青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌辦理須知
1.哪些人可以參加門(mén)診統(tǒng)籌？
參加了青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)并按規(guī)定正常繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的各類(lèi)參保人，均可辦理門(mén)診統(tǒng)籌簽約，并按規(guī)定享受門(mén)診統(tǒng)籌相關(guān)待遇。
2.參保人參加門(mén)診統(tǒng)籌如何辦理？
門(mén)診統(tǒng)籌實(shí)行定點(diǎn)簽約管理。全市參保職工（含退休、退職人員），市南區(qū)、市北區(qū)、李滄區(qū)、嶗山區(qū)、黃島區(qū)、城陽(yáng)區(qū)參保居民和在非參保地簽約的即墨市、膠州市、平度市、萊西市居民，均應(yīng)持本人社會(huì)保障卡，自主選擇一家社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下稱(chēng)定點(diǎn)社區(qū)）簽約后，方可享受門(mén)診統(tǒng)籌待遇。參保人選擇即墨市、平度市、萊西市、膠州市街道（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽約的，還可以同時(shí)到其一體化管理的村衛(wèi)生室簽約，享受門(mén)診統(tǒng)籌待遇。
長(zhǎng)期居住在農(nóng)村的參保人，攜帶本人社會(huì)保障卡在村衛(wèi)生室即可辦理門(mén)診統(tǒng)籌簽約，簽約村衛(wèi)生室的同時(shí)即可完成與本街道（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽約，毋需專(zhuān)門(mén)到街道（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心辦理簽約。
少年兒童簽約門(mén)診統(tǒng)籌按照上述辦法辦理，大學(xué)生由所屬學(xué)校大學(xué)生門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)統(tǒng)一簽約。
3.參保人在定點(diǎn)社區(qū)的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)比例是多少？
參保人在定點(diǎn)社區(qū)發(fā)生的符合門(mén)診統(tǒng)籌支付范圍的.普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。其中，職工醫(yī)保參保人在定點(diǎn)社區(qū)發(fā)生的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)60%，年最高報(bào)銷(xiāo)1120元；居民一檔報(bào)銷(xiāo)50%，年最高報(bào)銷(xiāo)720元；居民二檔和少年兒童報(bào)銷(xiāo)40%，年最高報(bào)銷(xiāo)300元；大學(xué)生報(bào)銷(xiāo)70%。其中，基本藥物報(bào)銷(xiāo)比例提高10個(gè)百分點(diǎn)。參保人在實(shí)行基本藥物的政府辦定點(diǎn)社區(qū)簽約就診發(fā)生的一般診療費(fèi)，報(bào)銷(xiāo)比例為90%，并納入本人門(mén)診統(tǒng)籌年度最高支付限額。
4.參保人在定點(diǎn)社區(qū)的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)如何報(bào)銷(xiāo)？
參保人在定點(diǎn)社區(qū)就醫(yī)時(shí)，發(fā)生的符合門(mén)診統(tǒng)籌支付范圍的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)，實(shí)行即時(shí)報(bào)銷(xiāo)，患者只交納應(yīng)由本人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，并在收據(jù)的記賬聯(lián)簽字。參保人在本人定點(diǎn)社區(qū)以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)急診醫(yī)療費(fèi)，統(tǒng)籌基金不予支付。
5.簽約門(mén)診統(tǒng)籌從何時(shí)享受待遇？普通門(mén)診醫(yī)療年度是如何確定的？
正常享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌待遇的參保人，自簽約之日起享受門(mén)診統(tǒng)籌支付待遇。參保人欠繳社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)期間，不享受門(mén)診統(tǒng)籌待遇，補(bǔ)繳后不予補(bǔ)報(bào)。未簽約的參保人不享受門(mén)診統(tǒng)籌相關(guān)待遇。
普通門(mén)診醫(yī)療年度為每年1月1日至12月31日。參保人在普通門(mén)診醫(yī)療年度期間簽約的，其《協(xié)議》終止日均為當(dāng)年12月31日�！秴f(xié)議》期滿(mǎn)，社保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)每年1月1日實(shí)行統(tǒng)一續(xù)簽。
6.參保人在普通醫(yī)療年度期間簽約的，其醫(yī)療費(fèi)年度最高限額如何計(jì)算？
參保人在醫(yī)療年度期間簽約，協(xié)議履行時(shí)間不足一年的，根據(jù)協(xié)議月數(shù)折算其統(tǒng)籌金支付限額。其中，2015年作為城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌的第一年，對(duì)參保居民在醫(yī)療年度期間簽約的，均按簽約一年核定其統(tǒng)籌金支付限額，不按月折算。
7.門(mén)診統(tǒng)籌的報(bào)銷(xiāo)范圍是如何規(guī)定的？
門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)范圍按照青島市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。包括475種西藥（以通用名計(jì)）和338種中成藥，中草藥按青島市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄執(zhí)行。另有常用基礎(chǔ)診療項(xiàng)目74項(xiàng)，查體項(xiàng)目12項(xiàng)。要求定點(diǎn)社區(qū)在顯要處公示門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)范圍。
8.變更門(mén)診統(tǒng)籌簽約定點(diǎn)有哪些規(guī)定的？
每年第一季度為全市門(mén)診統(tǒng)籌協(xié)議集中變更期。需變更定點(diǎn)社區(qū)的參保人，應(yīng)在規(guī)定期限內(nèi)向原定點(diǎn)社區(qū)提交書(shū)面變更申請(qǐng)。定點(diǎn)社區(qū)應(yīng)及時(shí)按規(guī)定為其辦理變更手續(xù)。參保人持原定點(diǎn)社區(qū)蓋章的《門(mén)診統(tǒng)籌協(xié)議定點(diǎn)變更表》到新社區(qū)辦理簽約事宜。參保人因工作調(diào)動(dòng)、住址搬遷等特殊情況需中途變更定點(diǎn)社區(qū)的，應(yīng)在簽約滿(mǎn)3個(gè)月后辦理變更手續(xù)。變更時(shí)，參保人須向原定點(diǎn)社區(qū)提交書(shū)面變更申請(qǐng)，并提供相關(guān)證明材料。對(duì)符合條件的，定點(diǎn)社區(qū)應(yīng)及時(shí)為其辦理變更手續(xù)。
9.參保人在定點(diǎn)社區(qū)就診時(shí)，應(yīng)注意哪些問(wèn)題？
按照基層首診要求，簽約參保人患病應(yīng)首先在本人定點(diǎn)社區(qū)就診。就診時(shí)，應(yīng)攜帶本人社會(huì)保障卡。接診醫(yī)生應(yīng)及時(shí)建立普通門(mén)診病歷。每次就診結(jié)束后應(yīng)將門(mén)診病歷交定點(diǎn)社區(qū)集中保管。普通門(mén)診每次開(kāi)藥量一般不超過(guò)7天，急診不超過(guò)3天，慢性病一次開(kāi)藥量不得超過(guò)一個(gè)月。應(yīng)優(yōu)先使用門(mén)診統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)的藥品和診療項(xiàng)目。確需使用范圍外藥品和診療項(xiàng)目的，應(yīng)先征得患者或其家屬同意，并在病歷上簽字確認(rèn)，相關(guān)費(fèi)用患者個(gè)人自負(fù)。簽約參保人應(yīng)當(dāng)自覺(jué)遵守醫(yī)保政策規(guī)定，積極配合社區(qū)醫(yī)務(wù)人員做好本人的健康管理。要自覺(jué)執(zhí)行社區(qū)首診和轉(zhuǎn)診制度，服從醫(yī)療，不得強(qiáng)行索要藥品和診療項(xiàng)目。對(duì)于參保人不合理的要求，社區(qū)醫(yī)務(wù)工作人員有權(quán)拒絕。
10.基層首診和轉(zhuǎn)診的程序是怎樣規(guī)定的？
除少年兒童和大學(xué)生外，參保人因病情需要到上級(jí)醫(yī)院住院治療的，應(yīng)由簽約定點(diǎn)社區(qū)（含衛(wèi)生院）家庭醫(yī)生審核簽字，辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。成年參保居民未辦理轉(zhuǎn)診住院的，醫(yī)保統(tǒng)籌金不予支付。辦理了惡性腫瘤、白血病、尿毒癥透析治療、器官移植抗排異治療門(mén)診大病證的參保人，及因急診、搶救和患法定傳染病住院治療的，毋需事先辦理轉(zhuǎn)診，可直接辦理住院。上轉(zhuǎn)時(shí)，由家庭醫(yī)生填寫(xiě)雙向轉(zhuǎn)診記錄單，并將患者的基本信息、轉(zhuǎn)診醫(yī)院、轉(zhuǎn)診日期、病種和轉(zhuǎn)診意見(jiàn)等內(nèi)容錄入社保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)備案。
11、健康查體費(fèi)用納入門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)有哪些具體規(guī)定？
定點(diǎn)社區(qū)可為簽約人每年安排一次基礎(chǔ)查體，查體費(fèi)用在簽約人年度門(mén)診統(tǒng)籌限額內(nèi)支付。定點(diǎn)社區(qū)應(yīng)為所有簽約人建立健康檔案，有計(jì)劃的進(jìn)行健康篩查，分類(lèi)實(shí)施慢性病干預(yù)和健康教育。市（區(qū)）已統(tǒng)一實(shí)行健康查體的人員，按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
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