何不學(xué)猴子的“朝四暮三”
最近，兩位朋友分別講述了帶孩子治感冒的經(jīng)歷，花費(fèi)都一樣，感受卻不同。
一位朋友帶著孩子到北京某醫(yī)院看感冒，花了170元。其中，掛號費(fèi)是5元，但醫(yī)生開的藥卻是進(jìn)口抗生素，一盒165元。為此，他心里很不爽，認(rèn)為孩子不應(yīng)該濫用高級抗生素，懷疑醫(yī)生開的是回扣藥。
另一位朋友帶孩子到臺灣旅游時(shí)，孩子患了重感冒，到醫(yī)院看了一次，花費(fèi)恰好也折合人民幣170多元。其中，醫(yī)生的診療費(fèi)約160元，藥費(fèi)只有10元。這位朋友感覺很好，因?yàn)楹⒆記]有成為濫用抗生素的犧牲品。
同是看感冒，花費(fèi)也相同，為何兩人的感受“冰火兩重天”?因?yàn)閮蓮堎~單的費(fèi)用構(gòu)成不同。第一份賬單，物的價(jià)值超過人的價(jià)值，醫(yī)生的勞動價(jià)值很低廉，所以必須靠多開藥來彌補(bǔ)收入不足;第二份賬單，人的價(jià)值超過了物的價(jià)值，醫(yī)生的勞動價(jià)值得到體現(xiàn)，所以能夠合理用藥。
這不禁讓人想起一則寓言：宋國有一個(gè)養(yǎng)猴子的老人，每天早晚分別給每只猴子四顆栗子。幾年之后，老人的經(jīng)濟(jì)狀況越來越糟，而猴子的數(shù)目卻越來越多，所以他就想把每天的栗子由八顆改為七顆。他對猴子說：“從今天開始，按照朝三暮四供應(yīng)栗子：早上給三顆，晚上給四顆。”猴子們聽了很生氣，強(qiáng)烈反對主人的做法。經(jīng)過討價(jià)還價(jià)，猴子們接受了朝四暮三的方案。
按理說，無論朝三暮四，還是朝四暮三，數(shù)量都是一樣，但猴子的態(tài)度為何迥異?從經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度來看，雖然總量不變，但分配方式不同，產(chǎn)生的效果也會截然不同。以猴子為例，“朝四暮三”是“大頭”在先，而“朝三暮四”是“大頭”在后。如果采用“朝三暮四”的方式，就等于把潛在的不確定因素留在后面，極有可能要付出更多代價(jià)才能獲得本已屬于自己的栗子。這就是“猴子的經(jīng)濟(jì)學(xué)”。
其實(shí)，醫(yī)療定價(jià)亦同此理。長期以來，我國的診療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)嚴(yán)重偏低，藥品、耗材價(jià)格虛高，“手術(shù)刀不如剃頭刀”、“掛號費(fèi)不如停車費(fèi)”。這就意味著，哪怕是一臺高難度、高風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)，如果醫(yī)生只有高超的技術(shù)，而不使用藥品和耗材，也難免會虧本。
在這種畸形的'價(jià)格體制下，醫(yī)生必須通過多消耗來獲得收益，從而導(dǎo)致過度醫(yī)療屢禁不止。而國際通行的做法是，醫(yī)生的收入主要取決于疾病復(fù)雜程度和消耗的勞動時(shí)間，而與使用了多少藥品、耗材無關(guān)。由于我國醫(yī)生無法靠技術(shù)獲得體面的收入，所以普遍缺乏職業(yè)尊嚴(yán)感，主動控制費(fèi)用的積極性不高。因此，一個(gè)合理的醫(yī)療價(jià)格體系，必須能夠體現(xiàn)人的價(jià)值和尊嚴(yán)。只有承認(rèn)醫(yī)生的勞動技術(shù)價(jià)值，才能調(diào)動醫(yī)生合理診療的積極性。
也有人認(rèn)為，在醫(yī)療費(fèi)用節(jié)節(jié)攀升的情況下，如果再提高醫(yī)生的勞動技術(shù)價(jià)值，看病豈不是更貴?
其實(shí)，醫(yī)療費(fèi)用之所以居高不下，一個(gè)重要的原因就是勞動技術(shù)價(jià)值太低，醫(yī)生只好靠增加消耗來獲得收益。很多公立醫(yī)院為了補(bǔ)償醫(yī)生的勞動技術(shù)價(jià)值，往往默認(rèn)甚至縱容醫(yī)生拿“灰色收入”，這是一種不合法的“暗補(bǔ)”。因此，提升醫(yī)生的勞動技術(shù)價(jià)值，就是要變“暗補(bǔ)”為“明補(bǔ)”，變“以藥養(yǎng)醫(yī)”為“以技養(yǎng)醫(yī)”，從而削減過度醫(yī)療的“原動力”，最終控制不合理的醫(yī)療費(fèi)用。如果不邁出這一步，而是無休止地爭論“先降還是先升”，那么公立醫(yī)院改革就很難打破僵局。
當(dāng)然，在提升勞動技術(shù)價(jià)值之后，政府必須建立嚴(yán)格的監(jiān)管制度，一旦發(fā)現(xiàn)醫(yī)生有腐敗行為，堅(jiān)決列入“黑名單”，甚至終生吊銷執(zhí)業(yè)資格。這樣一來，即便醫(yī)療總費(fèi)用保持不變，至少患者不會再受濫用藥物的危害。付出的經(jīng)濟(jì)成本一樣，換來的結(jié)果卻是醫(yī)患雙贏。
一個(gè)不合理的社會現(xiàn)象背后，往往存在違背經(jīng)濟(jì)學(xué)常識的問題。在調(diào)動醫(yī)生積極性方面，何不學(xué)一學(xué)猴子的“朝四暮三”?
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