2016年永州市工傷保險新政解讀
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日前，永州市工傷保險協(xié)議醫(yī)療就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算工作全面啟動，并公布了《工傷保險協(xié)議醫(yī)療聯(lián)網(wǎng)結算就醫(yī)流程圖》。今后，永州工傷患者到協(xié)議醫(yī)院就醫(yī)經認定工傷后并符合工傷基金支付情況的，可直接通過醫(yī)療管理系統(tǒng)同協(xié)議醫(yī)院進行聯(lián)網(wǎng)結算，既方便了工傷職工就醫(yī)，簡化了報賬程序，又規(guī)范了醫(yī)療行為。
“不僅要自己墊付醫(yī)藥費，還要拿著各種發(fā)票往返跑腿審批，非常麻煩。” 湖南長豐汽車塑料公司工傷保險經辦人員小王說起工傷醫(yī)療費報賬的經歷深有感觸。以前，工傷職工的醫(yī)療費用都是用人單位或者職工個人全額繳付，后到經辦機構報賬。收集資料繁瑣，審批報賬周期長，還會出現(xiàn)超目錄、超用量、超范圍的不合理費用由用人單位或工傷職工支付的情況。
據(jù)永州市工傷保險處工作人員介紹，現(xiàn)在開通了工傷保險醫(yī)療費用醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)結算信息系統(tǒng)，認定為工傷前先按“待定工傷”管理，其醫(yī)療費用由用人單位墊付，認定為工傷后并符合掛賬條件的，用人單位可持相關資料到協(xié)議醫(yī)院辦理退費結算手續(xù)，參保單位和個人都將不再墊付工傷醫(yī)療費用。
工傷保險遵循原則
工傷保險遵循以下十個原則：
1、無責任補償(無過失補償)原則;
2、國家立法、強制實施原則;
3、風險分擔、互助互濟原則;
4、個人不繳費原則;
5、區(qū)別因工與非因工原則;
6、經濟賠償與事故預防、職業(yè)病防治相結合原則;
7、一次性補償與長期補償相結合原則;
8、確定傷殘和職業(yè)病等級原則;
9、區(qū)別直接經濟損失與間接經濟損失原則;
10、集中管理原則。
工傷保險的作用
1、工傷保險作為社會保險制度的一個組成部分，是國家通過立法強制實施的，是國家對職工履行的社會責任，也是職工應該享受的基本權利。工傷保險的實施是人類文明和社會發(fā)展的標志和成果。
2、實行工傷保險保障了工傷職工醫(yī)療以及其基本生活、傷殘撫恤和遺屬撫恤，在一定程度上解除了職工和家屬的后顧之憂、工傷補償體現(xiàn)出國家和社會對職工的尊重，有利于提高他們的工作積極性。
3、建立工傷保險有利于促進安全生產，保護和發(fā)展社會生產力。工傷保險與生產單位改善勞動條件、防病防傷、安全教育，醫(yī)療康復、社會服務等工作緊密相聯(lián)。對提高生產經營單位和職工的安全生產，防止或減少工傷、職業(yè)病，保護職工的身體健康，至關重要。
4、工傷保險保障了受傷害職工的合法權益，有利于妥善處理事故和恢復生產，維護正常的生產、生活秩序，維護社會安定。
特點
1、工傷保險對象的范圍是在生產勞動過程中的勞動者。由于職業(yè)危害無所不在，無時不在，任何人都不能完全避免職業(yè)傷害。因此工傷保險作為抗御職業(yè)危害的保險制度適用于所有職工，任何職工發(fā)生工傷事故或遭受職業(yè)疾病，都應毫無例外地獲得工傷保險待遇。
2、工傷保險的責任具有賠償性。也就是說勞動者的生命健康權、生存權和勞動權受到影響、損害甚至被剝奪了。因此工傷保險是基于對工傷職工的賠償責任而設立的一種社會保險制度，其他社會保險是基于對職工生活困難的幫助和補償責任而設立的。統(tǒng)一專屬工傷保險方案與社保完全對接，補充了一次性傷殘就業(yè)補助金的賠償。
3、工傷保險實行無過錯責任原則。無論工傷事故的責任歸于用人單位還是職工個人或第三者，用人單位均應承擔保險責任。
4、工傷保險不同于養(yǎng)老保險等險種，勞動者不繳納保險費，全部費用由用人單位負擔。即工傷保險的投保人為用人單位。
5、工傷保險待遇相對優(yōu)厚，標準較高，但因工傷事故的不同而有所差別。
6、工傷保險作為社會福利，其保障內容比商業(yè)意外保險要豐富。除了在工作時的意外傷害，也包括職業(yè)病的報銷、急性病猝死保險金、喪葬補助(工傷身故)。
商業(yè)意外險提供的則是工作和休息時遭受的`意外傷害保障，優(yōu)勢體現(xiàn)為時間、空間上的廣度。比如上下班途中遭遇的意外，假如是機動車交通事故傷害可以由工傷賠償，其他情況的意外傷害則不屬于工傷的保障范圍。
2010年12月20日，國務院第136次常務會議通過了《國務院關于修改〈工傷保險條例〉的決定》。《決定》對2004年1月1日起施行的《工傷保險條例》作出了修改，擴大了上下班途中的工傷認定范圍，同時還規(guī)定了除現(xiàn)行規(guī)定的機動車事故以外，職工在上下班途中受到非本人主要責任的非機動車交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害，也應當認定為工傷。
在賠付方面，醫(yī)療費用通常是由工傷保險先報銷后，商業(yè)保險扣除已賠付部分對剩下的金額進行賠償。身故或殘疾保險金則是分別按照約定額度給付，不存在沖突現(xiàn)象。通常建議將商業(yè)意外險作為社保的補充和完善。
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