2015年廣州醫(yī)保新政策解讀
醫(yī)療保險(xiǎn)下月起將有新政策推出啦!那么新政策具體有哪些呢?下面小編整理了2015年廣州醫(yī)保新政策的相關(guān)資料，希望能對大家有幫助啊。
4月1日起 ★新政知多少
如果以前是定點(diǎn)過大醫(yī)院的職工，暫時可以繼續(xù)在大醫(yī)院看，不過報(bào)銷比例只有45%，沒有轉(zhuǎn)診優(yōu)惠(10%)。
原來沒有定點(diǎn)過任何一家醫(yī)院的，如果定了小的，在小點(diǎn)看報(bào)銷是80%，經(jīng)小點(diǎn)再轉(zhuǎn)診到大點(diǎn)，報(bào)銷比例是55%。如果不經(jīng)轉(zhuǎn)診，直接到大醫(yī)院看，報(bào)銷是45%。
●新政
要想醫(yī)療報(bào)銷
大小醫(yī)院都得定點(diǎn)
“很多職工可能還不了解廣州醫(yī)保的一個新政策，醫(yī)聯(lián)體成立的一個目的，也是為了免除他們‘兩頭跑’的煩惱。”昨日，中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院副院長陳汝福教授接受記者采訪時表示，為鼓勵職工參保人更多地在基層醫(yī)院就醫(yī)，通過城鎮(zhèn)醫(yī)保制度進(jìn)行調(diào)整，從2015年4月1日起，在職員工，新辦理選點(diǎn)手續(xù)的，必須定點(diǎn)了社區(qū)醫(yī)院后，才能在三甲醫(yī)院使用醫(yī)保統(tǒng)籌。否則，只定點(diǎn)三甲醫(yī)院沒有定點(diǎn)社區(qū)醫(yī)院，不享受醫(yī)保統(tǒng)籌優(yōu)惠。而參保人員必須選社區(qū)醫(yī)院(后簡稱“小點(diǎn)”)后方能辦理二、三級醫(yī)院 (后簡稱“大點(diǎn)”)的選點(diǎn)手續(xù)。
記者進(jìn)一步了解到，選點(diǎn)政策的變化將直接影響到職工醫(yī)保的報(bào)銷比例，例如，“小點(diǎn)”的比例由原來的75%上升到80%;經(jīng)“小點(diǎn)”轉(zhuǎn)到“大點(diǎn)”就醫(yī)的，報(bào)銷比例由原來的50%上升為55%;而未經(jīng)“小點(diǎn)”直接到二、三甲醫(yī)院“大點(diǎn)”就醫(yī)的，報(bào)銷比例只有45%。4月1日起，新辦理定點(diǎn)手續(xù)的職工，如果不定點(diǎn)社區(qū)醫(yī)院“小點(diǎn)”，連45%統(tǒng)籌報(bào)銷都沒有了。
●便利
醫(yī)聯(lián)體內(nèi)
可完成“大小點(diǎn)”選擇
“針對醫(yī)保新政策，醫(yī)聯(lián)體的`一大亮點(diǎn)是可以為居民提供‘大小點(diǎn)’一站選擇。”陳汝福說，新的政策對老百姓來說是非常劃算的，因?yàn)樵?ldquo;小點(diǎn)”統(tǒng)籌報(bào)銷比例提高到了80%，可以使百姓個人支付的費(fèi)用減少，同時，也有利于常見病的患者留在基層就診，不必什么病都擠到大醫(yī)院。陳汝福透露，中山二院將與醫(yī)聯(lián)體成員單位聯(lián)合，完成信息共享，提供“一站式”服務(wù)，居民可以在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)任一醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成“大小點(diǎn)”選擇。
新政還為醫(yī)聯(lián)體就醫(yī)患者提供雙向轉(zhuǎn)診綠色通道。例如，中山二院專門設(shè)有醫(yī)聯(lián)體服務(wù)臺、醫(yī)聯(lián)體選點(diǎn)專用窗、醫(yī)聯(lián)體收費(fèi)專用窗等，為雙向轉(zhuǎn)診建立綠色通道，提供“三優(yōu)服務(wù)”，即優(yōu)先門診、優(yōu)先安排輔助檢查和優(yōu)先安排住院床位。并且檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)，還通過遠(yuǎn)程會診平臺，建立區(qū)域X線、B超、心電圖等檢查會診機(jī)制，讓居民不出社區(qū)就可以享受到三甲的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。
昨日，廣州市衛(wèi)計(jì)局基層衛(wèi)生處處長吳峰指出，全市各區(qū)都要求建醫(yī)聯(lián)體，目前越秀、荔灣、海珠、番禺、南沙等7個區(qū)在試點(diǎn)醫(yī)聯(lián)體服務(wù)，全市已經(jīng)建立了15個醫(yī)聯(lián)體。吳峰說，今后信息化共享系統(tǒng)進(jìn)一步完善，將為居民建立電子健康檔案，轉(zhuǎn)診過程中所有就診信息都可以聯(lián)通，為居民減少重復(fù)檢查等。
職工醫(yī)保報(bào)銷制度Q&A
Q：疑難重癥病例上轉(zhuǎn)，勢必導(dǎo)致專科醫(yī)保額度超標(biāo)，怎么破?
并非說醫(yī)保定額了就不能動的
有醫(yī)院管理專家擔(dān)憂：醫(yī)聯(lián)體推進(jìn)分級診療，小病在社區(qū)，疑難重癥病例上轉(zhuǎn)，勢必造成大醫(yī)院平均醫(yī)療費(fèi)用劇增，以至于�？漆t(yī)保額度超標(biāo)，導(dǎo)致醫(yī)院超額受罰。針對此，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的三甲醫(yī)院管理者提出建議，希望從“小點(diǎn)”上轉(zhuǎn)的此類病例不實(shí)行醫(yī)保定額結(jié)算，執(zhí)行治療費(fèi)用全額結(jié)算，并由上級主管部門對此類病例進(jìn)行監(jiān)督管理，推進(jìn)醫(yī)保落實(shí)相關(guān)配套政策，更好地執(zhí)行分級診療制度。
針對上述建議，廣州市人力資源和社會保障局醫(yī)保處處長李程昨日接受新快報(bào)記者采訪時表示，不能片面理解醫(yī)保的定額報(bào)銷制度。“給醫(yī)院的定額，不是說定了就不能動。”李程說，會根據(jù)年終清算結(jié)果來調(diào)整醫(yī)保定額，“認(rèn)為需要補(bǔ)償?shù)臅性鲅a(bǔ)”。
“如果某些醫(yī)院疑難雜癥多，醫(yī)保支出大，超額大，合理的醫(yī)保支出，醫(yī)保管理部門會支持。”李程表示，醫(yī)保額度增加，意味著患者支出也增加。定額規(guī)定的出發(fā)點(diǎn)是為了防止過度醫(yī)療，針對有醫(yī)院管理者擔(dān)憂，大醫(yī)院因?yàn)獒t(yī)保定額用完了，遇到復(fù)雜危重病人不予收治的情況，李程嚴(yán)肅地指出：“這種情況是堅(jiān)決不允許的，我們也會有監(jiān)管制度來監(jiān)管。”
Q：是否社區(qū)醫(yī)院有就診記錄，但病沒好，就可以轉(zhuǎn)診?
一次轉(zhuǎn)診后可在大醫(yī)院多次就醫(yī)
李程說，轉(zhuǎn)診的標(biāo)準(zhǔn)由衛(wèi)生部門出具，如果社區(qū)醫(yī)院覺得看不了的，有需要的，都可以轉(zhuǎn)診。“新政只是盡量引導(dǎo)職工基層首診，醫(yī)保的政策要適應(yīng)醫(yī)改的要求，不是說故意要給參保人增加麻煩。”
李程透露，在社區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成了網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)擴(kuò)容、能承接570萬群體的職工參保人的就醫(yī)轉(zhuǎn)診業(yè)務(wù)后，新的轉(zhuǎn)診機(jī)制將完全在電腦上進(jìn)行，不再需要社區(qū)基層醫(yī)生填寫老舊的三聯(lián)單。只需在社區(qū)就診后由社區(qū)醫(yī)生進(jìn)行系統(tǒng)操作，轉(zhuǎn)介到選定定點(diǎn)醫(yī)院或無需選點(diǎn)的�？漆t(yī)院(腦科、兒科、產(chǎn)科……)，即視為轉(zhuǎn)診成功。
而基層醫(yī)生的單次轉(zhuǎn)診在30天內(nèi)有效，這期間患者在大醫(yī)院內(nèi)無論進(jìn)行多少次門診治療，均可享受55%的醫(yī)保報(bào)銷，前提是300元的月度限額(職工醫(yī)保)額度未使用完。
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