姓 名： 張娟

　　導(dǎo)師姓名： 王躍嗣

　　研究方向： 病理生理學(xué)

　　論文題目： 血清TLR4及腸型脂肪酸結(jié)合蛋白在NEC早期診斷中的臨床意義

　　院(系)： 濱州醫(yī)學(xué)院

　　入學(xué)時間： 20XX年 XX月XX日

　　開題時間： 20XX年XX月XX日

　　二○XX 年 XX 月 XX 日

　　一、立論依據(jù)

　　(包括研究意義、國內(nèi)外研究現(xiàn)狀分析，并附主要參考文獻(xiàn)及出處)

　　對基礎(chǔ)研究，著重結(jié)合國際科學(xué)發(fā)展趨勢，論述本課題的科學(xué)意義;

　　對應(yīng)用基礎(chǔ)研究，著重結(jié)合學(xué)科前沿、圍繞國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展中的重要科技問題，論述其應(yīng)用情景。

　　(一) 研究意義：

　　新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)是新生兒時期嚴(yán)重威脅生命的消化系統(tǒng)急癥，以早產(chǎn)兒、小于胎齡兒發(fā)病者較多，在NICU患兒中的發(fā)病率高達(dá)10%，是早產(chǎn)兒死亡的重要原因之一。臨床以腹脹、腹瀉、黏液血便和膽汁樣嘔吐為主要表現(xiàn)，腹部X線平片以腸壁囊樣積氣為特征，腸道病變范圍可局限或廣泛，回腸累及最多，黏膜呈凝固性壞死，粘膜下層彌漫性出血或壞死，嚴(yán)重者腸壁全層壞死甚至穿孔。

　　目前有很多方法用于診斷NEC。除了可以根據(jù)臨床表現(xiàn)診斷外，腹部X線片是最常用的輔助檢查方法，雖然其用于診斷NEC的特異度較高，但對于早期診斷NEC幫助不大，目前也有很多關(guān)于IL-8、IL-10、IL-1受體拮抗劑等生化指標(biāo)用于診斷NEC的研究，但缺乏較好的用于早期診斷NEC的血生化指標(biāo)。

　　TLR是由Nomuria等在哺乳動物體內(nèi)發(fā)現(xiàn)與果蠅Toll蛋白相似的一種蛋白。TLR在不同細(xì)胞的表達(dá)和識別不同細(xì)胞因子在多種疾病的發(fā)病機(jī)制中起重要作用，目前研究發(fā)現(xiàn)TLR參與腫瘤、腸道免疫性疾病等多種疾病的發(fā)病。在人類體內(nèi)發(fā)現(xiàn)的TLR家族共有10個成員，其中TLR4是近年來研究較多的其中一個，TLR4主要表達(dá)在內(nèi)皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及DC上。

　　I-FABP是由小腸單層柱狀上皮細(xì)胞分泌的一種小分子蛋白質(zhì)，占成熟的細(xì)胞基質(zhì)蛋白的2%。腸缺血早期僅有黏膜受累時即可因?yàn)榧?xì)胞通透性升高而導(dǎo)致IFABP釋放入血，具有較好的器官特異性。

　　本研究旨在通過檢測NEC患兒血清中的TLR4及腸型脂肪酸結(jié)合蛋白，監(jiān)測其在NEC中的動態(tài)變化，作為NEC嚴(yán)重程度的生化指標(biāo)，可為輔助診斷NEC提供依據(jù)，達(dá)到早期干預(yù)的目的。

　　(二)國內(nèi)外研究現(xiàn)狀分析：

　　1、TLR4上調(diào)導(dǎo)致NEC發(fā)生的機(jī)制研究

　　1)、與LPS結(jié)合后，被激活的TLR4可以通過髓樣分化因子88(MyD88)依賴性和非依賴性兩個途徑介導(dǎo)炎癥因子的釋放。其中MyD88依賴性途徑主要介導(dǎo)NF-kB活化和細(xì)胞因子產(chǎn)生，而MyD88的非依賴性途徑主要誘導(dǎo)LPS的干擾素(IFN)，以及干擾素誘導(dǎo)蛋白10(IP10)基因、糖皮質(zhì)激素衰減反應(yīng)基因16(GARG-16)、干擾素調(diào)節(jié)基因1(IRG-1)的表達(dá)和DC的成熟，激活下游NF-kB、c-Jun氨基末端激酶(JNK)和促分裂原活化蛋白激酶(MAPK)p38信號通路，誘導(dǎo)促炎癥因子如白細(xì)胞介素-1(IL-1)6、12和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等的表達(dá)。

　　2)、Chan等研究發(fā)現(xiàn)，TLR4激活后能影響腸道粘膜的修復(fù)能力，此與其減少腸道細(xì)胞增殖、降低內(nèi)皮細(xì)胞基底部粘附力及減少內(nèi)皮細(xì)胞移動到受損位置的數(shù)量有關(guān)。Sodhi等研究證明，TLR4通過抑制細(xì)胞的增殖分化作用于wnt-β-5信號系統(tǒng)，使腸道粘膜修復(fù)能力受損，加重NEC的病理變化。

　　3)、最新研究表明，TLR4不僅可以與LPS結(jié)合誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)、損傷腸道粘膜導(dǎo)致NEC發(fā)生，許多分子蛋白如纖維結(jié)合蛋白、透明質(zhì)酸。硫酸肝素等均能激活TLR4，在無外來病原菌時TLR4表達(dá)可能增高，釋放大量炎癥因子從而發(fā)生NEC的炎癥瀑布鏈?zhǔn)椒磻?yīng)。這一發(fā)現(xiàn)，可以解釋一些無明顯感染因素引起的NEC。

　　2、細(xì)菌及其產(chǎn)物如何引起腸上皮細(xì)胞的損傷探討

　　血小板活化因子(PAF)在NEC的發(fā)生中起重要作用。有研究應(yīng)用缺氧、低溫、人工喂養(yǎng)、細(xì)菌感染等方法制成了NEC的動物模型，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腸上皮的PAF及其受體的表達(dá)增高，阻斷PAF的受體表達(dá)后NEC的發(fā)生率明顯下降。PAF表達(dá)增高可使腸壁血管通透性增高、白細(xì)胞游出、細(xì)胞粘附分子的合成增多及活性氧生成增加，從而損傷腸壁。有研究表明，PAF可活化腸上皮細(xì)胞的STAT，使磷酯酶A2及內(nèi)皮素一1的合成增加，并可通過上bax的表達(dá)而誘導(dǎo)腸上皮細(xì)胞凋亡，從而損傷腸上皮細(xì)胞、破壞細(xì)胞問的連接而引起細(xì)菌移位。另外，PAF還可誘導(dǎo)腸上皮細(xì)胞產(chǎn)生TLR4，后者可活化IKK，從而激活NFxB而引起炎癥級聯(lián)反應(yīng)。如果敲除TLR4，則NEC的發(fā)生率明顯降低，說明TLR4在NEC的發(fā)生中也有重要作用。

　　3、沈滌華等研究表明I—FABP可以作為早期腸缺血較理想的生物學(xué)指標(biāo)，國外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)NEC患兒血清I-FABP水平明顯升高，且與NCE嚴(yán)重程度有關(guān)。

　　4、 Thuijls等研究發(fā)現(xiàn)重癥NEC患兒在早期血I-FABP水平即明顯升高。當(dāng)臨床出

　　現(xiàn)輕度腹脹，大便隱血陽性懷疑NEC時，血、尿I—FABP水平在發(fā)展成為重癥NEC的患兒

　　會明顯高于診斷為其他疾病和病情穩(wěn)定在NECI期或Ⅱ期的患兒。

　　主要參考文獻(xiàn)

　　1、 Hans Van Goudoever，陳超，張蓉.新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的熱點(diǎn)問題.中國循證兒科雜志 2011，06(5).

　　2、 鄒靜靜，陳運(yùn)彬.TOLL樣受體在新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎中的表達(dá)及作用.中國新生兒科雜志 2012,27(5).

　　3、 李志杰，劉靖華，姜勇.ToLL樣受體的發(fā)現(xiàn)及其研究進(jìn)展.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2003,15:694-697.

　　4、 Viriyakosol S,Tobias PS,Kitchens RL,et al..MD-2 binds to bacterial lipopolysaccharide.J Biol Chem，2001,276:38044-38051.

　　5、 Johnson GB, Bruun GJ,Kodaira Y,et al.Receptor-mediated monitoring of tissue well-being via detection of soluble heparin