醫(yī)療保險反欺詐專項的行動方案
為進一步整頓和規(guī)范醫(yī)療保險基金運行秩序，嚴厲打擊騙取醫(yī)�；疬`法違規(guī)行為，切實保障基金安全完整，維護公民合法權益，促進社會誠信和法治建設，根據(jù)《XX市集中開展醫(yī)療保險反欺詐專項行動方案》及相關法律法規(guī)，結合XX實際，制定本專項行動方案。
一、工作目標
通過專項行動，建立部門聯(lián)動機制，加大醫(yī)療保險反欺詐工作力度，形成高壓態(tài)勢，達到宣傳法律法規(guī)、強化監(jiān)督管理、打擊和震懾欺詐違法犯罪行為、促進社會誠信和法治建設的目的。同時，進一步規(guī)范定點機構的醫(yī)療服務行為及參保人員的就醫(yī)配藥行為，增強醫(yī)患雙方遵守醫(yī)保政策的自覺性，健全更加完善的醫(yī)保運行和監(jiān)管體系，打造全方位的陽光監(jiān)管平臺，保障醫(yī)保基金安全運行。
二、重點任務
�。ㄒ唬┤鎻筒榇翱趫箐N的大額票據(jù)。對2014年度以來窗口經辦的單次大金額（1萬元及以上）及單人高頻次（同一參保人全年報銷4次及以上）的報銷票據(jù)作為重點，進行票據(jù)復查，并與就診醫(yī)院核實，確保報銷票據(jù)真實可靠。如發(fā)現(xiàn)騙保、套保行為的向前追溯至所有報銷票據(jù)。
�。ǘz查定點醫(yī)療機構。檢查是否存在留存參保人員醫(yī)�？�，冒名就診，串換藥品，掛床住院，分解收費，重復收費或利用醫(yī)�？ǚ欠ㄖ\利等行為。實地抽查面不低于本縣定點醫(yī)療機構數(shù)量的三分之二。
（三）巡查定點零售藥店。重點檢查進銷存管理以及是否存在日用品、副食品、保健品等串換行為。實地核查面不低于本縣定點零售藥店數(shù)量的三分之一。
�。ㄋ模┖瞬椴糠謪⒈Ｈ藛T。對2014年以來門診特定項目醫(yī)療費、住院醫(yī)療費由高到低排名在前的參保人員各取100名進行重點核查，查詢這部分人的病史、病歷，核實其疾病與配藥劑量、配藥品類的關聯(lián)度。
�。ㄎ澹┖瞬槠渌墼p行為。對用人單位弄虛作假、惡意參保套取醫(yī)�；稹⒍c醫(yī)療機構過度醫(yī)療或減免費用降低入院標準等其他違規(guī)欺詐情況進行核查。
開設舉報電話XX及郵箱XX,及時收集整理有關違規(guī)違法案件線索。
三、實施步驟
本次專項整治行動從2015年7月起至2015年12月底結束，為期6個月。總體分為動員部署、梳理排查、整治處理、規(guī)范完善四個階段。
第一階段：動員部署（7月上旬）�？h人社局會同縣公安局、縣衛(wèi)生局、縣財政局、縣食品藥品監(jiān)管局、縣物價局聯(lián)合成立專項行動領導小組，制定《XX縣醫(yī)療保險反欺詐專項行動方案》，利用報紙、電視、廣播、網(wǎng)絡等媒體和發(fā)放宣傳手冊等集中開展醫(yī)療保險反欺詐宣傳活動。
第二階段：梳理排查（7月中旬至8月初）�？h醫(yī)保處對本縣職工醫(yī)保、居民醫(yī)保以及工傷保險、生育保險、離休干部醫(yī)療統(tǒng)籌、傷殘軍人醫(yī)療統(tǒng)籌等涉及的醫(yī)療費用開展內部排查，對2014年度以來窗口經辦的大額票據(jù)及單人高頻次的報銷票據(jù)，進行票據(jù)復查，并與就診醫(yī)院核實。根據(jù)日常監(jiān)管、數(shù)據(jù)分析和投訴舉報等情況，集中檢查、梳理重點，確保不留死角，鎖定可疑人員和違規(guī)單位。
第三階段：整治處理（8月至10月）。抽調工作人員組成檢查組開展突擊檢查和集中整治，對集中整治期間的'醫(yī)保違法違規(guī)問題發(fā)現(xiàn)一起處理一起，對不規(guī)范的行為，責令限期整改；構成案件的一律立案查處；涉嫌違法犯罪的，按規(guī)定移送公安機關處理。縣人社部門做好組織協(xié)調工作，對專項行動情況及時匯總、通報。需市外協(xié)查的可疑票據(jù)，統(tǒng)一報市醫(yī)保中心統(tǒng)籌安排。建立典型案例、重大違法違規(guī)案件查處進展情況通報制度，營造宣傳輿論攻勢氛圍，對違法犯罪分子形成震懾。
第四階段：規(guī)范完善（11月至12月）。認真總結專項行動中好的做法、經驗，把專項行動期間形成的有效措施以及經驗制度化、常態(tài)化，健全和完善醫(yī)療保險運行監(jiān)管長效機制。結合此次專項行動，深入剖析，抓住醫(yī)�；鸨O(jiān)管中存在的突出問題和薄弱環(huán)節(jié)，提出對策措施，健全部門聯(lián)動機制，進一步完善醫(yī)�；鸨O(jiān)管體制和方法手段。
四、具體要求
（一）加強組織領導。成立縣醫(yī)療保險反欺詐專項行動領導小組，組長由縣人社局主要負責人擔任，副組長由縣人社局和縣公安局分管負責人擔任，成員由縣人社局、縣公安局、縣衛(wèi)生局、縣財政局、縣食品藥品監(jiān)管局、縣物價局等部門職能科室負責人以及縣醫(yī)保處負責人組成。領導小組下設辦公室，辦公室設在縣人社局養(yǎng)老和醫(yī)療保險科，具體負責全縣職工醫(yī)保等反欺詐專項行動。同時，各部門確定一名聯(lián)絡員及時通報專項行動工作進展、主要成效、重大案件和工作中遇到的突出問題。
�。ǘ┟鞔_職責分工。專項行動領導小組各成員單位要充分履行各自職責，加強溝通協(xié)調，形成工作合力，確保工作實效。人社部門負責專項行動方案組織實施的牽頭協(xié)調；負責醫(yī)療保險政策及相關法律法規(guī)的宣傳；負責檢查規(guī)范定點機構的服務行為以及參保人員的就醫(yī)配藥行為，對定點單位及參保人員的醫(yī)保違規(guī)行為進行調查處理；負責異地就醫(yī)醫(yī)療費用核查；負責排摸收集定點單位（參保人員）醫(yī)療保險欺詐案件線索，及時向公安機關移送違法案件。公安部門負責對專項行動中涉嫌犯罪的案件進行立案偵查和依法查處；與相關部門共同建立重大醫(yī)保詐騙案件溝通和信息反饋機制。財政部門負責專項行動的經費保障；負責指導財政醫(yī)療票據(jù)的規(guī)范使用，對醫(yī)療票據(jù)的真?zhèn)芜M行鑒定，并對專項行動中發(fā)現(xiàn)的財政票據(jù)違規(guī)行為進行調查處理。衛(wèi)生部門負責督促縣內醫(yī)療機構積極參與專項行動，對專項行動中發(fā)現(xiàn)違規(guī)的醫(yī)療機構、醫(yī)務人員進行調查處理。市場監(jiān)管部門負責流通環(huán)節(jié)藥品和醫(yī)療器械的監(jiān)督檢查，對專項行動中發(fā)現(xiàn)違規(guī)的定點零售藥店進行調查處理。價格主管部門負責對定點單位醫(yī)藥價格和收費行為等進行監(jiān)督檢查，對專項行動中發(fā)現(xiàn)的價格違法行為進行處罰。
�。ㄈ⿵娀諊鸂I造。充分利用報紙、電視、廣播、網(wǎng)絡等媒體進行宣傳，對典型案例進行深入剖析和曝光，形成強大的輿論攻勢，引導社會各界的廣泛關注。對群眾舉報反映的問題，要落實責任部門和責任人員，及時進行查處并反饋，確保渠道暢通，方便監(jiān)督，使全社會共同關注醫(yī)�；鸨O(jiān)管工作。專項行動結束后認真分析典型案例、匯總存在的問題和經驗做法，為今后醫(yī)保反欺詐工作積累經驗。
專項行動過程中，各部門要嚴格做到依法辦事，不越位、不缺位、不錯位，緊緊抓住影響惡劣、嚴重擾亂醫(yī)療保險秩序的大案要案，確保專項行動取得實效。
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