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第三人造成工傷處理辦法規(guī)定解讀
根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法全文》第四十二條規(guī)定：由于第三人的原因造成工傷，第三人不支付工傷醫(yī)療費(fèi)用或者無(wú)法確定第三人的，由工傷保險(xiǎn)基金先行支付。工傷保險(xiǎn)基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。
新《社會(huì)保險(xiǎn)法》釋義：本條是關(guān)于工傷事故中存在第三方責(zé)任時(shí)，工傷醫(yī)療費(fèi)用方面民事侵權(quán)賠償與工傷保險(xiǎn)補(bǔ)償關(guān)系的規(guī)定。
一、由于第三人原因造成的工傷，工傷醫(yī)療費(fèi)用原則上應(yīng)由第三人承擔(dān)
1.關(guān)于第三人侵權(quán)責(zé)任
本條所稱的第三人，是指除工傷職工本人、用人單位以外的其他人�！肚謾�(quán)責(zé)任法》第三十七條第二款規(guī)定：“因第三人的行為造成他人損害的，由第三人承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。”《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問題的解釋》(法釋[2003]20號(hào))第十二條規(guī)定，因用人單位以外的第三人侵權(quán)造成勞動(dòng)者人身?yè)p害，賠償權(quán)利人請(qǐng)求第三人承擔(dān)民事賠償責(zé)任的，人民法院應(yīng)予支持。因此，第三人侵權(quán)造成工傷的，侵權(quán)人應(yīng)當(dāng)依法承擔(dān)賠償責(zé)任。
在目前的工傷保險(xiǎn)爭(zhēng)議中，第三人侵權(quán)的情形大多發(fā)生在上下班途中的機(jī)動(dòng)車事故傷害、外出工作期間的意外傷害以及在工作場(chǎng)所內(nèi)因第三方提供的產(chǎn)品質(zhì)量缺陷造成工傷等情形，那么，交通事故肇事者、意外事件致害人以及產(chǎn)品提供者等應(yīng)當(dāng)承擔(dān)第三人侵權(quán)責(zé)任。具體民事賠償責(zé)任包括：
(1)受害人遭受人身?yè)p害，因就醫(yī)治療支出的各項(xiàng)費(fèi)用以及因誤工減少的收入，包括醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、必要的營(yíng)養(yǎng)費(fèi)，賠償義務(wù)人應(yīng)當(dāng)予以賠償。
(2)受害人因傷致殘的，其因增加生活上需要所支出的必要費(fèi)用以及因喪失勞動(dòng)能力導(dǎo)致的收入損失，包括殘疾賠償金、殘疾輔助器具費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)，以及因康復(fù)護(hù)理、繼續(xù)治療實(shí)際發(fā)生的必要的康復(fù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，賠償義務(wù)人也應(yīng)當(dāng)予以賠償。
(3)受害人死亡的，賠償義務(wù)人除應(yīng)當(dāng)根據(jù)搶救治療情況賠償以上第(1)項(xiàng)規(guī)定的相關(guān)費(fèi)用外，還應(yīng)當(dāng)賠償喪葬費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、死亡補(bǔ)償費(fèi)以及受害人親屬辦理喪葬事宜支出的交通費(fèi)、住宿費(fèi)和誤工損失等其他合理費(fèi)用。
(4)受害人或者死者近親屬遭受精神損害，賠償權(quán)利人向人民法院請(qǐng)求賠償精神損害撫慰金的，適用《最高人民法院關(guān)于確定民事侵權(quán)精神損害賠償責(zé)任若干問題的解釋》(法釋[2001]7號(hào))予以確定。
2.關(guān)于工傷醫(yī)療費(fèi)用
由于第三人的原因造成工傷后，工傷職工的工傷醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)由第三人支付。這里所說(shuō)的工傷醫(yī)療費(fèi)用，包括因就醫(yī)治療支出的各項(xiàng)費(fèi)用，以及因康復(fù)護(hù)理、繼續(xù)治療實(shí)際發(fā)生的必要的康復(fù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，第三人也應(yīng)當(dāng)予以賠償。具體在工傷保險(xiǎn)制度下，則是指工傷職工治療工傷所花費(fèi)的診療、用藥、住院服務(wù)費(fèi)用，且應(yīng)當(dāng)符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。在第三人已經(jīng)依法支付了工傷醫(yī)療費(fèi)用的情況下，工傷保險(xiǎn)基金不應(yīng)當(dāng)再次支付工傷醫(yī)療費(fèi)用。
二、第三人不支付工傷醫(yī)療費(fèi)用或者無(wú)法確定第三人的，由工傷保險(xiǎn)基金先行支付
1.先行支付的條件。由于第三人原因造成工傷，工傷保險(xiǎn)基金不應(yīng)當(dāng)承擔(dān)工傷醫(yī)療費(fèi)用。但為了確保工傷職工能夠及時(shí)得到救治，在兩種情形下，需由工傷保險(xiǎn)基金先行支付工傷醫(yī)療費(fèi)用：一是造成工傷的第三人不支付工傷醫(yī)療費(fèi)用。所謂不支付，是指工傷職工受到傷害后急需治療，第三人拒絕支付或者沒有經(jīng)濟(jì)能力支付工傷醫(yī)療費(fèi)用。二是非用人單位原因造成職工工傷，造成工傷的責(zé)任主體不能確定，或者是否由第三人原因造成工傷尚未確認(rèn)，無(wú)法明確工傷醫(yī)療費(fèi)用的承擔(dān)者。在上述兩種情況下，即因第三人的原因造成工傷，是在第三人拒絕支付工傷醫(yī)療費(fèi)用或者第三人無(wú)法確定的前提條件下，由工傷保險(xiǎn)基金先行支付工傷醫(yī)療費(fèi)用。如此規(guī)定，表明基于第三人原因造成的工傷，侵權(quán)賠償主體應(yīng)當(dāng)是第三人。但由于第三人拒絕承擔(dān)責(zé)任，或者在不能確定第三人的情況下，為保障工傷職工的權(quán)益，使其及時(shí)得到醫(yī)療救治，規(guī)定由工傷保險(xiǎn)基金先行支付工傷醫(yī)療費(fèi)用。
2.先行支付的性質(zhì)。工傷保險(xiǎn)基金先行支付工傷醫(yī)療費(fèi)用，不意味著工傷醫(yī)療費(fèi)用支付主體的改變，該義務(wù)的法定履行主體仍是第三人。因第三人原因造成的工傷，工傷保險(xiǎn)基金本不應(yīng)承擔(dān)工傷醫(yī)療費(fèi)用，而應(yīng)由第三人承擔(dān)，即第三人有義務(wù)幫助工傷職工治療工傷，支付所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用。工傷保險(xiǎn)基金的先行支付屬于墊付性質(zhì)，應(yīng)當(dāng)依法向第三人追償。即工傷職工向第三人主張賠償?shù)恼?qǐng)求權(quán)轉(zhuǎn)給工傷保險(xiǎn)基金。換言之，賠償請(qǐng)求權(quán)轉(zhuǎn)給管理工傷保險(xiǎn)基金的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，后者就可以向第三人主張這一債權(quán)。工傷保險(xiǎn)基金追償額的范圍，以其先行支付的額度為限。
3.至于第三人的原因造成工傷的，工傷保險(xiǎn)基金除了先行支付工傷醫(yī)療費(fèi)用之外，對(duì)于支付的其他費(fèi)用能否向第三人追償，本法沒有規(guī)定。
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由于第三人侵權(quán)導(dǎo)致職工工傷的，根據(jù)侵權(quán)責(zé)任法和社會(huì)保險(xiǎn)法的規(guī)定，職工可以向侵權(quán)的第三人要求民事侵權(quán)賠償，也可以向工傷保險(xiǎn)基金要求享受工傷保險(xiǎn)待遇，出現(xiàn)民事侵權(quán)責(zé)任和工傷保險(xiǎn)責(zé)任的如何處理的問題。這是社會(huì)保險(xiǎn)法立法中的一個(gè)重要問題，也曾是侵權(quán)責(zé)任法和《工傷保險(xiǎn)條例》立法中的一個(gè)熱點(diǎn)，分歧比較大�！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于審理工傷保險(xiǎn)行政案件若干問題的規(guī)定》依據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》的立法精神，明確了三種處理方式。
職工因第三人的原因受到傷害，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門以職工或者其近親屬已經(jīng)對(duì)第三人提起民事訴訟或者獲得民事賠償為由，作出不予受理工傷認(rèn)定申請(qǐng)或者不予認(rèn)定工傷決定的，人民法院不予支持。職工因第三人的原因受到傷害，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門已經(jīng)作出工傷認(rèn)定，職工或者其近親屬未對(duì)第三人提起民事訴訟或者尚未獲得民事賠償，起訴要求社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付工傷保險(xiǎn)待遇的，人民法院應(yīng)予支持。職工因第三人的原因?qū)е鹿�，社�?huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以職工或者其近親屬已經(jīng)對(duì)第三人提起民事訴訟為由，拒絕支付工傷保險(xiǎn)待遇的，人民法院不予支持，但第三人已經(jīng)支付的醫(yī)療費(fèi)用除外。
相關(guān)法律法規(guī)對(duì)職工或者其近親屬提起工傷認(rèn)定申請(qǐng)法定期限是否可以延長(zhǎng)或者中斷并無(wú)明確規(guī)定。對(duì)此，《規(guī)定》明確了由于不屬于職工或者其近親屬自身原因超過(guò)工傷認(rèn)定申請(qǐng)期限的，被耽誤的時(shí)間不計(jì)算在工傷認(rèn)定申請(qǐng)期限內(nèi)的情形。包括不可抗力;人身自由受到限制;屬于用人單位原因;社會(huì)保險(xiǎn)行政部門登記制度不完善;當(dāng)事人對(duì)是否存在勞動(dòng)關(guān)系申請(qǐng)仲裁、提起民事訴訟等情形。
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