2015年嘉興海鹽城鄉(xiāng)居民醫(yī)保新政解讀
明年元旦起海鹽實(shí)施城鄉(xiāng)居民醫(yī)保新政
近日，海鹽縣出臺《海鹽縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》(下稱《規(guī)定》)。據(jù)悉，這是海鹽自2003年實(shí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度以來，首次出臺的一個(gè)適用于一定時(shí)期的規(guī)范性文件，該文件將于明年1月1日起正式實(shí)施。
解讀一：整合
據(jù)海鹽縣人力社保局副局長許宏亮介紹，整合是指將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與職工醫(yī)保的經(jīng)辦管理職能統(tǒng)一后，互相取長補(bǔ)短，吸收對方在基金管理和運(yùn)行方面的優(yōu)點(diǎn)。
《規(guī)定》指出，海鹽縣城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)更名為海鹽縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(下稱“居民醫(yī)保”)。這意味著把居民醫(yī)保納入國家整體社會醫(yī)療保險(xiǎn)體系中，而不是原有的合作醫(yī)療，也為下一步提升居民醫(yī)保的統(tǒng)籌整治打下基礎(chǔ)。
“整合還體現(xiàn)在結(jié)算管理上，居民醫(yī)保與職工醫(yī)保施行統(tǒng)一的醫(yī)保目錄，包括藥品目錄和診療項(xiàng)目目錄，這實(shí)質(zhì)上是在擴(kuò)大居民醫(yī)保的報(bào)銷范圍。”許宏亮說，“另外，還與職工醫(yī)保施行統(tǒng)一的住院起付標(biāo)準(zhǔn)和大病保險(xiǎn)機(jī)制。”
《規(guī)定》顯示，參保人員發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付范圍的'嘉興市內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用，按照不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別設(shè)置居民醫(yī)�；鹱≡浩鸶稑�(biāo)準(zhǔn)：一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元，二級500元，三級800元，市外三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)2000元。另外，在年度內(nèi)，如果符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用自付在1.5萬元以上的，可以享受二次補(bǔ)助。補(bǔ)助比例是1.5萬元以上5萬元以下的補(bǔ)助55%，5萬元以上的補(bǔ)助60%。
《規(guī)定》明確了居民醫(yī)保的籌資機(jī)制為個(gè)人和財(cái)政共同籌資，每年將根據(jù)居民收入增長水平逐年增長。2015年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人均籌資總額820元，其中個(gè)人出資280元，各級財(cái)政補(bǔ)助540元。
解讀二：提升
許宏亮認(rèn)為，提升主要體現(xiàn)在提高居民醫(yī)保報(bào)銷比例上。首先，基層醫(yī)院門診報(bào)銷比例由原來的40%提高到50%，60周歲以上老人的報(bào)銷比例為55%。
對十大特殊病種的門診補(bǔ)償，其在門診發(fā)生的符合居民醫(yī)保規(guī)定支付范圍的針對性治療費(fèi)用，取消了原有的中草藥和檢查治療費(fèi)用的限度，視作住院醫(yī)療費(fèi)用(不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn))，按65%比例報(bào)銷。
醫(yī)保年度內(nèi)，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，按以下規(guī)定支付：
解讀三：規(guī)范
根據(jù)浙江省分級診療工作實(shí)施方案，海鹽縣被列為省分級診療試點(diǎn)工作的首批試點(diǎn)縣。“我們將通過設(shè)置一定的自費(fèi)比例對跨區(qū)域就醫(yī)的行為進(jìn)行限制，引導(dǎo)規(guī)范分級診療行為。”許宏亮說，“逐步建立分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診制度，簡化轉(zhuǎn)診流程，規(guī)范轉(zhuǎn)診管理，市域范圍內(nèi)居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行互認(rèn)。”
《規(guī)定》指出，參保人員轉(zhuǎn)往市域內(nèi)本縣以外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，其發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，自費(fèi)比例為5%。因病情需要，轉(zhuǎn)往市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，應(yīng)按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，轉(zhuǎn)往杭州、上海當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，自費(fèi)比例為10%。按規(guī)定轉(zhuǎn)入上海、杭州以外當(dāng)?shù)厝壎c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，自費(fèi)比例為20%。未按統(tǒng)籌地規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)或在市外其他基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的，自費(fèi)比例為20%，再按本規(guī)定三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例結(jié)算。
另外，長住外地3個(gè)月以上的參保人員，可向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請辦理異地安置備案手續(xù)，其在居住地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(可選擇3家)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，視同在海鹽縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用，按規(guī)定報(bào)銷。已辦理異地安置備案手續(xù)的，3個(gè)月后方可撤銷。
許宏亮表示：“2015年我們醫(yī)保經(jīng)辦工作的重點(diǎn)是跨統(tǒng)籌地刷卡結(jié)算、大病保險(xiǎn)直接刷卡、盡量縮短手工報(bào)銷的結(jié)算時(shí)間、與職工醫(yī)保并網(wǎng)運(yùn)行4個(gè)方面。希望能有所突破，為群眾提供更加便民快捷的社保服務(wù)。”
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