青島2016工傷保險基金先行支付實施細則解讀

　　《青島市人力資源和社會保障局工傷保險基金先行支付實施細則》(以下簡稱細則)已下發(fā)，明確了工傷保險基金先行支付的申請條件、辦理流程和相關細節(jié)，細則自2016年8月5日起施行。個人被認定為工傷，第三人不支付工傷醫(yī)療費用或者無法確定第三人的，個人或其近親屬可以向所屬社會保險經(jīng)辦機構書面申請工傷保險基金先行支付工傷醫(yī)療費用。

　　我國《社會保險法》已經(jīng)明確規(guī)定工傷保險基金可以墊付，但具體的操作細則一直難以明確。

　　此次，青島市出臺細則，詳細規(guī)定了工傷保險基金先行支付的幾類情況和具體條件，其中，個人由于第三人的侵權行為造成傷病被認定為工傷，第三人不支付工傷醫(yī)療費用或者無法確定第三人的，個人或其近親屬可以向所屬社會保險經(jīng)辦機構書面申請工傷保險基金先行支付工傷醫(yī)療費用。

　　此外，未依法繳納工傷保險費的用人單位職工被認定為工傷后，有下列情形之一的，職工或其近親屬可以向所屬社會保險經(jīng)辦機構書面申請先行支付工傷保險待遇:①用人單位被依法吊銷營業(yè)執(zhí)照或者撤銷登記、備案的;②用人單位拒絕支付全部或者部分費用的;③依法經(jīng)仲裁、訴訟后仍不能獲得工傷保險待遇，人民法院出具中止執(zhí)行文書的;④職工認為用人單位不支付的其他情形。

　　細則中指出，先行支付工傷醫(yī)療費用后，有關部門確定了第三人責任的，應當要求第三人按照確定的責任大小依法償還先行支付數(shù)額中的相應部分。第三人逾期不償還的，社會保險經(jīng)辦機構應當依法向人民法院提起訴訟。

　　細則中指出，先行支付工傷保險待遇后，應當責令用人單位在10日內向社會保險經(jīng)辦機構償還。用人單位逾期未償還工傷保險基金先行支付款項的，社會保險經(jīng)辦機構可以按規(guī)定，向銀行和其他金融機構查詢其存款賬戶，申請縣級以上社會保險行政部門作出劃撥應償還款項的決定。

　　據(jù)悉，該細則自2016年8月5日起施行，有效期至2021年8月5日。

　　青島市人力資源和社會保障局工傷保險基金先行支付實施細則

　　第一條 為規(guī)范工傷保險基金先行支付工作，維護工傷職工的合法權益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》(以下簡稱《社會保險法》)、《社會保險基金先行支付暫行辦法》(中華人民共和國人力資源和社會保障部令第15號)等有關規(guī)定，制定本實施細則。

　　第二條 本實施細則適用于本市各級社會保險經(jīng)辦機構辦理工傷保險基金先行支付。

　　凡符合應參加本市工傷保險政策的用人單位工傷職工或者其近親屬，可按本實施細則的有關規(guī)定向所屬社會保險經(jīng)辦機構申請工傷保險基金先行支付。

　　第三條 個人由于第三人的侵權行為造成傷病被認定為工傷，第三人不支付工傷醫(yī)療費用或者無法確定第三人的，個人或者其近親屬可以向所屬社會保險經(jīng)辦機構書面申請工傷保險基金先行支付工傷醫(yī)療費用。

　　第四條 未依法繳納工傷保險費的用人單位職工被認定為工傷后，有下列情形之一的，職工或者其近親屬可以向所屬社會保險經(jīng)辦機構書面申請先行支付工傷保險待遇：

　　(一)用人單位被依法吊銷營業(yè)執(zhí)照或者撤銷登記、備案的;

　　(二)用人單位拒絕支付全部或者部分費用的;

　　(三)依法經(jīng)仲裁、訴訟后仍不能獲得工傷保險待遇，人民法院出具中止執(zhí)行文書的;

　　(四)職工認為用人單位不支付的其他情形。

　　第五條 屬于本實施細則第三條、第四條規(guī)定的情形，申請工傷保險基金先行支付，需按下列規(guī)定提交材料：

　　(一)個人由于第三人的侵權行為造成傷病被認定為工傷，第三人不支付工傷醫(yī)療費用或者無法確定第三人的，需提供以下材料：

　　1.工傷保險基金先行支付申請表;

　　2.工傷認定決定書;

　　3.工傷職工的居民身份證。申請人為工傷職工近親屬的，除提交申請人和工傷職工身份證原件及復印件外，應當同時提交有效的近親屬關系證明;

　　4.交通事故、暴力傷害案件無法確定第三人的，需提供公安機關或者鐵路、交通和海事部門出具的證明材料;

　　5.人民法院或者有關部門出具的可以證明第三人無法支付或不予支付工傷醫(yī)療費用的相關文書;

　　6.基本醫(yī)療保險基金已先行支付的需提供由職工基本醫(yī)療保險先行支付的情況材料;

　　7.治療工傷的醫(yī)療診斷等費用的全部原始票據(jù);

　　8.接收先行支付費用的銀行賬戶等信息。

　　(二)未依法繳納工傷保險費的用人單位，工傷職工或者其近親屬申請工傷保險基金先行支付，需提供以下材料：

　　1.工傷保險基金先行支付申請表;

　　2.工傷認定決定書;

　　3.工傷職工的居民身份證。申請人為工傷職工近親屬的，除提交申請人和工傷職工身份證原件及復印件外，應當同時提交有效的近親屬關系證明;

　　4.人民法院或者有關部門出具的可以證明用人單位拒不支付工傷保險待遇的相關文書;

　　5.所有治療工傷的醫(yī)療診斷、勞動能力鑒定等費用的原始票據(jù);

　　6.申請先行支付傷殘待遇的，需提供勞動能力鑒定結論文書;

　　7.申請先行支付工亡待遇的，需提供《死亡證明》，有供養(yǎng)親屬的，需提交有關證明材料;

　　8.申請先行支付一次性工傷醫(yī)療補助金的，需提供《解除或終止勞動合同報告書》和《解除勞動合同證明書簽收證明》;

　　9.接收先行支付費用的銀行賬戶等信息。

　　第六條 有下列情形之一的，工傷保險基金不予先行支付：

　　(一)不屬于本實施細則第三條、第四條規(guī)定情形的;

　　(二)申請人不具備申請資格的;

　　(三)不屬于本社會保險經(jīng)辦機構管轄范圍的;

　　(四)未能按照本實施細則第五條規(guī)定提供材料的;

　　(五)法律、法規(guī)或者規(guī)章規(guī)定的不予支付的'其他情形。

　　第七條 社會保險經(jīng)辦機構應當對工傷職工或者其近親屬提交的工傷保險基金先行支付申請材料當場進行審核，申請材料不齊全的，或者不符合法定形式的，應當當場一次性書面告知申請人需要限期補正的全部內容。申請人在限定期限內未補正的，視為撤回本次申請;申請材料齊全并符合先行支付有關規(guī)定的，社會保險經(jīng)辦機構應當向申請人書面出具接收材料清單。

　　第八條 對符合工傷保險先行支付規(guī)定的，根據(jù)申請先行支付的情形分別按以下辦法處理：

　　(一)屬于按照本實施細則第三條情形提出先行支付申請的，社會保險經(jīng)辦機構應當審查個人獲得基本醫(yī)療保險基金先行支付和其所在單位繳納工傷保險費等情況，并按照下列情形分別處理：

　　1.對于個人所在用人單位已經(jīng)依法繳納工傷保險費，且在認定工傷之前基本醫(yī)療保險基金有先行支付的，社會保險經(jīng)辦機構應當按照工傷保險有關規(guī)定，用工傷保險基金先行支付超出基本醫(yī)療保險基金先行支付部分的醫(yī)療費用，并向基本醫(yī)療保險基金退還先行支付的工傷醫(yī)療費用;

　　2.對于個人所在用人單位已經(jīng)依法繳納工傷保險費，在認定工傷之前基本醫(yī)療保險基金無先行支付的，社會保險經(jīng)辦機構應當用工傷保險基金先行支付工傷醫(yī)療費用;

　　3.對于個人所在用人單位未依法繳納工傷保險費，且在認定工傷之前基本醫(yī)療保險基金有先行支付的，社會保險經(jīng)辦機構應當在收到完整申請材料后3個工作日內向用人單位發(fā)出書面催告通知，要求用人單位在5個工作日內依法支付超出基本醫(yī)療保險基金先行支付部分的醫(yī)療費用，并向基本醫(yī)療保險基金償還先行支付的醫(yī)療費用，同時告知其在支付或者償還工傷醫(yī)療費用的當日，將有關支付或者償還憑證，書面報社會保險經(jīng)辦機構。用人單位在規(guī)定時間內不支付其余部分醫(yī)療費用的，社會保險經(jīng)辦機構應當用工傷保險基金先行支付;

　　4.對于個人所在用人單位未依法繳納工傷保險費，在認定工傷之前基本醫(yī)療保險基金無先行支付的，社會保險經(jīng)辦機構應當在收到完整申請材料后3個工作日向用人單位發(fā)出書面催告通知，要求用人單位在5個工作日內依法支付全部工傷醫(yī)療費用，并告知其在按照規(guī)定支付工傷醫(yī)療費用的當日，將有關支付憑證書面報社會保險經(jīng)辦機構。用人單位在規(guī)定時間內不支付的，社會保險經(jīng)辦機構應當用工傷保險基金先行支付。

　　(二)屬于按照本實施細則第四條情形提出先行支付申請的，社會保險經(jīng)辦機構應當在收到完整申請材料后3個工作日內向用人單位發(fā)出書面催告通知，要求其在5個工作日內予以核實并依法支付工傷保險待遇，告知其在按照規(guī)定支付有關工傷待遇的當日，將有關憑證書面報社會保險經(jīng)辦機構，如在規(guī)定期限內不按時足額支付的，工傷保險基金在按照規(guī)定先行支付后，將取得要求其償還的權利。

　　用人單位未按照規(guī)定按時足額支付的，社會保險經(jīng)辦機構應當按照《社會保險法》和《工傷保險條例》的規(guī)定，先行支付工傷保險待遇項目中應當由工傷保險基金支付的項目。

　　第九條 對不符合先行支付有關規(guī)定的，社會保險經(jīng)辦機構應當在收到完整申請材料后5個工作日內，作出不予先行支付的決定，并書面通知申請人。

　　第十條 社會保險經(jīng)辦機構應當保留所有原始票據(jù)等證據(jù)，要求申請人在先行支付憑據(jù)上簽字確認，憑原始票據(jù)等證據(jù)先行支付工傷醫(yī)療費用或者工傷保險待遇。

　　個人因向第三人或者用人單位請求賠償需要工傷醫(yī)療費用或者工傷保險待遇的原始票據(jù)等證據(jù)的，可以向社會保險經(jīng)辦機構索取復印件，并將第三人或者用人單位賠償情況及時告知社會保險經(jīng)辦機構。

　　第十一條 個人已經(jīng)從第三人或者用人單位處獲得醫(yī)療費用、工傷醫(yī)療費用或者工傷保險待遇的，應當主動將先行支付金額中應當由第三人承擔的部分或者工傷保險基金先行支付的工傷保險待遇退還給基本醫(yī)療保險基金或者工傷保險基金，社會保險經(jīng)辦機構不再向第三人或者用人單位追償。

　　個人拒不退還的，社會保險經(jīng)辦機構可以從以后支付的相關待遇中扣減其應當退還的數(shù)額，或者向人民法院提起訴訟。

　　個人隱瞞已經(jīng)從第三人或者用人單位處獲得工傷醫(yī)療費用或者工傷保險待遇，向社會保險經(jīng)辦機構申請并獲得工傷保險基金先行支付的，按照《社會保險法》第八十八條的規(guī)定，由社會保險行政部門責令退回騙取的工傷保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。

　　第十二條 社會保險經(jīng)辦機構按照本實施細則第八條第一款第一項第1目、第2目的規(guī)定先行支付工傷醫(yī)療費用后，有關部門確定了第三人責任的，應當要求第三人按照確定的責任大小依法償還先行支付數(shù)額中的相應部分。第三人逾期不償還的，社會保險經(jīng)辦機構應當依法向人民法院提起訴訟。

　　第十三條 社會保險經(jīng)辦機構按照本實施細則第八條第一款第一項第3目、第4目和第二項的規(guī)定先行支付工傷保險待遇后，應當責令用人單位在10日內向社會保險經(jīng)辦機構償還。

　　用人單位逾期未償還工傷保險基金先行支付款項的，社會保險經(jīng)辦機構可以按照《社會保險法》第六十三條的規(guī)定，向銀行和其他金融機構查詢其存款帳戶，申請縣級以上社會保險行政部門作出劃撥應償還款項的決定，并書面通知用人單位開戶銀行或者其他金融機構劃撥其應當償還的數(shù)額。

　　用人單位帳戶余額少于應當償還數(shù)額的，社會保險經(jīng)辦機構可以要求其提供擔保，簽訂延期還款協(xié)議。

　　用人單位未按時足額償還且未提供擔保的，社會保險經(jīng)辦機構可以申請人民法院扣押、查封、拍賣其價值相當于應當償還數(shù)額的財產(chǎn)，以拍賣所得償還所欠數(shù)額。

　　第十四條 社會保險經(jīng)辦機構向用人單位追償工傷保險待遇發(fā)生的合理費用以及用人單位逾期償還部分的利息損失等，應當由用人單位承擔。

　　用人單位逾期償還部分的利息按人民銀行同期活期存款利率計算。

　　第十五條 用人單位或者第三人在規(guī)定期限內償還工傷保險基金先行支付款項的，社會保險經(jīng)辦機構按相關規(guī)定處理。

　　第十六條 按照本實施細則規(guī)定確實無法追償?shù)墓�傷保險基金先行支付款項，社會保險經(jīng)辦機構可依據(jù)人民法院出具的相關證明按有關規(guī)定處理。

　　第十七條 社會保險經(jīng)辦機構應當按照工傷保險基金財務管理有關規(guī)定，加強工傷保險基金管理，確保基金安全。

　　第十八條 用人單位不支付依法應當由其支付的工傷保險待遇項目的，職工可以依法申請仲裁、提起訴訟。

　　第十九條 用人單位對社會保險經(jīng)辦機構作出先行支付的追償決定不服或者對社會保險行政部門作出的劃撥決定不服的，可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。

　　個人或者其近親屬對社會保險經(jīng)辦機構作出不予先行支付的決定不服或者對先行支付的數(shù)額不服的，可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。

　　第二十條 社會保險經(jīng)辦機構應當建立先行支付工傷保險待遇臺帳。先行支付有關資料，應當按照社會保險業(yè)務檔案管理有關規(guī)定裝訂存檔，保存期不少于50年。

　　第二十一條 工傷認定機構在受理工傷認定申請過程中，發(fā)現(xiàn)用人單位有未依法簽訂勞動合同或者未依法繳納社會保險費等情形的，應當及時將信息轉至有關部門，依法予以查處。

　　第二十二條 基本醫(yī)療保險、工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構接診外傷或者因工造成傷病的患者，對于需要住院治療的，應當由患者或其代理人填寫外傷或因工致傷致病情況說明表，經(jīng)協(xié)議醫(yī)療機構確認存檔后，通過社會保險信息系統(tǒng)報同級社會保險經(jīng)辦機構備案。

　　第二十三條 各區(qū)市對工傷保險基金先行支付受理管轄問題無法界定的，應當及時報市社會保險經(jīng)辦機構決定。

　　第二十四條 本實施細則所涉及文書和表格的樣式，由青島市社會保險經(jīng)辦機構統(tǒng)一制定。

　　第二十五條 本實施細則自2016年8月5日起施行，有效期至2021年8月5日。

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