廣東東營工傷保險繳費基數(shù)
為進一步規(guī)范我市工傷保險參保單位工傷管理，有效防止工傷保險基金流失，維護工傷職工合法權(quán)益，根據(jù)《工傷保險條例》等相關(guān)政策規(guī)定，現(xiàn)將工傷保險實施中的有關(guān)問題通知如下，請認真貫徹執(zhí)行。
一、參保單位要自職工工傷事故發(fā)生起24小時內(nèi)電話告知參保地人力資源社會保障行政部門和工傷保險經(jīng)辦機構(gòu), 2日內(nèi)(節(jié)假日順延)填報《東營市職工工傷事故報告單》報參保地人力資源社會保障行政部門及工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)備案，并于30日內(nèi)向參保地人力資源社會保障行政部門提出工傷認定申請。
二、職工治療工傷，應(yīng)當在簽訂工傷保險服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)(以下簡稱協(xié)議醫(yī)療機構(gòu))就醫(yī)。情況緊急時可以先到就近的醫(yī)療機構(gòu)急救，并于3日內(nèi)向參保地工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)備案;傷情穩(wěn)定后尚需繼續(xù)治療的，應(yīng)當及時轉(zhuǎn)入?yún)f(xié)議醫(yī)療機構(gòu)治療。
職工因工外出期間發(fā)生工傷事故，經(jīng)外埠醫(yī)院搶救脫離危險，傷情穩(wěn)定后，應(yīng)及時轉(zhuǎn)到本市協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)進行治療。職工被派到國外或者到港、澳、臺工作，發(fā)生工傷后在國外或者港、澳、臺搶救治療的醫(yī)療費用由用人單位負責�；貒笮枰^續(xù)治療的，應(yīng)到本市協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。
以上三款未按規(guī)定辦理所發(fā)生的工傷保險待遇，工傷保險基金不予支付。依據(jù)門診、住院病歷記載，對工傷職工基本信息、受傷原因書寫錯誤和原始票據(jù)丟失等情況而出現(xiàn)的醫(yī)療費用，工傷保險基金不予支付。
三、工傷職工在協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)接受治療，應(yīng)服從協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)的管理，符合出院指征后，及時辦理出院手續(xù)。對不辦理出院手續(xù)的，協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)及時組織本專業(yè)或相關(guān)專業(yè)主治醫(yī)師以上的醫(yī)療人員進行會診。會診認為不需要繼續(xù)住院治療的，通知工傷職工出院。對工傷職工符合出院條件拒不出院的，發(fā)生的醫(yī)療費用工傷保險基金不予支付。
四、工傷職工回外埠長期居住的，在居住地選擇一家縣級(二級甲等)以上協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)作為本人醫(yī)治受傷部位或職業(yè)病的醫(yī)療機構(gòu)，填寫《東營市工傷職工異地就醫(yī)申請備案表》向用人單位申報。由用人單位向參保地工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)備案，發(fā)生的工傷醫(yī)療費用，符合規(guī)定的由工傷保險基金支付。
五、工傷職工需要轉(zhuǎn)院治療的，遵循“先市內(nèi)后市外”、 “轉(zhuǎn)上不轉(zhuǎn)下”的原則，轉(zhuǎn)診治療的醫(yī)院必須是當?shù)毓ｋU協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)。需本市協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)提出意見，填報《東營市工傷職工轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表》，經(jīng)參保地工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)審批同意后轉(zhuǎn)到轉(zhuǎn)診醫(yī)院治療，未經(jīng)批準自行轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院發(fā)生的費用，工傷保險基金不予支付。轉(zhuǎn)院時間最長為兩個月，超過兩個月的，要憑醫(yī)學(xué)證明等資料，到參保地工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理延期手續(xù)，未辦理延期手續(xù)期間所發(fā)生的費用，工傷保險基金不予支付。
六、參保工傷職工經(jīng)市勞動能力鑒定委員會確認舊傷復(fù)發(fā)的'，向參保地工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)申報《東營市工傷職工舊傷復(fù)發(fā)治療審批表》，經(jīng)同意到協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)進行治療，未按規(guī)定辦理的，發(fā)生的有關(guān)費用，工傷保險基金不予支付。
七、工傷職工符合工傷康復(fù)要求的，按照《山東省工傷康復(fù)管理試行辦法》(魯人社發(fā)〔2012〕45號)有關(guān)規(guī)定，由用人單位、工傷職工或者其近親屬向市勞動能力鑒定委員會提交康復(fù)申請，經(jīng)市勞動能力鑒定委員會進行工傷康復(fù)確認，同意康復(fù)治療的，工傷職工持市勞動能力鑒定委員會出具的《康復(fù)鑒定書》，到參保地工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)開具《東營市工傷職工康復(fù)治療通知書》，憑本人身份證、工傷職工康復(fù)治療通知書到指定的康復(fù)協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)進行有計劃的工傷康復(fù)治療，發(fā)生的有關(guān)工傷康復(fù)費用按規(guī)定由工傷保險基金支付;需到外地進行工傷康復(fù)的，經(jīng)工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)審批同意后到轉(zhuǎn)往地協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)進行康復(fù)治療，康復(fù)治療終結(jié)后到工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定報銷，未按規(guī)定辦理的，工傷保險基金不予支付。
超出《工傷康復(fù)診療規(guī)范》規(guī)定的康復(fù)期仍有康復(fù)治療價值的，由工傷康復(fù)協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)出具診斷意見和延長康復(fù)治療建議書，經(jīng)市勞動能力鑒定委員會確認后可適當延長康復(fù)住院時間，延長期最長不超過3個月。
八、參保工傷職工經(jīng)治療傷情相對穩(wěn)定或醫(yī)療終結(jié)后，需要配置輔助器具的，向參保地工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)提出申請，填報《東營市工傷保險參保職工配置輔助器具申請表》，經(jīng)工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)同意，持工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)出具的《東營市工傷保險參保職工配置輔助器通知書》，向市勞動能力鑒定委員會辦公室申請配置確認，并填報《配置輔助器具申請確認表》，勞動能力鑒定確認需要配置輔助器具的，持《配置輔助器具確認通知書》由工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)安排，按《山東省工傷保險輔助器具配置目錄和費用限額標準》(魯人社發(fā)〔2013〕37號)到協(xié)議輔助器具配置機構(gòu)配置。未按規(guī)定辦理的，工傷保險基金不予支付。
按照山東省《關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)人社部發(fā)[2013]34號文件明確工傷保險工作若干問題的通知》(魯人社發(fā)〔2013〕39號)文件規(guī)定：“五級至十級工傷職工與用人單位依法解除勞動、聘用合同的，按規(guī)定領(lǐng)取一次性工傷醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金，工傷保險關(guān)系終止”，工傷保險基金不再支付工傷保險待遇(含輔助器具配置費用)。
九、參保工傷職工經(jīng)治療傷情相對穩(wěn)定后存在殘疾、影響勞動能力的，應(yīng)在工傷認定決定書生效后，停工留薪期滿或醫(yī)療終結(jié)后向參保地工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)提出申請，經(jīng)工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)同意后，持工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)出具的《東營市工傷保險參保職工醫(yī)療終結(jié)通知書》申請勞動能力鑒定，未按規(guī)定辦理的，工傷保險基金不予支付傷殘待遇。
醫(yī)療終結(jié)后已做出傷殘等級，并領(lǐng)取了一次性傷殘補助金的工傷職工，工傷保險基金不再支付醫(yī)療費用(舊傷復(fù)發(fā)的除外)。
十、職工治療工傷部位或職業(yè)病所需藥品按照《山東省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》執(zhí)行。
職工治療工傷部位或職業(yè)病所需的住院服務(wù)標準、診療項目參照東營市基本醫(yī)療保險住院服務(wù)標準、診療項目目錄執(zhí)行，不受“自負比例”、“最高費用限額”限制。
工傷職工因傷情治療需要使用特殊醫(yī)用材料(人工器官、植入介入性材料、一次性材料等)的，使用國內(nèi)普及型產(chǎn)品(含在國內(nèi)生產(chǎn)的中外合資型醫(yī)用衛(wèi)生材料)，并在病歷中提供經(jīng)食品藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的醫(yī)用材料合格證書復(fù)印件的，由工傷保險基金承擔;使用進口產(chǎn)品材料并提供經(jīng)食品藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的醫(yī)用材料合格證書復(fù)印件的，工傷保險基金承擔80%。
將普通掛號費、診查費等工傷治療所必需的住院服務(wù)標準和診療項目納入工傷保險基金支付范圍。
十一、未依法參加工傷保險和用人單位未按時足額繳納工傷保險費期間發(fā)生工傷的職工，所發(fā)生的費用由用人單位支付。用人單位按全員足額補繳應(yīng)當繳納的工傷保險費、滯納金后，新發(fā)生的以下費用由工傷保險基金按規(guī)定支付：符合《工傷保險條例》規(guī)定的醫(yī)療費、康復(fù)費、輔助器具配置費用;住院伙食補助費及轉(zhuǎn)外就醫(yī)的交通、食宿費;一級至四級工傷人員按月領(lǐng)取的傷殘津貼、生活護理費;工亡職工供養(yǎng)親屬撫恤金。
未依法參加工傷保險的職工發(fā)生工傷和用人單位未按時足額繳納工傷保險費期間解除勞動關(guān)系的工傷職工，應(yīng)當享受的一次性傷殘補助金和一次性工傷醫(yī)療補助金，由用人單位支付。補繳前，職工已因工死亡(含視同因工死亡)的，其喪葬補助金、一次性工亡補助金，工傷保險基金不予支付，由用人單位支付。
十二、傷殘津貼、生活護理費從做出勞動能力鑒定結(jié)論的次月起計發(fā);供養(yǎng)親屬撫恤金從死亡的次月起計發(fā)，下落不明的從事故發(fā)生的第4個月起計發(fā)。工傷職工在享受工傷待遇期間被判刑收監(jiān)的,其工傷待遇仍按照原渠道支付。
十三、工傷職工或供養(yǎng)親屬不再具備享受工傷待遇的條件，工傷職工拒不接受勞動能力鑒定或拒絕治療的，停止支付工傷待遇。對待遇享受資格停止后又具備享受資格的，經(jīng)審核用人單位、工傷職工或供養(yǎng)親屬提供的相關(guān)材料，符合條件的恢復(fù)支付其工傷待遇。
十四、本通知自下發(fā)之日起執(zhí)行。
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