2015醫(yī)保管理將有法可依
近日，中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)在京發(fā)布我國(guó)首部《醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)規(guī)范》，進(jìn)一步規(guī)范我國(guó)醫(yī)院的醫(yī)保管理和服務(wù)工作，今后，醫(yī)院醫(yī)保將納入法制軌道。該規(guī)范于2015年1月15日起在會(huì)員單位開(kāi)始執(zhí)行。
醫(yī)保管理開(kāi)始發(fā)揮越來(lái)越大的作用，影響和制約著醫(yī)院整體管理水平。同時(shí)，我國(guó)醫(yī)保種類增多，參保人員覆蓋面擴(kuò)大，國(guó)家財(cái)政支付醫(yī)保的費(fèi)用越來(lái)越高，使我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度受到前所未有沖擊和挑戰(zhàn)，也對(duì)醫(yī)保管理質(zhì)量和管理水平提出了更高的要求。針對(duì)這些情況，規(guī)范在完善各項(xiàng)規(guī)范制度建設(shè)的同時(shí)，首次明確地將醫(yī)保管理提高到醫(yī)院行政管理的高度。
《規(guī)范》要求，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要成立由院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)，建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)管理體系，形成醫(yī)院、主管部門、科室三級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)管理網(wǎng)絡(luò);應(yīng)設(shè)立與醫(yī)療保險(xiǎn)管理任務(wù)相適應(yīng)的、與本單位醫(yī)療行政管理部門相平行的、獨(dú)立的醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門。同時(shí)，在工作會(huì)議制度方面，要求至少每半年召開(kāi)一次由院領(lǐng)導(dǎo)主持的醫(yī)保工作會(huì)議。
目前，我國(guó)的.醫(yī)保管理中實(shí)施總額預(yù)付制度，各地相繼實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制，以達(dá)到合理控費(fèi)目標(biāo)。而如何建立醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)系統(tǒng)，處理好醫(yī)療質(zhì)量與費(fèi)用控制的關(guān)系十分重要。為此，《規(guī)范》指出，對(duì)于醫(yī)保費(fèi)用管理和醫(yī)保基金的使用，要建立在合理的基礎(chǔ)之上，倡導(dǎo)合理檢查、合理用藥、合理治療及合理收費(fèi)。在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，優(yōu)化衛(wèi)生資源配置。醫(yī)院的醫(yī)療管理制度中，要以臨床診療規(guī)范及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)證據(jù)為抓手，監(jiān)督醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)保費(fèi)用相關(guān)情況，不斷提高醫(yī)保管理質(zhì)量和管理水平。在不增加總體醫(yī)療費(fèi)用的同時(shí)，讓患者得到更規(guī)范、更合理的治療，利用有限的醫(yī)療資源讓百姓享受更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。
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