2014廣州市社會醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算辦法細則
廣州市人社局、財政局、衛(wèi)生局共同印發(fā)《廣州市社會醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算辦法》(以下簡稱《辦法》)，并將于8月1日起正式實施。新規(guī)淡化了費用定額概念，現(xiàn)在的總額控制按照上年度住院人數(shù)、調(diào)整系數(shù)等指標計算，相當于增加了一個正常增長機制。此外，新規(guī)通過增加“調(diào)節(jié)金”制度，讓合理的超標費用有了相應(yīng)的補償，也有助于減少醫(yī)院“趕病人”出院的現(xiàn)象。
新規(guī)淡化費用定額
此前，信息時報曾經(jīng)報道，因現(xiàn)行的醫(yī)保結(jié)算政策，廣州市醫(yī)保對定點醫(yī)療機構(gòu)申報結(jié)算的參保人的住院醫(yī)療費主要采用“全年住院人次平均定額”的方式進行結(jié)算，有的`醫(yī)院會機械地把整個醫(yī)院的“平均費用定額”平均到每個科室，當科室認為達到“限額”的時候，就會出現(xiàn)“趕病人”的現(xiàn)象，導(dǎo)致不少需長期留醫(yī)的病人每隔約15天就會轉(zhuǎn)一次院。在這間醫(yī)院還沒做完檢查，已要著手聯(lián)系下一間醫(yī)院。而在醫(yī)院與醫(yī)院之間奔波輾轉(zhuǎn)，不僅不利于病人接受治療，家屬也被折騰得吃不消。
而此次新印發(fā)的《辦法》里就規(guī)定，將按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余，保障參保人基本醫(yī)療需求的原則，以基本醫(yī)療保險年度基金支出預(yù)算為基礎(chǔ)，確定全市統(tǒng)籌基金支出年度總額控制目標。其中，年度總額控制主要用于普通疾病住院，普通疾病住院基本醫(yī)療費用年度總額控制指標依據(jù)其平均費用定額結(jié)算標準、上一社會保險年度的住院人數(shù)、人次人頭比和調(diào)整系數(shù)等三項指標的乘積確定。記者發(fā)現(xiàn)，新《辦法》里的這一規(guī)定淡化了費用定額概念，舊辦法的平均費用定額一“定”就是三年，而現(xiàn)在的總額控制按照上年度住院人數(shù)、調(diào)整系數(shù)等指標計算，相當于增加了一個正常增長機制。
增加調(diào)節(jié)金
此外，《辦法》還提出，在全市年度總額控制目標中用于普通疾病住院醫(yī)療費用控制額度內(nèi)預(yù)留不超過10%作為調(diào)節(jié)金，用于普通疾病住院醫(yī)療費用年度清算。這讓合理的超標費用有了相應(yīng)合理的補償，也有助于減少醫(yī)院“趕病人”出院的現(xiàn)象。參保人未達到出院標準而被安排出院，導(dǎo)致參保人因同一疾病在同一定點醫(yī)療機構(gòu)重復(fù)住院，經(jīng)審核確認屬實的，對定點醫(yī)療機構(gòu)不予計算住院結(jié)算人次，參保人本次住院費用并入上次住院費用一并計算。
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