超出工傷保險(xiǎn)目錄醫(yī)療費(fèi)用由誰(shuí)承擔(dān)？
超出工傷保險(xiǎn)目錄醫(yī)療費(fèi)用由誰(shuí)承擔(dān)
《工傷保險(xiǎn)條例》第30條規(guī)定，治療工傷所需費(fèi)用符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的，從工傷保險(xiǎn)基金支付。工傷目錄、工傷藥品目錄是由衛(wèi)生行政部門(mén)參與制定的，制定時(shí)已經(jīng)考慮了工傷職工治愈的基本需求。一般來(lái)說(shuō)，“三項(xiàng)目錄”能滿足工傷職工的治療需要。
但現(xiàn)實(shí)社會(huì)中，工傷職工的醫(yī)療費(fèi)用往往超出工傷醫(yī)療三個(gè)目錄規(guī)定的費(fèi)用。工傷保險(xiǎn)的目的即是為了讓工傷職工獲得醫(yī)療救治，工傷保險(xiǎn)是無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任。而且工傷職工一般收入不高，讓其承擔(dān)工傷保險(xiǎn)目錄以外的費(fèi)用，對(duì)工傷職工來(lái)說(shuō)顯得比較冷酷，也有違工傷保險(xiǎn)的無(wú)過(guò)錯(cuò)原則。
如果不區(qū)分醫(yī)療費(fèi)用，工傷職工使用高檔進(jìn)口的藥物，超出一般治療的住院標(biāo)準(zhǔn)，甚至工傷與其自身疾病一起治療，不對(duì)其進(jìn)行規(guī)范，將導(dǎo)致基金難以負(fù)擔(dān)。提高基金的費(fèi)用，最終是用人單位和工傷職工買(mǎi)單。因此，對(duì)工傷治療進(jìn)行一定程度的限制是必要的。按照工傷保險(xiǎn)條例第30條的規(guī)定，工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，由國(guó)務(wù)院社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)會(huì)同國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門(mén)、食品藥品監(jiān)督管理部門(mén)等部門(mén)規(guī)定。但實(shí)踐中卻或多或少存在一些問(wèn)題，一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有嚴(yán)格按照工傷保險(xiǎn)目錄中對(duì)工傷職工救治，二是工傷保險(xiǎn)目錄中有時(shí)不能滿足工傷職工治療的需要，三是用人單位沒(méi)有參保的現(xiàn)象比較普遍，工傷職工沒(méi)有在定點(diǎn)的工傷醫(yī)院治療。各地也沒(méi)有形成統(tǒng)一的意見(jiàn)，有的一味讓用人單位承擔(dān)，有的讓勞動(dòng)者自行負(fù)擔(dān)，有的要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)行使告知義務(wù)，如何在工傷職工、用人單位、基金和醫(yī)療機(jī)構(gòu)平衡，既能保證工傷職工獲得必要的、合理的治療，同時(shí)又可以分散用人單位的風(fēng)險(xiǎn)，需要在程序上進(jìn)行規(guī)范。個(gè)人認(rèn)為：
一、進(jìn)行急救、搶救期間，用藥、診療范圍不受“三個(gè)目錄”限制，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)工傷職工的救治需要實(shí)施救治。
二、在治療過(guò)程中，工傷醫(yī)療機(jī)構(gòu)未盡告知義務(wù)，可在“三個(gè)目錄”范圍治療卻超出目錄治療的，可根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第五十五條“醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書(shū)面同意;不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，并取得其書(shū)面同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任”的規(guī)定，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)該費(fèi)用。
三、在治療過(guò)程中，工傷醫(yī)療機(jī)構(gòu)已向工傷職工說(shuō)明，工傷職工自行選擇超出目錄范圍的治療方案所產(chǎn)生的費(fèi)用，未經(jīng)用人單位和基金同意的，由工傷職工承擔(dān)。已經(jīng)用人單位或基金同意的，該費(fèi)用由同意的承擔(dān)。
四、在治療過(guò)程中，確因使用超出“三個(gè)目錄”標(biāo)準(zhǔn)治療的，由工傷醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出方案報(bào)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后，由工傷保險(xiǎn)基金支付。
以下為各省市關(guān)于超出目錄范圍的地方規(guī)定
問(wèn)：超出“工傷保險(xiǎn)三個(gè)目錄”范圍的醫(yī)療費(fèi)用如何處理?
上海市人社局回答：經(jīng)用人單位、工傷人員或其家屬簽字同意，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在治療工傷人員時(shí)，使用超出國(guó)家和本市“工傷保險(xiǎn)三個(gè)目錄”范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由用人單位或工傷人員承擔(dān)。
未經(jīng)用人單位、工傷人員或其家屬簽字同意，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在治療工傷人員時(shí)，擅自使用超出國(guó)家和本市“工傷保險(xiǎn)三個(gè)目錄”范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。
工傷人員確因搶救需要發(fā)生超出國(guó)家和本市工傷保險(xiǎn)藥品目錄的工傷醫(yī)療費(fèi)用，由治療工傷的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具證明并加蓋公章，報(bào)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后，由工傷保險(xiǎn)基金支付。
浙江關(guān)于審理勞動(dòng)爭(zhēng)議案件若干問(wèn)題的解答(二)
浙高法民一〔2014〕7號(hào)
十六、用人單位已依法為勞動(dòng)者繳納了工傷保險(xiǎn)，勞動(dòng)者工傷醫(yī)療費(fèi)超出社�；饒�(bào)銷(xiāo)目錄范圍的費(fèi)用，如何承擔(dān)?
答：用人單位已依法為勞動(dòng)者繳納了工傷保險(xiǎn)，勞動(dòng)者工傷醫(yī)療費(fèi)超出社保基金報(bào)銷(xiāo)目錄范圍的費(fèi)用原則上不應(yīng)由用人單位承擔(dān)，但超出目錄范圍的費(fèi)用經(jīng)用人單位同意或者認(rèn)可的除外。
廣州關(guān)于審理勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議案件若干問(wèn)題的研討會(huì)紀(jì)要
中院、市仲裁院于2014年5月26日
10.工傷職工在與用人單位解除勞動(dòng)關(guān)系終結(jié)工傷保險(xiǎn)關(guān)系后，主張繼續(xù)治療、工傷復(fù)發(fā)等費(fèi)用的，原則上不予支持。但用人單位與工傷職工對(duì)后續(xù)治療費(fèi)用等有約定的則從約定。
被鑒定為5-10級(jí)傷殘的工傷職工，如存在《勞動(dòng)合同法》第39條規(guī)定情形的，用人單位可以解除勞動(dòng)合同，但應(yīng)嚴(yán)格把握適用標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)應(yīng)支付一次性工傷保險(xiǎn)待遇。
被鑒定為5-10級(jí)傷殘的`工傷職工經(jīng)醫(yī)囑診斷需拆除內(nèi)固定而發(fā)生的后續(xù)治療費(fèi)用，除醫(yī)囑時(shí)間內(nèi)該工傷職工被用人單位違法解除的情形外，勞動(dòng)者如離職并領(lǐng)取一次性工傷待遇后再主張?jiān)摵罄m(xù)治療費(fèi)用的，原則上不再支持。
超出社保基金支付范圍的工傷醫(yī)療費(fèi)原則上用人單位或社�；鸩恢Ц丁Ｈ缬萌藛挝慌c勞動(dòng)者就此有約定則從其約定。
重慶市勞動(dòng)和社會(huì)保障局印發(fā)關(guān)于工傷類勞動(dòng)爭(zhēng)議案件若干問(wèn)題的處理意見(jiàn)的通知
渝勞社辦發(fā)〔2007〕273號(hào)
十、用人單位參加了工傷保險(xiǎn)，工傷職工到指定的醫(yī)院治療時(shí)使用了不屬于工傷保險(xiǎn)藥品目錄的藥品。工傷職工要求由此產(chǎn)生的不能報(bào)銷(xiāo)的醫(yī)藥費(fèi)，仲裁委員會(huì)不予受理。
用人單位未參加工傷保險(xiǎn)，勞動(dòng)者要求前款醫(yī)藥費(fèi)的，仲裁委員會(huì)可以受理，并根據(jù)查實(shí)的情況予以支持。
無(wú)錫市政府發(fā)布的《關(guān)于貫徹國(guó)務(wù)院<工傷保險(xiǎn)條例>和<江蘇省實(shí)施《工傷保險(xiǎn)條例》辦法>的意見(jiàn)》規(guī)定：“職工發(fā)生工傷應(yīng)按規(guī)定進(jìn)行救治，并在3日內(nèi)以書(shū)面或電話形式向當(dāng)?shù)毓ｋU(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告。需轉(zhuǎn)外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治的，由簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出意見(jiàn)并報(bào)統(tǒng)籌地區(qū)工傷經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意。如情況緊急，可先救治，后辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。治療工傷所需費(fèi)用超過(guò)工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)范圍的，屬于搶救生命危急工傷職工所必需的，由工傷保險(xiǎn)基金和用人單位各支付50%。”
《廈門(mén)市工傷保險(xiǎn)醫(yī)療管理服務(wù)暫行辦法》規(guī)定：“工傷職工因傷情治療需要，確需使用人工器官、進(jìn)口體內(nèi)放置材料等《工傷保險(xiǎn)條例》所列目錄外特殊診療項(xiàng)目，由工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出，經(jīng)工傷職工申請(qǐng)，用人單位同意，報(bào)經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后使用，其費(fèi)用實(shí)行單項(xiàng)費(fèi)用審核管理。工傷職工因傷情治療需要，使用工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄外的診療項(xiàng)目、藥品及其費(fèi)用金額，協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)告知用人單位，經(jīng)用人單位同意后其費(fèi)用由用人單位以現(xiàn)金墊付，再由用人單位按工傷保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核銷(xiāo)。”
《福建省勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)關(guān)于南平市勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁審理工傷案件有關(guān)問(wèn)題的復(fù)函》規(guī)定：“我委認(rèn)為勞動(dòng)者因工負(fù)傷，在治療工傷所需的醫(yī)療費(fèi)用中，在勞動(dòng)者治療工傷簽訂協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和勞動(dòng)合自行聯(lián)系醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，對(duì)超出工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的由因工負(fù)傷的勞動(dòng)者自付。但國(guó)務(wù)院《工傷保險(xiǎn)條例》第二十九條規(guī)定職工治療工傷情況緊急時(shí)可以先到就近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)急救。根據(jù)《福建省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳關(guān)于印發(fā)〈福建省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄〉的通知》(閩勞社文[2005]198號(hào))第四條規(guī)定可適當(dāng)放寬緊急施救期間用藥范圍等有關(guān)規(guī)定的精神。因此，職工治療工傷在情況緊急時(shí)先到就近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)急救期間的醫(yī)療費(fèi)用超出工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)由工傷保險(xiǎn)或用人單位支付和承擔(dān)。其超出工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用的認(rèn)定，以醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的項(xiàng)目、標(biāo)準(zhǔn)的法定收據(jù)為依據(jù)減除工傷保險(xiǎn)的醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)(含放寬緊急施救期間的醫(yī)療費(fèi)用工傷保險(xiǎn)承擔(dān)部分)予以確定用人單位實(shí)際支付和承擔(dān)的數(shù)額。如勞動(dòng)者未參加工傷保險(xiǎn)，其因工負(fù)傷后情況緊急時(shí)在就近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)急救期間其醫(yī)療費(fèi)用無(wú)論在工傷保險(xiǎn)的醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)還是超過(guò)工傷保險(xiǎn)的醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，其醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用以醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的項(xiàng)目、標(biāo)準(zhǔn)的法定收據(jù)為依據(jù)，應(yīng)由用人單位承擔(dān)。”
《蚌埠市工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理暫行辦法》規(guī)定：“二(五)工傷職工、用人單位要求使用超出工傷保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)范圍外發(fā)生的費(fèi)用，由其簽字確認(rèn)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接向工傷職工、用人單位收取;定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未經(jīng)工傷職工、用人單位同意使用超出工傷保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)范圍外發(fā)生的費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)。”
《青島市勞動(dòng)和社會(huì)保障局關(guān)于規(guī)范工傷保險(xiǎn)用藥范圍、診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍管理的通知》規(guī)定：二、職工因工作遭受事故傷害或患職業(yè)病進(jìn)行急救、搶救期間，用藥、診療范圍不受“三個(gè)目錄”限制，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)工傷職工的救治需要實(shí)施救治。
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