2015年青島社會醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌政策問題解答

　　1.哪些人可以參加門診統(tǒng)籌?

　　參加了青島市社會醫(yī)療保險并按規(guī)定正常繳納醫(yī)療保險費的各類參保人，均可辦理門診統(tǒng)籌簽約，并按規(guī)定享受門診統(tǒng)籌相關(guān)待遇。

　　2.參保人參加門診統(tǒng)籌如何辦理?

　　門診統(tǒng)籌實行定點簽約管理。全市參保職工(含退休、退職人員)，市南區(qū)、市北區(qū)、李滄區(qū)、嶗山區(qū)、黃島區(qū)、城陽區(qū)參保居民和在非參保地簽約的即墨市、膠州市、平度市、萊西市居民，均應(yīng)持本人社會保障卡，自主選擇一家社區(qū)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)(以下稱定點社區(qū))簽約后，方可享受門診統(tǒng)籌待遇。參保人選擇即墨市、平度市、萊西市、膠州市街道(鎮(zhèn))衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽約的，還可以同時到其一體化管理的村衛(wèi)生室簽約，享受門診統(tǒng)籌待遇。

　　長期居住在農(nóng)村的參保人，攜帶本人社會保障卡在村衛(wèi)生室即可辦理門診統(tǒng)籌簽約，簽約村衛(wèi)生室的同時即可完成與本街道(鎮(zhèn))衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽約，毋需專門到街道(鎮(zhèn))衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心辦理簽約。

　　少年兒童簽約門診統(tǒng)籌按照上述辦法辦理，大學(xué)生由所屬學(xué)校大學(xué)生門診定點機(jī)構(gòu)統(tǒng)一簽約。

　　3.參保人在定點社區(qū)的普通門診醫(yī)療費報銷比例是多少?

　　參保人在定點社區(qū)發(fā)生的符合門診統(tǒng)籌支付范圍的普通門診醫(yī)療費，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。其中，職工醫(yī)保參保人在定點社區(qū)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費報銷60%，年最高報銷1120元;居民一檔報銷50%，年最高報銷720元;居民二檔和少年兒童報銷40%，年最高報銷300元;大學(xué)生報銷70%。其中，基本藥物報銷比例提高10個百分點。參保人在實行基本藥物的.政府辦定點社區(qū)簽約就診發(fā)生的一般診療費，報銷比例為90%，并納入本人門診統(tǒng)籌年度最高支付限額。

　　4.參保人在定點社區(qū)的普通門診醫(yī)療費如何報銷?

　　參保人在定點社區(qū)就醫(yī)時，發(fā)生的符合門診統(tǒng)籌支付范圍的普通門診醫(yī)療費，實行即時報銷，患者只交納應(yīng)由本人負(fù)擔(dān)的費用，并在收據(jù)的記賬聯(lián)簽字。參保人在本人定點社區(qū)以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門急診醫(yī)療費，統(tǒng)籌基金不予支付。

　　5.簽約門診統(tǒng)籌從何時享受待遇?普通門診醫(yī)療年度是如何確定的?

　　正常享受基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌待遇的參保人，自簽約之日起享受門診統(tǒng)籌支付待遇。參保人欠繳社會醫(yī)療保險費期間，不享受門診統(tǒng)籌待遇，補(bǔ)繳后不予補(bǔ)報。未簽約的參保人不享受門診統(tǒng)籌相關(guān)待遇。

　　普通門診醫(yī)療年度為每年1月1日至12月31日。參保人在普通門診醫(yī)療年度期間簽約的，其《協(xié)議》終止日均為當(dāng)年12月31日�！秴f(xié)議》期滿，社保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)每年1月1日實行統(tǒng)一續(xù)簽。

　　6.參保人在普通醫(yī)療年度期間簽約的，其醫(yī)療費年度最高限額如何計算?

　　參保人在醫(yī)療年度期間簽約，協(xié)議履行時間不足一年的，根據(jù)協(xié)議月數(shù)折算其統(tǒng)籌金支付限額。其中，2015年作為城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌的第一年，對參保居民在醫(yī)療年度期間簽約的，均按簽約一年核定其統(tǒng)籌金支付限額，不按月折算。

　　7.門診統(tǒng)籌的報銷范圍是如何規(guī)定的?

　　門診統(tǒng)籌報銷范圍按照青島市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。包括475種西藥(以通用名計)和338種中成藥，中草藥按青島市基本醫(yī)療保險藥品目錄執(zhí)行。另有常用基礎(chǔ)診療項目74項，查體項目12項。要求定點社區(qū)在顯要處公示門診統(tǒng)籌報銷范圍。

　　8.變更門診統(tǒng)籌簽約定點有哪些規(guī)定的?

　　每年第一季度為全市門診統(tǒng)籌協(xié)議集中變更期。需變更定點社區(qū)的參保人，應(yīng)在規(guī)定期限內(nèi)向原定點社區(qū)提交書面變更申請。定點社區(qū)應(yīng)及時按規(guī)定為其辦理變更手續(xù)。參保人持原定點社區(qū)蓋章的《門診統(tǒng)籌協(xié)議定點變更表》到新社區(qū)辦理簽約事宜。參保人因工作調(diào)動、住址搬遷等特殊情況需中途變更定點社區(qū)的，應(yīng)在簽約滿3個月后辦理變更手續(xù)。變更時，參保人須向原定點社區(qū)提交書面變更申請，并提供相關(guān)證明材料。對符合條件的，定點社區(qū)應(yīng)及時為其辦理變更手續(xù)。

　　9.參保人在定點社區(qū)就診時，應(yīng)注意哪些問題?

　　按照基層首診要求，簽約參保人患病應(yīng)首先在本人定點社區(qū)就診。就診時，應(yīng)攜帶本人社會保障卡。接診醫(yī)生應(yīng)及時建立普通門診病歷。每次就診結(jié)束后應(yīng)將門診病歷交定點社區(qū)集中保管。普通門診每次開藥量一般不超過7天，急診不超過3天，慢性病一次開藥量不得超過一個月。應(yīng)優(yōu)先使用門診統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)的藥品和診療項目。確需使用范圍外藥品和診療項目的，應(yīng)先征得患者或其家屬同意，并在病歷上簽字確認(rèn)，相關(guān)費用患者個人自負(fù)。簽約參保人應(yīng)當(dāng)自覺遵守醫(yī)保政策規(guī)定，積極配合社區(qū)醫(yī)務(wù)人員做好本人的健康管理。要自覺執(zhí)行社區(qū)首診和轉(zhuǎn)診制度，服從醫(yī)療，不得強(qiáng)行索要藥品和診療項目。對于參保人不合理的要求，社區(qū)醫(yī)務(wù)工作人員有權(quán)拒絕。

　　10.基層首診和轉(zhuǎn)診的程序是怎樣規(guī)定的?

　　除少年兒童和大學(xué)生外，參保人因病情需要到上級醫(yī)院住院治療的，應(yīng)由簽約定點社區(qū)(含衛(wèi)生院)家庭醫(yī)生審核簽字，辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。成年參保居民未辦理轉(zhuǎn)診住院的，醫(yī)保統(tǒng)籌金不予支付。辦理了惡性腫瘤、白血病、尿毒癥透析治療、器官移植抗排異治療門診大病證的參保人，及因急診、搶救和患法定傳染病住院治療的，毋需事先辦理轉(zhuǎn)診，可直接辦理住院。上轉(zhuǎn)時，由家庭醫(yī)生填寫雙向轉(zhuǎn)診記錄單，并將患者的基本信息、轉(zhuǎn)診醫(yī)院、轉(zhuǎn)診日期、病種和轉(zhuǎn)診意見等內(nèi)容錄入社保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)備案。

　　11、健康查體費用納入門診統(tǒng)籌報銷有哪些具體規(guī)定?

　　定點社區(qū)可為簽約人每年安排一次基礎(chǔ)查體，查體費用在簽約人年度門診統(tǒng)籌限額內(nèi)支付。定點社區(qū)應(yīng)為所有簽約人建立健康檔案，有計劃的進(jìn)行健康篩查，分類實施慢性病干預(yù)和健康教育。市(區(qū))已統(tǒng)一實行健康查體的人員，按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

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