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2014浙江大力推進陽光醫(yī)保建設
2014年11月19日，首屆世界互聯(lián)網(wǎng)大會在浙江烏鎮(zhèn)開幕，這是我國舉辦的規(guī)模最大、層次最高的互聯(lián)網(wǎng)大會，被譽為 “互聯(lián)網(wǎng)達沃斯”。
為什么是浙江?
下一組數(shù)據(jù)給人們作出了解讀。浙江全省網(wǎng)民3300萬人，占浙江人口的3/5;互聯(lián)網(wǎng)的普及率超過60%。中國行業(yè)網(wǎng)站百強，注冊地在浙江的就占了40%;全省開設各類網(wǎng)店90多萬家，占全國的14.7%。“十一五”以來，浙江信息技術產(chǎn)業(yè)年均發(fā)展速度在25%以上。
以電子商務為代表的互聯(lián)網(wǎng)經(jīng)濟，正成為浙江經(jīng)濟轉型升級的引擎和亮點。記者在浙江采訪期間，正值互聯(lián)網(wǎng)大會召開之際�；ヂ�(lián)網(wǎng)基因可以說已經(jīng)滲透到浙江經(jīng)濟社會發(fā)展的方方面面，包括對人社部門主管的醫(yī)保治理方式的影響。
目前，我們已經(jīng)邁進了全民醫(yī)保時代，醫(yī)保已實現(xiàn)全覆蓋，參保人報銷待遇也在不斷提高。如何讓基金管理更加有效率，一直是浙江人社人思考的問題。
由管理上升為治理，將監(jiān)管內化于服務，讓違規(guī)無處藏身———醫(yī)保監(jiān)管這個世界性難題在互聯(lián)網(wǎng)思維的推動下，在浙江正得到有效破解，其標志是“陽光醫(yī)保”監(jiān)管平臺的成功打造。
全程式監(jiān)管———云平臺讓觸角延伸到醫(yī)生工作站
“近期(7天內)同類用藥‘清開靈顆粒’，于2014年11月13日在鄞州人民醫(yī)院開過，診斷信息：急性上呼吸道感染、急性咽炎。”在寧波市鄞州人民醫(yī)院，當耳鼻喉科醫(yī)生江濤要為一名患者開藥時，他的醫(yī)生工作站右下角自動彈出了三秒鐘的 “醫(yī)保智能提示”。
這意味著這名病人可能存在頻繁就醫(yī)和超量用藥行為。
江濤告訴記者，現(xiàn)在開處方，他會特別注意這一提醒，因為只要彈出提醒，就意味著他的處方有違反醫(yī)保相關規(guī)定的可能。如果堅持自己的診斷，處方費用可能會被醫(yī)保基金拒付。
浙江省醫(yī)保參保人數(shù)達5000多萬人，參保率超過95%，定點醫(yī)療服務機構5000多家，年就診人數(shù)高達4億人次，基本醫(yī)�；鹉曛С�600多億元。
一方面參保擴面空間已很小，另一方面存在醫(yī)療費用剛性增長和報銷比例提高的預期。以寧波市為例，目前城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內住院 (含特殊病種)費用報銷比例已分別達到86.8%和72.3%。在基金不能大規(guī)模增加的前提下，必須創(chuàng)新基金監(jiān)管方式。
2012年8月，浙江省人社廳提出“規(guī)范醫(yī)療、控費控藥”要求，開始打造“陽光醫(yī)保”。
何謂“陽光醫(yī)保”?
浙江省委組織部副部長、省人社廳廳長吳順江說，一是透明，體現(xiàn)為公平正義;二是溫暖，減少浪費省下錢提高待遇。“要適應全民醫(yī)保和大數(shù)據(jù)時代的趨勢，真正實現(xiàn)有效監(jiān)管，只能也只有依靠信息化手段，對醫(yī)療服務行為實行全過程監(jiān)管、智能化審核，除此別無他途。”
今年2月，寧波市被浙江省人社廳列為“陽光醫(yī)保”監(jiān)管平臺建設試點城市。寧波市人社部門依托信息化平臺，通過升級醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結算系統(tǒng)，規(guī)范定點醫(yī)療機構上傳數(shù)據(jù)行為，新系統(tǒng)強化了對大數(shù)據(jù)的挖掘和分析，實現(xiàn)了基于大數(shù)據(jù)的實時提醒和智能審核。
作為寧波市12家試點醫(yī)院之一，鄞州人民醫(yī)院7月20日開始嵌入式地安裝 “陽光醫(yī)保”監(jiān)管平臺。目前，這一系統(tǒng)已推廣到該院所有醫(yī)生的工作站端。 “經(jīng)過試用期觀察，以前存在的超量開藥現(xiàn)象，在系統(tǒng)提醒病人余藥量信息后，多數(shù)醫(yī)生會變更處方。”鄞州人民醫(yī)院醫(yī)保辦主任李曄君對記者表示。
截至10月底，寧波市已向安裝智能提醒系統(tǒng)的試點醫(yī)院提供各類提示38.4萬次。經(jīng)提示后，醫(yī)生接受并調整處方2.1萬次，涉及金額197.1萬元。
在紹興， “陽光醫(yī)保” 監(jiān)管平臺8月1日進入試運行。 在3個月的數(shù)據(jù)分析中， 可疑單據(jù)將近100萬條， 違規(guī)單據(jù)4.4萬張， 其中占據(jù)首位的是超量配藥。
“建設陽光醫(yī)保監(jiān)管平臺，就是要運用信息化的技術和手段，加強對醫(yī)療行為事前、事中、事后的全過程監(jiān)管，使‘每一位醫(yī)生在開處方時感到背后有一雙眼睛在看著’。”吳順江對記者說。
在全國不少地方，傳統(tǒng)的人工事后審核，一般采取抽檢的方式，對發(fā)現(xiàn)的違規(guī)金額，放大處罰倍數(shù)，以起到震懾作用。而隨著形勢的發(fā)展，這樣單一、粗放的醫(yī)保監(jiān)管方式已難以為繼。
“我們現(xiàn)在一個月的單據(jù)量將近600萬條，僅靠我們十幾名審核人員肯定是不夠的。”杭州市醫(yī)保局局長謝道溥說，“從最早的人工審核到計算機審核之間差別非常大。人工審，只審核總單據(jù)的5%—10%。而剛安裝監(jiān)管系統(tǒng)的一些醫(yī)院，計算機審核出的違規(guī)單據(jù)可能達到80%以上。”
要做到防微杜漸，一有問題就提醒，就需要將傳統(tǒng)的事后人工審核，用大數(shù)據(jù)、云計算提升到事前智能提醒、事中實時控制。
杭州市從2012年開始推進智能審核系統(tǒng)建設。“20多人用了6個月時間制定了38類規(guī)則、54725條明細。” 謝道溥說。杭州市的38類審核規(guī)則，已成為全國很多城市的借鑒對象。
2014年3月26日，浙江省副省長熊建平 (右一)，省委組織部副部長、人社廳廳長吳順江 (右二)在杭州市中醫(yī)院調研醫(yī)保監(jiān)管平臺。
寧波市的智能監(jiān)管平臺，“結算控制”可將醫(yī)生做出的不符合醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費用直接按自費結算;“報錯控制”使醫(yī)院在上傳不符合規(guī)則的結算信息時無法進行結算，必須修改正確;“提醒控制”可以使醫(yī)院在上傳結算信息時得到錯誤提示，以便及時改正。
在醫(yī)保監(jiān)管端，醫(yī)保部門的工作人員可以實時查看各個醫(yī)院的實時交易、業(yè)務辦理、智能審核、智能提醒內容，隨時查看、調取、分析醫(yī)院與患者的各種行為。違規(guī)內容已被盡收眼底。
“醫(yī)保智能審核改變了醫(yī)保的原有模式，原來我們是從醫(yī)院提供的海量信息中去‘撈’數(shù)據(jù)，在系統(tǒng)上線前， 因為該不該扣的問題，總是跟醫(yī)院吵架。但當我跟醫(yī)院關系不再是按照人治，而是按照一條條監(jiān)管規(guī)則來的時候，大家的關系反而變得越來越和諧。”謝道溥說。
事實也是如此。當把醫(yī)保三大目錄，浙江省藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務設施標準，甚至衛(wèi)生領域的醫(yī)政要求、藥典內容化成計算機規(guī)則的時候，包括鄞州人民醫(yī)院在內的不少醫(yī)院已經(jīng)意識到這一系統(tǒng)的優(yōu)勢所在，開始主動提出安裝系統(tǒng)。
“我們把后臺的管理思想和理念扁平化到了醫(yī)生的工作站上。現(xiàn)在做的還只是第一步，把平臺打造起來了。下一步我們要繼續(xù)梳理規(guī)則，一步一步上規(guī)則。通過大數(shù)據(jù)、云計算手段來提升監(jiān)管水平。” 浙江省人社廳醫(yī)保處處長王平洋說。
現(xiàn)代化治理———構建醫(yī)生不敢違規(guī)的監(jiān)管新格局
互聯(lián)網(wǎng)時代即是大數(shù)據(jù)時代。
實施智能化監(jiān)管，需要有一個標準化的監(jiān)管體系，而標準化建設需要數(shù)據(jù)的大量收集與積累。
目前，寧波市的“陽光醫(yī)保” 監(jiān)管平臺基礎數(shù)據(jù)庫已經(jīng)包含藥品信息17萬條、材料信息16萬條、診療信息6000條、醫(yī)保規(guī)則43條、相關知識點2萬條。
寧波市試點建設的“陽光醫(yī)保” 監(jiān)管平臺，包括1個基礎信息庫，智能提醒、實時交易和智能審核3個系統(tǒng)，1個監(jiān)控分析平臺;實現(xiàn)調閱參保人員就診記錄、醫(yī)療費用智能化審核、醫(yī)保信息醫(yī)師和參保人員即時推送查詢等8大功能。“1318” 的總體架構已經(jīng)成為“陽光醫(yī)保” 的特色所在，也正在浙江全省推廣。
“基礎信息庫中主要包括目錄字典、業(yè)務檔案、醫(yī)保規(guī)則庫、醫(yī)療知識庫、健康特征庫等內容。我們目前只推出199條知識點。如果規(guī)則還不成熟就放到機審里，會引發(fā)醫(yī)院的大量申訴。所以必須堅持成熟一條應用一條的原則。”寧波市醫(yī)保中心主任徐關興告訴記者。
李曄君也向記者舉例，一名被診斷為骨折的患者，醫(yī)生給他開出了治療高血壓的藥�？赡茚t(yī)生漏寫了診斷，但在臨床上，病人確實有高血壓病，醫(yī)生用藥是正確的。這時， 醫(yī)院就要替醫(yī)生申訴。包括李曄君在內，鄞州人民醫(yī)院醫(yī)保辦共有3名工作人員，在醫(yī)院推行監(jiān)管系統(tǒng)的初期，他們3人接到了大量的醫(yī)生申訴信息。
“規(guī)則需要不斷完善，不斷根據(jù)醫(yī)學發(fā)展、醫(yī)生實踐、目錄更新等情況進行修訂。醫(yī)院跟醫(yī)保部門之間的談判、 博弈會不斷進行。” 徐關興說，為了讓規(guī)則更加完善，他們還會整理在國家和省級核心醫(yī)學期刊上發(fā)表的論文，當一些申訴涉及到更合理、 有效的診療方法時，他們會及時修改規(guī)則。
但同時，徐關興也表示，基本醫(yī)療保險還是應該對基礎性的診療行為進行保障，實驗性診療領域非基本醫(yī)保范圍。
在鄞州第二醫(yī)院，普通內科副主任醫(yī)師陳維存的桌子上曾貼過不少小紙條，上面寫著他經(jīng)常要用到的醫(yī)保要求。 7月30日， 這里上線智能提醒系統(tǒng)后，陳維存利用彈出的提醒避免了很多不規(guī)范行為。
陳維存所說的智能提醒系統(tǒng)，可以對醫(yī)保規(guī)則、專業(yè)知識、病人健康特征、剩余藥量、就診信息等進行及時提醒。
“每天都會有不少病人有多開藥、開好藥的要求�，F(xiàn)在有了這套系統(tǒng)，病人再有類似要求的時候，我們會讓他看醫(yī)保系統(tǒng)提醒。” 陳維存認為，醫(yī)保監(jiān)管系統(tǒng)讓他減輕了不少壓力。
為了讓更多的醫(yī)生熟悉監(jiān)管系統(tǒng)，鄞州第二醫(yī)院醫(yī)保辦主任王啟波在微信上開了一個“鄞二醫(yī)保群”，并經(jīng)常在里面發(fā)布監(jiān)管系統(tǒng)統(tǒng)計出的各種常見違規(guī)行為，她會把違規(guī)內容截圖貼到群里提醒醫(yī)生。
“上了這個系統(tǒng)，剛開始的處罰量肯定是會增加的。對于已經(jīng)查實的違規(guī)醫(yī)生，我們第一次會全部扣罰相關費用，第二次加倍扣，這是我們醫(yī)院的制度要求。隨著系統(tǒng)應用的成熟，我相信違規(guī)肯定會越來越少。能夠幫助醫(yī)生減少違規(guī)， 醫(yī)院和醫(yī)生都是歡迎的。”李曄君說。
醫(yī)保部門作為醫(yī)�；鸬�“守門人”，需要加強對醫(yī)院、醫(yī)生的監(jiān)管。“陽光醫(yī)保” 監(jiān)管平臺上線后，這一理念正在被重新梳理。
“‘我出文件你執(zhí)行’的傳統(tǒng)監(jiān)管思路，難以應對量大面廣的醫(yī)保監(jiān)管新形勢，也難以調動醫(yī)務人員控費控藥的積極性。醫(yī)保領域的治理方式需要轉變。” 寧波市人社局局長林雅蓮向記者表示。
服務與管理的邏輯關系，正借助這套系統(tǒng)得到重新界定。借助互聯(lián)網(wǎng)大數(shù)據(jù)思維，發(fā)掘數(shù)據(jù)的價值，浙江省寓管理于服務之中，用“好到讓醫(yī)生沒法違規(guī)的服務”讓監(jiān)管蛻變。
正如杭州市人社局副局長江冰所言：“監(jiān)管只是起步，更進一步，我們的目的是讓醫(yī)院規(guī)范到不再被扣款，旨在通過服務去監(jiān)管。”
精準式亮劍———依托智能審核高效打擊騙保行為
今年6月25日，金華市陶某某持參保人員馬某某的住院單據(jù)，到市社保局報銷醫(yī)療費用，發(fā)票金額71347.55元。工作人員在審核過程中，與發(fā)票上寫明的就診醫(yī)院聯(lián)系，被告知馬某某無相關住院信息。
隨后，工作人員核查發(fā)現(xiàn)，馬某某去年另兩次報銷的住院發(fā)票也無相關住院信息。經(jīng)認定，該發(fā)票系虛假票據(jù)。金華市社保局及時向公安部門報案，陶某某也作為數(shù)次報銷的經(jīng)手人被抓捕。
4月24日，全國人大常委會通過了關于《刑法》 第266條的法律解釋，明確騙取醫(yī)保待遇行為屬于詐騙公私財物的行為，騙保超過3000元即可入刑。而在此前的2月17日，浙江省人社廳黨組已決定在全省開展醫(yī)保反欺詐行動。
5月21日，浙江省人社廳、公安廳、衛(wèi)計委、財政廳等7部門，聯(lián)手開展的“亮劍”專項行動，如破竹之勢在全省范圍全面展開。
“近年來，欺詐套取醫(yī)保基金案件多發(fā)頻發(fā)，騙保手段花樣翻新，并出現(xiàn)組織化、專業(yè)化、集團化趨勢，嚴重威脅基金安全。” 浙江省人社廳副廳長蔡國春向記者表示。
現(xiàn)在，在浙江不少地方，參保人只要有就醫(yī)費用刷社�？ńY算，12333平臺就會以短信的形式告知參保人：社�？ㄔ谀奶炷臅r在哪里醫(yī)保結算的費用金額、現(xiàn)金金額。社�？ǖ墓δ芡ㄟ^移動互聯(lián)網(wǎng)可以直達用戶手上。
“大量的異地就醫(yī)騙保案件，就是通過假發(fā)票或虛假票據(jù)進行的。如果能夠大范圍開通社�？ǖ慕鹑诠δ埽芏鄦栴}會迎刃而解。”浙江省醫(yī)保中心主任卞正法說。
在鄞州人民醫(yī)院，診間結算系統(tǒng)讓參保人不用為了劃價繳費再次排隊，醫(yī)生在工作站開完處方，可以直接通過社�？閰⒈Ｈ宿k理醫(yī)療費結算，病人隨后可以直接到藥房取藥。
針對跨省異地就醫(yī)者的票據(jù)核查，浙江省正在研究建立跨省發(fā)票查詢信息平臺，將孤立的數(shù)據(jù)聯(lián)系起來，用信息化手段減少稽核成本。
截至10月底，浙江全省11個地市76個統(tǒng)籌區(qū)已梳理各類大額發(fā)票3.3萬余張，排查各類高額費用人員81萬余人次;已對5162家兩定機構進行了實地檢查，安排第三方審計362家，兩定單位抽查面達到了40%以上。
在這些成果中，已經(jīng)初露端倪的“陽光醫(yī)保”監(jiān)管平臺開始顯現(xiàn)作用。
在大數(shù)據(jù)之上，云計算讓基金監(jiān)管更加便捷、精準。
杭州市借助智能監(jiān)管平臺，實現(xiàn)了智能監(jiān)管、綜合治理、精準打擊。“實際上我們現(xiàn)在打擊的都是在智能監(jiān)管平臺上已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的問題。在這個基礎上，我們精準打擊了200多個違規(guī)行為。” 江冰告訴記者。截至今年6月，杭州的監(jiān)控分析系統(tǒng)已發(fā)現(xiàn)疑點7855條，協(xié)助稽查立案14件。
寧波市“陽光醫(yī)保”監(jiān)管平臺中的智能審核系統(tǒng)，能夠篩查醫(yī)院診斷數(shù)據(jù)、與醫(yī)生進行申訴互動、稽核業(yè)務;監(jiān)控分析平臺，則可以分析實時交易、中藥飲片、業(yè)務經(jīng)辦、藥品使用等。
9月初系統(tǒng)上線，至10月底，已審核12家試點醫(yī)院近200萬條住院、門診和特病的票據(jù)數(shù)據(jù);經(jīng)過智能審核系統(tǒng)自動篩查，共發(fā)現(xiàn)違規(guī)費用數(shù)據(jù)13601條。
系統(tǒng)已經(jīng)初步實現(xiàn)了全程、實時、智能、精準的監(jiān)管目標。
“隨著明年監(jiān)管平臺的二期項目的上線，我們將進一步堵住醫(yī)�；鹆魇У穆┒础�” 林雅蓮表示。
通過前期工作，浙江省共發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為2533起，已查處2322起，暫停兩定單位148家、取消30家，暫停醫(yī)保處方權32人，有62起案件被移交公安部門，已有28人受到刑事處罰。
按照規(guī)劃，到明年6月底，浙江全省所有統(tǒng)籌區(qū)都將安裝并運行這一系統(tǒng)。到那時，互聯(lián)網(wǎng)思維下打造的“陽光醫(yī)保”將成為一把真正的 “亮劍”，讓違規(guī)醫(yī)療行為無所遁形。
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