較大舒緩,能正確面對疾病的發(fā)生,并對疾病的康復(fù)治療表現(xiàn)出積極響應(yīng),有利于患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心;二是手法治療結(jié)合針灸療法止痛效果明顯,活動功能恢復(fù)較快,激勵患者堅持進(jìn)一步進(jìn)行康復(fù)治療。本結(jié)果表明,利用健康促進(jìn)模式有針對性地對患者進(jìn)個性化指導(dǎo),同時結(jié)合針灸療法,可明顯改善中風(fēng)后肩手綜合征患者肢體的運(yùn)動功能和日常生活活動能力,患者生活質(zhì)量得到明顯提高。

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