上海市工傷認(rèn)定申請(qǐng)表（參考版）

　　申請(qǐng)人：

　　地址：

　　郵編： 電話：

　　申請(qǐng)人與傷亡人的關(guān)系：(本人、親屬、所在單位、工會(huì)組織)

　　傷亡人：

　　身份證：

　　地址：

　　郵編：

　　電話：

　　用人單位：

　　法定代表人/負(fù)責(zé)人：

　　地址：

　　郵編：

　　電話：

　　事故發(fā)生、職業(yè)病診斷時(shí)間： 年 月 日

　　診斷機(jī)構(gòu)及傷害程度、職業(yè)病名稱(chēng)：

　　事故原因、經(jīng)過(guò)或職業(yè)病發(fā)生原因(可另附頁(yè))：

　　申請(qǐng)人(簽字或蓋章)：

　　年 月 日

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