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工傷保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議范本
在現(xiàn)在的社會生活中，協(xié)議使用的頻率越來越高，簽訂簽訂協(xié)議可以使事務(wù)的結(jié)果更加完美化。什么樣的協(xié)議才是有效的呢？以下是小編收集整理的工傷保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議范本，歡迎大家分享。
甲方：___________社會保險經(jīng)辦機構(gòu)
乙方：___________醫(yī)療機構(gòu)
為保障參加工傷保險的工傷職工（以下稱工傷職工）得到及時的醫(yī)療救治和康復(fù)治療，有效利用工傷保險基金，明確甲乙雙方的權(quán)利和義務(wù)，根據(jù)《工傷保險條例》和《關(guān)于加強工傷保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理工作的通知》（勞社部發(fā)[20xx]7號），甲方確定乙方為工傷保險醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)。經(jīng)雙方協(xié)商一致，特簽訂本協(xié)議。
第一章總則
第一條甲乙雙方應(yīng)嚴格遵守國家有關(guān)法律、法規(guī)，認真貫徹執(zhí)行�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）和統(tǒng)籌地區(qū)人民政府關(guān)于工傷保險的各項具體規(guī)定。
第二條甲乙雙方有權(quán)就工傷保險管理和工傷醫(yī)療事項向?qū)Ψ教岢龊侠砘ㄗh；有權(quán)檢舉和投訴對方工作人員的違規(guī)行為。
第三條甲方應(yīng)及時向乙方通報工傷保險醫(yī)療服務(wù)的有關(guān)規(guī)定，并在當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)媒體公布乙方為工傷保險協(xié)議醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)。
第四條乙方應(yīng)有一名機構(gòu)負責(zé)人負責(zé)工傷保險醫(yī)療服務(wù)工作，并要明確專門機構(gòu)配備專（兼）職管理人員。乙方應(yīng)結(jié)合本機構(gòu)實際制定具體措施，并及時向本構(gòu)人員和工傷職工宣傳工傷保險相關(guān)政策。
第五條甲方應(yīng)及時向乙方提供參保職工姓名、性別、所在單位等基本情況，按規(guī)定向乙方撥付應(yīng)由甲方支付的醫(yī)療費用。
第六條乙方應(yīng)利用計算機手段管理，并根據(jù)自己有信息按規(guī)定做好工傷職工醫(yī)療服務(wù)、工傷舊傷復(fù)發(fā)診斷以及提出輔助器具配置建議等工作，及時向甲方據(jù)實提供工傷職工的就醫(yī)信息。
第二章就醫(yī)管理
第七條工傷保險參保職工因事故傷害或職業(yè)病到乙方就醫(yī)，未持工傷證件或尚未進行工傷認定的，乙方應(yīng)視同工傷職工為其提供及時有效的醫(yī)療服務(wù)，所需費用原則上向用人單位收取。
第八條工傷職工辦理門診掛號或住院登記手續(xù)時，乙方應(yīng)認真審查其工傷證件，發(fā)現(xiàn)就診者與所持證件身份不符時應(yīng)拒絕記賬，暫扣有關(guān)證體制改革，并及時通知甲方。
第九條工傷職工就醫(yī)實行醫(yī)療服務(wù)費用明細制度，乙方應(yīng)建立工傷職工電子文檔，內(nèi)容包括工傷職工姓名、身份證號碼、單位、傷病情、診療與支出情況等信息。住院診療者還應(yīng)包括入院時間、出院時間、科別、床號等信息。
第十條工傷職工就醫(yī)，乙方應(yīng)按照工傷保險藥品目錄、診療項目目錄、住院服務(wù)標準等有關(guān)規(guī)定管理，并使用甲乙雙方共同認定的工傷保險醫(yī)療專用雙聯(lián)處方。門（急）診處方、住院病歷保存年限按照衛(wèi)生部印發(fā)的《處方管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》執(zhí)行。
第十一條乙方應(yīng)嚴格掌握出入院標準，及時為符合出過條件的工傷職工辦理出院手續(xù)。工傷職工拒絕出院的，乙方應(yīng)自通知其出院之日起，停止工傷醫(yī)療記賬，并及時將有關(guān)情況通知甲方。
第十二條乙方限于技術(shù)和設(shè)備條件不能診治的工傷職工，需轉(zhuǎn)往其他醫(yī)療機構(gòu)診療的，應(yīng)按有關(guān)規(guī)定向甲方提出轉(zhuǎn)診建議，并填寫好申請單，聽取用人單位意見，經(jīng)甲方同意后可辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。
第十三條工傷職工認為是舊傷復(fù)發(fā)到乙方就醫(yī)，乙方應(yīng)查驗其工傷證件，做出是否工傷舊傷復(fù)發(fā)的醫(yī)療診斷，并簽署意見，報甲方審定后，列入工傷保險醫(yī)療服務(wù)管理范圍。
第十四條工傷職工需要進行工傷康復(fù)的，由協(xié)議醫(yī)療（康復(fù)）機構(gòu)提出建議，填寫《工傷職工康復(fù)申請表》，經(jīng)甲方核準后到指定的協(xié)議康復(fù)機構(gòu)或乙方的康復(fù)科室進行康復(fù)。
第十五條工傷職工在其他醫(yī)療機構(gòu)所做的檢查結(jié)果，乙方應(yīng)充分利用，避免不必要的重復(fù)檢查。
第十六條乙方配合甲方定期或不定期對工傷職工門診及住院有關(guān)情況進行抽查。
第三章費用結(jié)算與給付
第十七條甲乙雙方按照共同商定的方式、標準、范圍、期限和程序等進行結(jié)算。
第十八條乙方向甲方提供工傷職工醫(yī)療費用匯總和費用明細清單。
第十九條甲方按規(guī)定進行審核，將審核結(jié)果通知乙方，并按核定的項目、金額及時支付。
第二十條工傷職工在乙方診療期間發(fā)生以下情況之一的醫(yī)療費用甲方不予支付：____________
�。ㄒ唬┪唇�(jīng)甲方同意，乙方擅自使用超出工傷保險藥品目錄、診療項目目錄、住院服務(wù)標準規(guī)定的醫(yī)療費用（搶救除外）。
�。ǘ┕毠ぴ\療非工傷引發(fā)疾病的醫(yī)療費用。
（三）在乙方就診因醫(yī)療事故所產(chǎn)生的醫(yī)療費用。
（四）不符合物價政策規(guī)定的費用。
�。ㄎ澹┎环瞎ｋU相關(guān)法規(guī)、政策及本協(xié)議所規(guī)定的其他醫(yī)療費用。
工傷職工治療非工傷引發(fā)的疾病，按照基本醫(yī)療保險辦法處理；在乙方就府發(fā)生醫(yī)療事故，按照《醫(yī)療事故處理條例》執(zhí)行。
第四章附則
第二十一條甲方不按規(guī)定及時足額結(jié)算費用的，乙方可以解除服務(wù)協(xié)議。
第二十二條乙方不按服務(wù)協(xié)議提供服務(wù)的，甲方可以解除服務(wù)協(xié)議。
第二十三條本協(xié)議執(zhí)行期間，國家法律、法規(guī)和有關(guān)政策規(guī)定有調(diào)整的，乙方的服務(wù)條件、服務(wù)內(nèi)容、法定代表人等發(fā)生變化的，甲乙雙方協(xié)商可修改本協(xié)議，無法達成協(xié)議的，雙方可終止協(xié)議。甲乙雙方無論以何種理由終止協(xié)議，必須提前３0日通知對方。
第二十四條協(xié)議期滿前1個月內(nèi)，甲乙雙方可以續(xù)簽本協(xié)議。
第二十五條本協(xié)議未盡事宜，甲乙雙方可以換文形式進行補充，效力與本協(xié)議相同。
第二十六條本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等效力。
第二十七條本協(xié)議有效期自__年______月______日起至__年______月______日止（1年）。
甲方：___________社會保險經(jīng)辦機構(gòu)乙方：___________醫(yī)療機構(gòu)
�。ê炚拢ㄉw章）
法定代表人：__（簽名）法定代表人：_（簽名）
________年_____月___日________年_____月___日
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