2015東莞生育保險(xiǎn)新政策解讀
12月1日開始，東莞將實(shí)施新的生育保險(xiǎn)制度，此次從覆蓋范圍、繳費(fèi)比例、待遇標(biāo)準(zhǔn)及管理監(jiān)督等都有較大調(diào)整。下面是東莞生育保險(xiǎn)新政策的問(wèn)題答疑!
問(wèn)：參保人辦理生育保險(xiǎn)報(bào)銷的時(shí)限?
答：參保人生育時(shí)累計(jì)參保滿12個(gè)月的，應(yīng)在分娩或施行計(jì)劃生育手術(shù)后一年內(nèi)辦理;生育時(shí)累計(jì)參加生育保險(xiǎn)未滿12個(gè)月的，應(yīng)在累計(jì)參保滿12個(gè)月后的一年內(nèi)辦理。
問(wèn)：用人單位未墊付生育津貼的，職工本人可以申請(qǐng)生育津貼嗎?
答：職工按照規(guī)定享受產(chǎn)假或者計(jì)劃生育手術(shù)休假期間，用人單位因被吊銷營(yíng)業(yè)執(zhí)照、責(zé)令關(guān)閉、撤銷等客觀原因或者無(wú)正當(dāng)理由未墊付生育津貼的，職工本人可以在產(chǎn)假或者計(jì)劃生育手術(shù)休假結(jié)束后1年內(nèi)，直接向統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)撥付生育津貼。
問(wèn)：失業(yè)人員可以享受生育保險(xiǎn)待遇嗎?
答：職工失業(yè)前已參加生育保險(xiǎn)的，其在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間發(fā)生符合本規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用，從生育保險(xiǎn)基金中支付。
覆蓋范圍
參保人群從以往的醫(yī)療保險(xiǎn)參保人，進(jìn)一步擴(kuò)大到全市戶籍城鄉(xiāng)居民。
生育醫(yī)療費(fèi)
按實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用核付，只要符合規(guī)定，將得到100%報(bào)銷，不設(shè)起付線和封頂線。
生育津貼
女職工月均工資/30× 產(chǎn)假天數(shù)，例如女職工所在單位月平均工資是5000元，她順產(chǎn)休了98天的產(chǎn)假，那么她將獲得5 0 0 0元/3 0×98天=16333 .33元津貼。
實(shí)操指南
懷孕后就要前往計(jì)生部門登記確認(rèn)
按照東莞市生育保險(xiǎn)新制度有關(guān)規(guī)定，生育保險(xiǎn)參保人應(yīng)按要求及時(shí)申報(bào)登記人口計(jì)生信息，并接受計(jì)生技術(shù)服務(wù)管理，才能申請(qǐng)相關(guān)生育保險(xiǎn)待遇。因此，市社保局提醒女性參保人，在確認(rèn)懷孕后，要到所屬鎮(zhèn)街計(jì)生部門辦理計(jì)生登記，然后再到生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理生育就醫(yī)確認(rèn)。
只有辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)后按要求就醫(yī)，才可享受規(guī)定的生育保險(xiǎn)待遇。如果未按規(guī)定就醫(yī)發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用，由參保人先墊付。之后在生育或施行計(jì)劃生育手術(shù)后的規(guī)定時(shí)間內(nèi)，持所需資料到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，申請(qǐng)一次性生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)貼。其待遇標(biāo)準(zhǔn)按照市內(nèi)同級(jí)醫(yī)院結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)或標(biāo)準(zhǔn)的70%-50%，不足標(biāo)準(zhǔn)的據(jù)實(shí)支付，超出標(biāo)準(zhǔn)的部分不予支付。
辦理?xiàng)l件與流程
●辦理?xiàng)l件與人員范圍：①生育保險(xiǎn)累計(jì)參保繳費(fèi)滿1年以上;②已按規(guī)定在東莞市內(nèi)戶籍所在地(流動(dòng)人口為現(xiàn)居住地)計(jì)生部門辦理生育登記手續(xù)且生育登記信息已傳輸至我市社保部門;③辦理生育就醫(yī)確認(rèn)業(yè)務(wù)時(shí)正常參保繳費(fèi)。
●辦理地點(diǎn)：參保人擬確認(rèn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
●所需資料：①《東莞市生育保險(xiǎn)就醫(yī)確認(rèn)申報(bào)表》(在擬確認(rèn)醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)領(lǐng)取填寫);②《東莞市母子保健手冊(cè)》首頁(yè)及產(chǎn)前檢查記錄頁(yè)(或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的`預(yù)產(chǎn)期診斷證明)原件及復(fù)印件;③社會(huì)保障卡原件及復(fù)印件;④本人身份證原件及復(fù)印件(正反兩面);⑤符合計(jì)劃生育政策規(guī)定的證明材料原件及復(fù)印件，如《廣東省計(jì)劃生育服務(wù)證》、《流動(dòng)人口婚育證明》(本省戶籍的參保人不需要提供此項(xiàng))。
以上②-⑤資料核實(shí)原件存留復(fù)印件。
●辦理流程：參保人到擬確認(rèn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交相關(guān)申報(bào)資料，申報(bào)資料完整無(wú)誤并通過(guò)社�？艽a驗(yàn)證的，就醫(yī)確認(rèn)即時(shí)生效。
●市社保局提醒：生育就醫(yī)確認(rèn)生效前發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用，及生育就醫(yī)確認(rèn)生效后非急診、搶救，在已確認(rèn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)外產(chǎn)前檢查的醫(yī)療費(fèi)用，生育保險(xiǎn)基金均不予支付。
報(bào)銷方式
現(xiàn)場(chǎng)結(jié)算或生育后一年內(nèi)到社保部門辦理
今后生育醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷，也分為兩種方式。一種是醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)報(bào)銷。參保人只要在東莞市計(jì)生部門辦理生育登記手續(xù)，并且生育登記信息已傳輸至社保部門，就可憑《東莞市生育保險(xiǎn)就醫(yī)確認(rèn)申報(bào)表》(在擬確認(rèn)醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)領(lǐng)取填寫)、《東莞市母子保健手冊(cè)》等資料，在擬確認(rèn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)，資料無(wú)誤并通過(guò)社保卡密碼驗(yàn)證的，就醫(yī)確認(rèn)即時(shí)生效。
參保人辦理就醫(yī)確認(rèn)后，其在已確認(rèn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行產(chǎn)前檢查、生育的醫(yī)療費(fèi)用，可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)結(jié)算報(bào)銷。生育就醫(yī)確認(rèn)生效后，參保人在已確認(rèn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)檢或生育的，須主動(dòng)出示身份證、社�？啊稏|莞市生育保險(xiǎn)就醫(yī)確認(rèn)申報(bào)表》第二聯(lián)，并通過(guò)社�？艽a驗(yàn)證后，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成生育醫(yī)療費(fèi)用現(xiàn)場(chǎng)結(jié)算報(bào)銷手續(xù)，不需再前往社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)。
如果參保人員因下列原因未能在醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)結(jié)算的，可以在生育后一年內(nèi)或達(dá)到享受待遇條件一年內(nèi)，向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷。到社保部門辦理報(bào)銷手續(xù)時(shí)，需要提供《生育保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表》、醫(yī)療收費(fèi)收據(jù)原件及診斷證明材料、符合計(jì)劃生育政策的證明材料復(fù)印件、社會(huì)保障卡(或身份證)等規(guī)定的材料(不同類型業(yè)務(wù)要求提供資料不同，具體可參考社保部門宣傳資料或網(wǎng)站相關(guān)資料)，社保部門在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)完成相關(guān)待遇核付工作。
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