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湖南長(zhǎng)沙市工傷保險(xiǎn)醫(yī)療管理辦法內(nèi)容
第一章 總則
第一條 工傷保險(xiǎn)實(shí)行協(xié)議醫(yī)療服務(wù)方式。在公開、公正、平等協(xié)商的基礎(chǔ)上，工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單由工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向社會(huì)公布。
工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須具備以下基本條件：
(一)經(jīng)衛(wèi)生及中醫(yī)藥行政部門批準(zhǔn)并取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及經(jīng)地方衛(wèi)生行政部門同意對(duì)社會(huì)提供服務(wù)的軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu);
(二)具備為工傷人員提供良好醫(yī)療服務(wù)的條件，在工傷救治、工傷康復(fù)和職業(yè)病防治方面有專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢(shì);
(三)遵守國(guó)家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)和職業(yè)病防治管理的法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度;
(四)遵守國(guó)家和省物價(jià)管理部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品的價(jià)格政策;
(五)遵守工傷保險(xiǎn)的法律法規(guī)。
第二條 工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)要明確一名院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)主管工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理工作，明確專門機(jī)構(gòu)并配備專(兼)職人員負(fù)責(zé)工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理工作，建立健全工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理規(guī)定和措施，做好醫(yī)務(wù)人員工傷保險(xiǎn)政策法規(guī)的宣傳和培訓(xùn)。配合工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時(shí)調(diào)取、據(jù)實(shí)出具醫(yī)療診斷證明書等有關(guān)醫(yī)學(xué)材料。
第三條 工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)工傷保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用的管理和監(jiān)督檢查，按工傷保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定及時(shí)支付工傷醫(yī)療費(fèi)用。定期聽取協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)和用人單位及工傷人員對(duì)工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)的意見，協(xié)調(diào)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)和用人單位及工傷人員有關(guān)工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)的事宜。提供工傷保險(xiǎn)有關(guān)政策文件和宣傳資料。
第二章 醫(yī)療服務(wù)與用藥管理
第四條 工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為工傷人員提供及時(shí)有效的救治，優(yōu)先解決救護(hù)用車、住院床位，設(shè)立工傷人員搶救或急診的綠色通道，開設(shè)政策咨詢和結(jié)算窗口，公布工傷保險(xiǎn)咨詢電話，設(shè)立工傷保險(xiǎn)政策宣傳欄和意見箱。
第五條 工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真核實(shí)工傷人員的身份，嚴(yán)防冒名頂替。嚴(yán)格掌握入院標(biāo)準(zhǔn)，不得將不符合住院條件的工傷人員收住入院。及時(shí)為符合出院條件的工傷人員辦理出院手續(xù)，不得無(wú)故拖延時(shí)間。
第六條 工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須為工傷人員詳細(xì)書寫病歷、病案，出具診斷證明，并明確傷害部位和傷害程度。需要診斷職業(yè)病的，應(yīng)到經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的具有職業(yè)病診斷資格的機(jī)構(gòu)診斷。工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)實(shí)行費(fèi)用明細(xì)制度和雙聯(lián)處方制度，工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須為住院工傷人員提供費(fèi)用明細(xì)清單，為門診工傷人員書寫雙聯(lián)處方。
第七條 工傷人員治療工傷所需用藥，按照《湖南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》執(zhí)行。出院帶藥或門診開藥量，急診治療不得超過(guò)15天量，需要長(zhǎng)期治療的不得超過(guò)30天量，品種不得超過(guò)4種，不得帶檢查和治療項(xiàng)目出院。
第八條 工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，在國(guó)家和省里出臺(tái)具體政策前，暫參照長(zhǎng)沙市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。國(guó)家和省里出臺(tái)具體政策以后，按國(guó)家和省里規(guī)定執(zhí)行。
第九條 工傷人員治療非工傷疾病所需的藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施，或治療工傷(職業(yè)病)的藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施等超出規(guī)定范圍和標(biāo)準(zhǔn)的，其費(fèi)用工傷保險(xiǎn)基金不予支付。工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)告知工傷人員或所在單位，經(jīng)其簽字同意后自行支付。
第十條 工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格掌握各項(xiàng)化驗(yàn)、檢查和治療的適應(yīng)指征，做到合理檢查、合理治療。因傷情嚴(yán)重需住監(jiān)護(hù)病房者，須嚴(yán)格掌握適應(yīng)指征，病情穩(wěn)定后及時(shí)轉(zhuǎn)入普通病房。
第三章 工傷保險(xiǎn)就醫(yī)管理
第十一條 工傷人員治療工傷應(yīng)在工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。傷情危急時(shí)可送往就近醫(yī)療機(jī)構(gòu)搶救，待傷情穩(wěn)定后應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)入工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療。傷情嚴(yán)重暫不能轉(zhuǎn)院的，應(yīng)及時(shí)報(bào)工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)備案。工傷人員在外地發(fā)生工傷的，經(jīng)外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)搶救治療傷情穩(wěn)定后，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)入本市工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。
第十二條 工傷人員到工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院時(shí)，應(yīng)向醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提供身份證和單位介紹信，舊傷復(fù)發(fā)病人提供《工傷保險(xiǎn)診療手冊(cè)》和經(jīng)工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批的《工傷人員舊傷復(fù)發(fā)治療申請(qǐng)表》，轉(zhuǎn)診病人應(yīng)提供經(jīng)工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批的《工傷人員轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療申請(qǐng)表》。
? 第十三條 職工被派遣出境工作，在境外發(fā)生的工傷醫(yī)療費(fèi)用，工傷保險(xiǎn)基金不予支付，其費(fèi)用由用人單位負(fù)責(zé)。在境內(nèi)發(fā)生的工傷醫(yī)療費(fèi)用符合規(guī)定的由工傷保險(xiǎn)基金支付。
第十四條 工傷人員因傷情需要到本市以外就醫(yī)的，由工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出轉(zhuǎn)診建議，單位提出申請(qǐng)并填寫《工傷人員轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療申請(qǐng)表》，經(jīng)工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)后方可到外地就醫(yī)。
第十五條 工傷人員到外地長(zhǎng)期居住需要異地治療的，應(yīng)到工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案，并選擇一至兩家居住地工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人治療工傷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。需住院治療的要報(bào)工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)。
第十六條 工傷人員舊傷復(fù)發(fā)，須持《工傷保險(xiǎn)診療手冊(cè)》到工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。需要住院治療的，由單位憑工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的住院證和預(yù)計(jì)費(fèi)用金額，填寫《工傷人員舊傷復(fù)發(fā)治療申請(qǐng)表》，經(jīng)工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批后，到工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。
第四章 特殊醫(yī)療管理
第十七條 因工傷傷情需要做特殊檢查和特殊治療的，應(yīng)填寫特殊檢查、治療報(bào)告，由副主任醫(yī)師簽署意見，住院期間由醫(yī)院醫(yī)�？茖徍撕髨�(bào)工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批，門診由工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)后進(jìn)行。特殊檢查和治療項(xiàng)目如下：動(dòng)態(tài)心電圖、CT和ECT、核磁共振、高壓氧艙治療、腦地形圖、射頻治療、彩色多普勒、單價(jià)在200元以上的其他檢查治療項(xiàng)目。
第十八條 工傷人員因傷情需要使用人工器官、體內(nèi)置入材料的，使用國(guó)產(chǎn)材料的，其費(fèi)用由工傷保險(xiǎn)基金支付;使用進(jìn)口材料的，其費(fèi)用的50%由工傷保險(xiǎn)基金支付。
第五章 工傷保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用審核和結(jié)算
第十九條 用人單位及其職工已參加工傷保險(xiǎn)，按時(shí)足額繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)的，參保職工符合規(guī)定的工傷醫(yī)療費(fèi)用由工傷保險(xiǎn)基金支付;未按時(shí)足額繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)的，欠費(fèi)期間參保職工的工傷醫(yī)療費(fèi)用由用人單位墊付。用人單位未參加工傷保險(xiǎn)的，職工的工傷醫(yī)療費(fèi)用由用人單位支付。
第二十條 下列費(fèi)用工傷保險(xiǎn)基金不予支付：
(一)用人單位未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的，在此期間所發(fā)生的工傷醫(yī)療費(fèi)用;
(二)治療非工傷疾病的費(fèi)用;
(三)未經(jīng)工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)在非工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的費(fèi)用(急救除外);
(四)《湖南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》規(guī)定范圍外的費(fèi)用;
(五)診療項(xiàng)目：出診費(fèi)、院外會(huì)診費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)費(fèi)、點(diǎn)名麻醉費(fèi)、鎮(zhèn)痛裝置費(fèi)、特別護(hù)理費(fèi)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)費(fèi)、專家門診掛號(hào)費(fèi)、電話預(yù)約看病費(fèi)、法醫(yī)鑒定費(fèi)等;
(六)服務(wù)設(shè)施：家庭病床床位費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)住院床位費(fèi)、就診交通費(fèi)、急救車費(fèi)、電視電話費(fèi)、賠償費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、洗理費(fèi)、門診煎藥費(fèi)、膳食費(fèi)、其他特需生活服務(wù)費(fèi)等;
(七)未經(jīng)批準(zhǔn)的特殊檢查費(fèi)、特殊治療費(fèi)、舊傷復(fù)發(fā)住院治療費(fèi);
(八)藥店購(gòu)藥費(fèi)用、無(wú)相關(guān)病歷記錄的醫(yī)療費(fèi)用等;
(九)不符合入院條件和標(biāo)準(zhǔn)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用、符合出院條件未辦理出院手續(xù)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;
(十)因醫(yī)療事故產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用。
(十一)其他不符合工傷保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。
第二十一條 用人單位初次申報(bào)工傷醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)提供下列資料：工傷事故報(bào)告書(原件)、工傷認(rèn)定決定書(原件)、身份證復(fù)印件、醫(yī)療診斷書和原始病歷、醫(yī)療費(fèi)用原始發(fā)票和費(fèi)用詳細(xì)清單。
用人單位及工傷人員申報(bào)舊傷復(fù)發(fā)治療費(fèi)用應(yīng)提供下列資料：醫(yī)療診斷書和原始病歷(原件)、醫(yī)療費(fèi)用原始發(fā)票和費(fèi)用詳細(xì)清單(門診提供雙聯(lián)處方)、舊傷復(fù)發(fā)住院治療申請(qǐng)表。
第二十二條 未實(shí)行工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與協(xié)議醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)直接結(jié)算的，工傷醫(yī)療費(fèi)用暫由用人單位墊付，待工傷認(rèn)定或勞動(dòng)能力鑒定后，按規(guī)定到工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。
第六章 附則
第二十三條 工傷人員在協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生醫(yī)療事故的，按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》處理。
第二十四條 本暫行辦法自發(fā)布之日起施行。
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