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2014年天津生育保險(xiǎn)報(bào)銷比例與相關(guān)政策
關(guān)于付費(fèi)方式與待遇標(biāo)準(zhǔn)問題
(一)生育保險(xiǎn)費(fèi)采取定額、按項(xiàng)目和限額支付相結(jié)合的方式付費(fèi)。
1、定額付費(fèi)項(xiàng)目包括自然分娩醫(yī)療費(fèi)、人工干預(yù)分娩醫(yī)療費(fèi)、剖腹產(chǎn)醫(yī)療費(fèi)、引產(chǎn)醫(yī)療費(fèi)、高危人工流產(chǎn)醫(yī)療費(fèi)、流產(chǎn)醫(yī)療費(fèi)、放置(取出)宮內(nèi)節(jié)育器醫(yī)療費(fèi)、女職工絕育術(shù)醫(yī)療費(fèi)、男職工絕育術(shù)醫(yī)療費(fèi)。其中：
人工干預(yù)分娩包括：手剝胎盤術(shù)、宮頸裂傷、產(chǎn)道壁血腫切開術(shù)、單胎產(chǎn)鉗術(shù)、單胎臀位牽引術(shù)、胎頭吸引術(shù)、內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)、毀胎手術(shù)分娩。
引產(chǎn)包括：羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)、羊膜腔外注射引產(chǎn)、水囊引產(chǎn)和藥物引產(chǎn)。
高危人工流產(chǎn)是指需要住院實(shí)施人工流產(chǎn)的下列情況：①產(chǎn)道分娩或人工流產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)的;②1年內(nèi)有剖宮產(chǎn)史的;③1年內(nèi)有2次人工流產(chǎn)史者再次流產(chǎn)的;④生殖器畸形的;⑤子宮肌瘤合并妊娠的;⑥有子宮或?qū)m頸穿孔史的;⑦帶器妊娠的;⑧有嚴(yán)重血液系統(tǒng)或心血管系統(tǒng)疾病的。
2、按項(xiàng)目付費(fèi)的項(xiàng)目包括復(fù)通手術(shù);宮內(nèi)節(jié)育器取出伴有嵌頓、斷裂、變形、異位或絕經(jīng)期1年以上者的醫(yī)療費(fèi);治療計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥醫(yī)療費(fèi);分娩期出現(xiàn)生育并發(fā)癥者的醫(yī)療費(fèi)。
分娩期出現(xiàn)并發(fā)癥是指從分娩開始，到本次分娩結(jié)束期間出現(xiàn)下列情況：① 子宮破裂;②羊水栓塞;③產(chǎn)后出血大于500毫升且需輸血急救者;④會(huì)陰Ⅲ度及復(fù)雜裂傷行縫合術(shù)的;⑤合并其它嚴(yán)重內(nèi)科疾病的。
3、限額支付項(xiàng)目為女職工生育或終止妊娠的產(chǎn)前檢查費(fèi)。
(二)生育保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)：
1、定額支付的項(xiàng)目：自然分娩1800元;人工干預(yù)分娩1900元;剖腹產(chǎn)不伴其它手術(shù)3600元;剖腹產(chǎn)伴子宮肌瘤切除術(shù)、卵巢囊腫切除術(shù)、子宮切除術(shù)和闌尾切除術(shù)的3800元;引產(chǎn)1000元;高危人工流產(chǎn)600元;流產(chǎn)260元;放置(取出)宮內(nèi)節(jié)育器術(shù)150元;女職工絕育術(shù)1000元;男職工絕育術(shù)600元。
2、按項(xiàng)目付費(fèi)的項(xiàng)目：符合支付范圍規(guī)定的費(fèi)用，由生育保險(xiǎn)基金按項(xiàng)目付費(fèi)方式100%支付。其中，因治療分娩期內(nèi)合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病發(fā)生的費(fèi)用，由生育保險(xiǎn)基金按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)確定的支付比例審核支付。
3、限額支付項(xiàng)目：女職工妊娠不滿12周終止妊娠的產(chǎn)前檢查費(fèi)限額100元;滿12周至不滿16周終止妊娠的產(chǎn)前檢查費(fèi)限額300元;滿16周至不滿28周終止妊娠的產(chǎn)前檢查費(fèi)限額500元;滿28周以上終止妊娠或分娩的產(chǎn)前檢查費(fèi)限額800元。
關(guān)于結(jié)算問題
(一)參保女職工應(yīng)當(dāng)在懷孕后10周內(nèi)，由本人或委托他人持妊娠診斷證明、本人身份證等資料，到登記參保的區(qū)、縣社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理妊娠登記。
(二)生育津貼結(jié)算：女職工生育期間，用人單位應(yīng)當(dāng)按月發(fā)放工資。女職工生育或終止妊娠后，由用人單位向登記參保的區(qū)、縣社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申領(lǐng)生育津貼。如生育津貼高于職工工資，應(yīng)當(dāng)將高出部分足額發(fā)放給職工本人。
(三)定額支付項(xiàng)目結(jié)算：參保人員發(fā)生定額支付項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按定額標(biāo)準(zhǔn)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。參保人員發(fā)生規(guī)定項(xiàng)目以外及生育保險(xiǎn)基金不予支付的費(fèi)用，由個(gè)人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)清。
(四)按項(xiàng)目付費(fèi)項(xiàng)目結(jié)算：參保人員發(fā)生按項(xiàng)目付費(fèi)項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按項(xiàng)目付費(fèi)方式與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。參保人員發(fā)生規(guī)定項(xiàng)目以外及生育保險(xiǎn)基金不予支付的費(fèi)用，由個(gè)人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)清。
(五)限額支付項(xiàng)目結(jié)算：參保人員發(fā)生產(chǎn)前檢查費(fèi)先由個(gè)人墊付，生育或終止妊娠后由用人單位統(tǒng)一向登記參保的區(qū)、縣社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理結(jié)算。實(shí)際發(fā)生費(fèi)用高于限額標(biāo)準(zhǔn)的，按限額標(biāo)準(zhǔn)支付;低于限額標(biāo)準(zhǔn)的，按實(shí)際發(fā)生費(fèi)用支付。
(六)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供規(guī)定項(xiàng)目以外的醫(yī)療項(xiàng)目和生育保險(xiǎn)規(guī)定不予支付的項(xiàng)目，并收取相應(yīng)費(fèi)用的，事先必須征得參保人員同意。
(七)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)自接到用人單位或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)費(fèi)用明細(xì)后10個(gè)工作日內(nèi)審核完畢，并將符合規(guī)定的費(fèi)用撥付給用人單位或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
(八)參保職工在異地發(fā)生的產(chǎn)前檢查費(fèi)、生育醫(yī)療費(fèi)、生育津貼和計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)等，先由個(gè)人墊付，由用人單位統(tǒng)一向登記參保區(qū)、縣社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理結(jié)算。費(fèi)用的審核及支付標(biāo)準(zhǔn)，按照本市生育保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
(九)用人單位漏報(bào)、少報(bào)職工繳費(fèi)工資或欠繳、中斷繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)，使職工生育保險(xiǎn)待遇受到損失的，由用人單位負(fù)責(zé)補(bǔ)償。
關(guān)于就醫(yī)問題
(一)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與具備助產(chǎn)技術(shù)和計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)資質(zhì)的，愿意為參保人員提供醫(yī)療、生育服務(wù)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，并向社會(huì)公布。協(xié)議須向市勞動(dòng)保障行政部門備案。
(二)參保職工的生育和孕產(chǎn)期檢查應(yīng)當(dāng)按照《天津市實(shí)施〈中華人民共和國(guó)母嬰保健法〉辦法》(津人發(fā)[2005]3號(hào))、《關(guān)于印發(fā)〈天津市孕產(chǎn)期保健管理常規(guī)〉的通知》(津衛(wèi)婦[2000]336號(hào))、《關(guān)于加強(qiáng)我市妊娠合并肝炎和乙肝病毒攜帶者孕產(chǎn)期管理工作的通知》(津衛(wèi)婦[2000]555號(hào))有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
長(zhǎng)期派駐異地的職工，可以到本人在當(dāng)?shù)剡x定的2所基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生產(chǎn)或就醫(yī)。
(三)參保職工可以直接到市和區(qū)、縣計(jì)劃生育部門設(shè)立的計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)。
六、關(guān)于生育保險(xiǎn)制度實(shí)施的銜接問題
(一)用人單位參加生育保險(xiǎn)當(dāng)月，生育保險(xiǎn)待遇按以下辦法銜接：
1、女職工已經(jīng)完成生育分娩并已經(jīng)辦理出院的，產(chǎn)前檢查費(fèi)和生育醫(yī)療費(fèi)由用人單位支付，產(chǎn)假剩余天數(shù)的生育津貼由生育保險(xiǎn)基金按《規(guī)定》第十七條標(biāo)準(zhǔn)計(jì)發(fā)。
2、女職工已經(jīng)完成生育分娩尚未辦理出院的，產(chǎn)前檢查費(fèi)由用人單位支付，生育醫(yī)療費(fèi)由生育保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付，產(chǎn)假剩余天數(shù)的生育津貼由生育保險(xiǎn)基金按《規(guī)定》第十七條標(biāo)準(zhǔn)計(jì)發(fā)。
3、女職工尚未完成生育分娩的，參保前發(fā)生的產(chǎn)前檢查費(fèi)由用人單位支付，參保后發(fā)生的產(chǎn)前檢查費(fèi)、生育醫(yī)療費(fèi)由生育保險(xiǎn)基金支付，產(chǎn)假剩余天數(shù)的生育津貼由生育保險(xiǎn)基金按《規(guī)定》第十七條標(biāo)準(zhǔn)計(jì)發(fā)。
4、職工在用人單位參保前發(fā)生的計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)和治療計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥費(fèi)用，按照《天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》(津政發(fā)[2001]80號(hào))有關(guān)規(guī)定處理。
5、女職工在用人單位參保前終止妊娠的(符合計(jì)劃生育政策生育后再次懷孕終止妊娠的除外)，產(chǎn)前檢查費(fèi)和生育醫(yī)療費(fèi)由用人單位支付，產(chǎn)假剩余天數(shù)的生育津貼由生育保險(xiǎn)基金按《規(guī)定》第十七條標(biāo)準(zhǔn)計(jì)發(fā)。
(二)生育保險(xiǎn)與養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)等社會(huì)保險(xiǎn)實(shí)行統(tǒng)一登記、統(tǒng)一基數(shù)核定、統(tǒng)一繳費(fèi)申報(bào)、統(tǒng)一繳費(fèi)結(jié)算。
(三)因職工流動(dòng)而發(fā)生的生育保險(xiǎn)待遇銜接按以下辦法處理：
1、《規(guī)定》實(shí)施后，職工從未參保單位流動(dòng)到已參保單位，在原單位發(fā)生的產(chǎn)前檢查費(fèi)、生育或終止妊娠醫(yī)療費(fèi)、計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)由原資金渠道解決。
轉(zhuǎn)入新用人單位之日起所發(fā)生的產(chǎn)前檢查費(fèi)、生育或終止妊娠醫(yī)療費(fèi)、計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)由生育保險(xiǎn)基金支付，產(chǎn)假剩余天數(shù)的生育津貼由生育保險(xiǎn)基金按《規(guī)定》第十七條標(biāo)準(zhǔn)計(jì)發(fā)。
2、《規(guī)定》實(shí)施后，職工從已參保單位流動(dòng)到未參保單位，轉(zhuǎn)入新單位前發(fā)生的產(chǎn)前檢查費(fèi)、生育或終妊娠醫(yī)療費(fèi)、計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)由生育保險(xiǎn)基金支付，已休產(chǎn)假天數(shù)的生育津貼由生育保險(xiǎn)基金按《規(guī)定》第十七條標(biāo)準(zhǔn)計(jì)發(fā)。轉(zhuǎn)入新單位后發(fā)生的費(fèi)用生育保險(xiǎn)基金不予支付。
(四)初次就業(yè)、失業(yè)后再就業(yè)的人員，隨用人單位參保之日起所發(fā)生的生育保險(xiǎn)有關(guān)費(fèi)用由生育保險(xiǎn)基金支付。產(chǎn)假剩余天數(shù)的生育津貼由生育保險(xiǎn)基金按《規(guī)定》第十七條標(biāo)準(zhǔn)計(jì)發(fā)。
(五)發(fā)生工傷的女職工在領(lǐng)取工傷津貼期間生育的，按以下辦法計(jì)發(fā)生育津貼。
1、工傷等級(jí)被鑒定為1-4級(jí)的，按《規(guī)定》第十七條標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算的生育津貼數(shù)額高于傷殘津貼數(shù)額的，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將高出部分撥付給用人單位，用人單位應(yīng)當(dāng)足額發(fā)放給職工個(gè)人。
2、工傷等級(jí)被鑒定為5-6級(jí)的，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按《規(guī)定》第十七條標(biāo)準(zhǔn)將生育津貼撥付給用人單位。生育津貼高于傷殘津貼部分，由用人單位足額發(fā)放給職工個(gè)人。
(六)按照《規(guī)定》第十四條已預(yù)留生育保險(xiǎn)費(fèi)的，女職工發(fā)生的產(chǎn)前檢查費(fèi)、生育或終止妊娠醫(yī)療費(fèi)和生育津貼，由生育保險(xiǎn)基金按上年度人均生育保險(xiǎn)待遇水平支付。
(七)已參保單位的退休人員實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)和治療計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的費(fèi)用，按生育保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定給予支付。
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