2015江門生育保險新政解讀

　　市人社局日前就職工生育保險發(fā)出系列配套文件，向社會征求意見。配套文件對就醫(yī)、生育津貼發(fā)放管理、定點醫(yī)療機構(gòu)管理以及醫(yī)療費用結(jié)算管理等進行了具體的規(guī)定。配套文件規(guī)定，7月1日起，參保人生育的醫(yī)療費用由參保地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)直接即時結(jié)算。

　　要選定生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)

　　市人社局醫(yī)療與生育保險科負(fù)責(zé)人表示，按照配套文件的規(guī)定，參保職工須選定一家生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)，作為本人產(chǎn)前檢查、分娩的定點醫(yī)療機構(gòu)，并向選定的醫(yī)療機構(gòu)申請辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)。在選定定點醫(yī)療機構(gòu)后，發(fā)生的'生育保險醫(yī)療費用將實施直接結(jié)算。據(jù)悉，江門首批生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)將在醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)中選取，并由市人社局向社會統(tǒng)一公布。

　　因新修訂的《廣東省職工生育保險規(guī)定》今年1 月1日起實施，而江門的配套文件仍在制定中，再加上社會保險信息系統(tǒng)和醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)需要升級改造，所以今年1月1日至6月30日期間，沒有辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)的參保職工，視同辦理確認(rèn)手續(xù);而在7月1日(含)后，累計繳費滿一年的參保職工在定點醫(yī)療機構(gòu)做第一次產(chǎn)檢前，帶齊資料可直接在該醫(yī)療機構(gòu)填寫《就醫(yī)確認(rèn)申請表》，完成就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)，不用拿資料再“跑腿”去社保局辦手續(xù)。

　　同時，配套文件明確，直接結(jié)算生育醫(yī)療費用的參保職工，其未在定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算的產(chǎn)前檢查醫(yī)療費用，生育保險基金不予支付。參保職工應(yīng)事先辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)，以免影響自己生育保險待遇的享受。

　　三類人不享受生育津貼待遇

　　生育津貼是新增待遇，由生育保險基金支付，不需要用人單位支付。按照配套文件規(guī)定，其發(fā)放有兩種方式，一種是先由用人單位墊付產(chǎn)假或計劃生育手術(shù)休假期間的工資，然后由社保部門將生育津貼發(fā)放給用人單位;另一種是用人單位未墊付工資的，由參保職工直接向社保經(jīng)辦機構(gòu)申請支付，社保經(jīng)辦機構(gòu)直接將生育津貼打入其社�？ǖ慕鹑谫~戶。

　　按國家和省工資支付相關(guān)規(guī)定，產(chǎn)假期間，用人單位須照常支付職工工資，有參保職工會認(rèn)為，按照新的職工生育保險規(guī)定，我既可以拿工資，又可以拿生育津貼。對此，市人社局醫(yī)療與生育保險科負(fù)責(zé)人解釋， “這是一種誤解，按照新規(guī)定，職工已享受生育津貼的，視同用人單位已經(jīng)支付相應(yīng)數(shù)額的工資。生育津貼高于職工原工資標(biāo)準(zhǔn)的，用人單位應(yīng)當(dāng)將生育津貼余額支付給職工;生育津貼低于職工原工資標(biāo)準(zhǔn)的，差額部分由用人單位補足。舉例來說，小王產(chǎn)假期間，其公司每月照付她月工資2000元，如果計算出其享受的生育津貼低于工資額度，公司只需照付2000元工資即可，但如果計算其生育津貼為2500元，公司需向小王另補500元，2500元的生育津貼由社保經(jīng)辦機構(gòu)支付給小王的公司。”

　　按照配套文件規(guī)定，有三類人員將不享受生育津貼待遇：失業(yè)前已參加生育保險且在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間的職工;達到法定退休年齡后的參保職工;參保職工未就業(yè)配偶。

　　生育醫(yī)療費用待遇上不封頂

　　那么，職工生育保險生育醫(yī)療費用支付額度是多少，又如何結(jié)算呢?市人社局醫(yī)療與生育保險科負(fù)責(zé)人介紹說，與江門原生育保險規(guī)定的“定額包干”(2015年1月前，江門生育保險生育醫(yī)療費實行定額包干，生育保險基金支付標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)道分娩2000元，宮產(chǎn)3000元，終止妊娠400元)不一樣，個人在選定的定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生生育醫(yī)療費用只要符合國家和省規(guī)定的三大目錄(生育保險藥品目錄、基本醫(yī)療保險診療項目和服務(wù)設(shè)施項目目錄)內(nèi)，參保職工在產(chǎn)檢、住院分娩期間花了多少錢，就可以記賬，由社保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)直接即時結(jié)算，不設(shè)起付線，也沒有封頂線。

　　參保職工個人如何結(jié)算?按配套文件，在7月1日之后生小孩的參保職工，可在選定的生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)直接即時結(jié)算，而在今年1月1日至6月30日生小孩的參保職工，要拿著相關(guān)資料去社保經(jīng)辦機構(gòu)報銷。

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