醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)參保人選擇首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響分析論文
一、問(wèn)題的提出
目前，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)門(mén)診醫(yī)療服務(wù)的待遇一般分為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)兩類(lèi)。為了配合醫(yī)改，許多地市設(shè)定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診的待遇高于其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)。例如，設(shè)定參保人在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診的報(bào)銷(xiāo)比例高于其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并盡量擴(kuò)大報(bào)銷(xiāo)比例在兩類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的差異。這種方式是我國(guó)絕大部分地市借助社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度影響參保人選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要手段。在差異化設(shè)定報(bào)銷(xiāo)比例的基礎(chǔ)上，成都、廣州、西安、青島等地市，擴(kuò)大參保人到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診時(shí)可享受報(bào)銷(xiāo)待遇的服務(wù)項(xiàng)目范圍。除了借助待遇這種經(jīng)濟(jì)手段來(lái)影響參保人的選擇，部分地市如北京、天津、武漢等，還嘗試在醫(yī)療保險(xiǎn)制度中引入“社區(qū)首診制”，即參保人未經(jīng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)而直接到非基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷(xiāo)。這是約束參保人首診選擇的較為嚴(yán)厲的措施。
然而，改革至今，全國(guó)絕大部分地區(qū)仍存在參保人常見(jiàn)病、多發(fā)病首診集中在三級(jí)醫(yī)院的現(xiàn)象，既造成了三級(jí)醫(yī)院沉重的服務(wù)負(fù)擔(dān)，也使得基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資源大為浪費(fèi)。夏挺松等(2011)認(rèn)為，這甚至加劇了“看病貴、看病難”問(wèn)題。實(shí)際上，醫(yī)療保險(xiǎn)制度無(wú)法引導(dǎo)參保人合理選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)并非是一個(gè)“具有中國(guó)特色”的問(wèn)題。Jamison et al(.2006)研究表明，南非、智利、墨西哥等一些發(fā)展中國(guó)家同樣面臨類(lèi)似的困境。目前,朱玲(2000)、毛正中(2012)等學(xué)者研究了我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療對(duì)參保人選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)類(lèi)型的影響。但是，鮮有見(jiàn)到我國(guó)城鎮(zhèn)地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)如何影響參保人選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)證據(jù)。因而，無(wú)法判定現(xiàn)行的城鎮(zhèn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度是否能夠引導(dǎo)參保人理性地根據(jù)自身需要選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)，即能否鼓勵(lì)他們主動(dòng)到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診常見(jiàn)病、多發(fā)病。鑒于此，本文選取了廣東省具有代表性的 G 市作為樣本，通過(guò)考察參保人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)常見(jiàn)病、多發(fā)病首次門(mén)診的人次及次均費(fèi)用，分析參保人很少選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為常見(jiàn)病、多發(fā)病首診機(jī)構(gòu)的原因，并提出針對(duì)性的政策建議。
二、制度分析與數(shù)據(jù)來(lái)源
1.待遇標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)類(lèi)型
與全國(guó)大部分地市類(lèi)似，G 市的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)也采用差異化設(shè)定參保人在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門(mén)診待遇來(lái)影響參保人選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以鼓勵(lì)參保人主動(dòng)選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。為了切實(shí)保障參保人的門(mén)診需求，G 市專(zhuān)門(mén)針對(duì)門(mén)診指定慢性病和門(mén)診特定項(xiàng)目規(guī)定了詳細(xì)的待遇標(biāo)準(zhǔn)。之后，有關(guān)部門(mén)結(jié)合本地實(shí)際情況，于 2008 年 7 月修改了相關(guān)待遇標(biāo)準(zhǔn)并沿用至今。此后，G 市自 2009 年7 月起在全市范圍內(nèi)實(shí)行普通門(mén)診統(tǒng)籌，進(jìn)一步擴(kuò)大城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍。可見(jiàn)，無(wú)論是普通門(mén)診、門(mén)診指定慢性病還是門(mén)診特定項(xiàng)目，參保人在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)(如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu))的報(bào)銷(xiāo)比例比其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)高 15%～20%。這意味著，如果參保人在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診，將比在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診所需承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用至少低 15%～20%。
2.數(shù)據(jù)來(lái)源
采用分層隨機(jī)抽樣的方式，從 G 市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理局信息管理系統(tǒng)提取 2010 年 7 月至 2011 年6 月(即 2010 社保年度)5%的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的`基本信息、繳費(fèi)和待遇信息等數(shù)據(jù)。G 市的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平在廣東省處于中等偏下，在全國(guó)處于中等水平，其人口結(jié)構(gòu)等情況與全國(guó)大部分地市相似，因而我們認(rèn)為其在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度、醫(yī)療資源分布、常見(jiàn)病多發(fā)病的疾病譜、參保人的門(mén)診醫(yī)療服務(wù)需求等方面都具有足夠的代表性。
三、實(shí)證分析
1.常見(jiàn)病、多發(fā)病疾的病譜
逐一統(tǒng)計(jì) 2010 社保年度 G 市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人在各個(gè)病種下的門(mén)診人次，得到按就診人次高低排序后的常見(jiàn)病、多發(fā)病疾病譜，G 市城鎮(zhèn)地區(qū)的常見(jiàn)病、多發(fā)病集中表現(xiàn)為與高血壓、糖尿病、呼吸系統(tǒng)、腫瘤有關(guān)的疾病。此外，感冒、咳嗽也屬于該市的常見(jiàn)病、多發(fā)病。與近五年的《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》對(duì)比可知，該市的常見(jiàn)病、多發(fā)病疾病譜與全國(guó)大部分地市相似。
2.參保人對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇
參保人對(duì)首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇完全取決于其本人的意愿，而后續(xù)的復(fù)診則更多地受到醫(yī)生的影響。因此，為了考察參保人門(mén)診常見(jiàn)病、多發(fā)病對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自主選擇，減少醫(yī)生對(duì)參保人醫(yī)療服務(wù)需求的影響，我們選取參保人的首次門(mén)診作為研究對(duì)象。2010 社保年度 G 市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人首次門(mén)診的10 種常見(jiàn)病、多發(fā)病時(shí)，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、非基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇情況，首診常見(jiàn)病、多發(fā)病時(shí)，70%以上的參保人選擇了非基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，20%左右的參保人選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。特別是參保人在 2010 社保年度首次進(jìn)行惡性腫瘤維持性化學(xué)治療時(shí)，全部選擇了非基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。這可能源于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)缺乏進(jìn)行惡性腫瘤維持性化學(xué)治療的儀器設(shè)備和相關(guān)醫(yī)療技術(shù)人員。綜上所述，我們認(rèn)為，目前 G 市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的差異化報(bào)銷(xiāo)比例難以引導(dǎo)參保人主動(dòng)選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治常見(jiàn)病、多發(fā)病。參保人在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、非基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首次診治常見(jiàn)病、多發(fā)病的次均醫(yī)療費(fèi)用、次均自付費(fèi)用。我們發(fā)現(xiàn)，治療同一病種，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的次均自付費(fèi)用差異不大，但都遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于非基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。例如，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心診治良性高血壓的次均自付費(fèi)用比在非基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)低 62%�？梢�(jiàn)，盡管參保人在非基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診自己所需承擔(dān)的費(fèi)用要比在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站高得多，但仍熱衷去非基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。
參保人這種“逆向”的選擇主要源于醫(yī)療服務(wù)本身的特殊性。不同于食品、電子產(chǎn)品、餐飲等一般的商品或服務(wù)，消費(fèi)者在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上很難尋找到治療同一病種的替代品，即診療同一病種隨醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生、治療手段的不同而表現(xiàn)出較大的異質(zhì)性。這種異質(zhì)性導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)需求的價(jià)格彈性較小，從而對(duì)不同類(lèi)型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇差距不敏感。
四、結(jié)論與政策
建議本文的主要結(jié)論包括：與全國(guó)大部分地市相似，G 市常見(jiàn)病、多發(fā)病多為與高血壓、糖尿病、呼吸系統(tǒng)、腫瘤有關(guān)的疾病;盡管醫(yī)保政策鼓勵(lì)參保人盡量在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治常見(jiàn)病、多發(fā)病，且參保人在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療常見(jiàn)病、多發(fā)病自己所需承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用遠(yuǎn)低于非基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但參保人首診仍然偏好非基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。我們推測(cè)，這種“逆向”選擇主。
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