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海陵區(qū)職工醫(yī)療保險相關(guān)政策
1、當前海陵區(qū)社會保障基本情況。
截止目前，海陵區(qū)職工基本醫(yī)療保險參保人數(shù)89148人，新增參保人數(shù)3586人;學生兒童保險參保人數(shù)42899人，新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險參合人數(shù)120735人;征收基本醫(yī)療保險基金1.98億元，新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金5793萬元。
2、職工基本保險繳費政策簡介。
基本醫(yī)療保險基金由用人單位與職工共同繳納。單位繳費標準：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險單位繳費比例為9%。個人繳費標準：在職職工個人繳納基本醫(yī)療保險費的繳費比例為2%。 公務(wù)員補充醫(yī)療保險：由單位按照職工個人繳費基數(shù)的4% 繳納。
3、退休人員繳納一次性費用的相關(guān)情況。
有關(guān)退休人員繳納一次性費用方面的問題：社會保險法規(guī)定：“參加職工基本醫(yī)療保險的個人，達到法定退休年齡時，累計繳費達到國家規(guī)定年限的，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險費，按照國家規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇;未達到國家規(guī)定年限的，可以繳費至國家規(guī)定年限。”
泰州市區(qū)具體規(guī)定為： ⑴、參保人員連續(xù)繳費達到退休年齡辦理退休時，其基本醫(yī)療保險繳費年限(含視同繳費年限)累計達到男滿25年、女滿20年，且其實際繳納醫(yī)療保險的繳費年限不得少于15年。未達到以上規(guī)定繳費年限的參保人員，單位參保的人員按照辦理退休手續(xù)本人繳費基數(shù)、繳費比例一次性補足其醫(yī)療保險規(guī)定的繳費年限;靈活就業(yè)人員可選擇一次性補繳或按年繼續(xù)繳費直至達到規(guī)定年限，享受相應醫(yī)療保險待遇。參保人員在到達退休年齡辦理退休手續(xù)時按規(guī)定一次性繳納15年大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險費(退休時本人繳費基數(shù)×0.8%〔其中：單位繳納0.5%、個人繳納0.3%)×15年〕。 ⑵、實際繳費年限為實行職工基本醫(yī)療保險制度之日起，用人單位和參保人員累計實際繳費的年限。視同繳費年限為參保人員按國家和省規(guī)定的職工養(yǎng)老保險視同繳費年限(87年1月之前工作)與實行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度前參加養(yǎng)老保險并實際繳費年限之和。⑶、從2013年1月1日起，設(shè)定當年度因繳費年限不足需補繳的基本醫(yī)療保險費封頂繳費金額，當其需補繳的費用超出本年度封頂繳費金額時，按封頂繳費金額繳納;當其需補繳的費用低于本年度封頂金額時，按其實際計算的金額補繳。2013年7月1日封頂金額為33593.44元。在此基礎(chǔ)上，以后每個社保結(jié)算年度封頂繳費金額逐年遞增5000元，直至達到規(guī)定的補繳金額(每年度為當年的7月1日到次年的6月30日)。
4、醫(yī)療保險住院報銷比例。
目前海陵區(qū)實行的起付線標準為四種情況：一級醫(yī)院(鄉(xiāng)鎮(zhèn))為400元、二級醫(yī)院(縣)為600元、三級(市)為800元、轉(zhuǎn)市外醫(yī)院住院起付線標準為1100元。報銷比例分在職、退休兩種情況。在職人員，起付標準至1.5萬元之間，一級醫(yī)院報銷比例93%，二級三級醫(yī)院報銷比例91%， 1.5萬元---6萬元之間，一級、二級三級醫(yī)院報銷比例均為95%。退休人員報銷比例在上述標準上提高2%。惡性腫瘤患者自費部分比例減半執(zhí)行。高于統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費用由大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險基金支付(6萬到40萬大病進入大病統(tǒng)籌支付報銷90%)，超出大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險支付最高限額的醫(yī)療費用，大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險基金不予負擔。
5、個人帳戶劃撥比例和標準有什么規(guī)定?
35歲以下，為繳費基數(shù)的2.8%(公務(wù)員補充和企業(yè)補充為3.6%)，36-45歲，為繳費基數(shù)的3.2%(公務(wù)員補充和企業(yè)補充為4.6%)，46歲至退休，為繳費基數(shù)的3.8%(公務(wù)員補充和企業(yè)補充為5.8%)，退休后-70歲，為養(yǎng)老金的5.5%(公務(wù)員補充和企業(yè)補充為8%)，70歲以上，為繳費基數(shù)的6%(公務(wù)員補充和企業(yè)補充為8.5%)，建國前老工人，為繳費基數(shù)的8%(企業(yè)補充為10.5%)。
6、部分參保人員不知道如何辦理慢性病審批報銷手續(xù)，慢性病有哪些具體規(guī)定?
慢性病規(guī)定大致有這樣幾個方面：一是關(guān)于病種問題。市區(qū)納入基本醫(yī)療保險支付范圍的慢性病種分三類共30種：一類慢性�。阂暰W(wǎng)膜黃斑變性、強直性脊柱炎、類風濕性關(guān)節(jié)炎。二類慢性病：糖尿病出現(xiàn)合并癥、高血壓(Ⅱ)期以上、各種慢性心衰、慢性阻塞性肺疾病、慢性病毒性肝炎、腎功能衰竭、潰瘍性結(jié)腸炎、重癥肌無力、慢性萎縮性胃炎、擴張性心肌病、癲癇、原發(fā)性血小板增多或減少癥、系統(tǒng)性血管炎、干燥綜合癥、淋巴結(jié)核、骨結(jié)核、運動神經(jīng)元病、硬皮病、系統(tǒng)性硬化癥、真性紅細胞增多癥、多發(fā)性肌炎/皮肌炎、白塞氏病、銀屑病。三類慢性�。涸偕系K性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森氏病、免疫性肝炎。二是關(guān)于慢性病門診報銷起付線問題。一個醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)(每年7月1日至次年6月30日)，在職人員個人門診報銷起付線800元，退休人員門診報銷起付線500元。三是關(guān)于慢性病門診報銷問題。門診慢性病種實行《泰州市基本醫(yī)療保險慢性病種藥品報銷目錄》管理，超過范圍的藥品一律不得報銷，該目錄將按臨床需要等適時進行調(diào)整。四是一個醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)，符合基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)的慢性病種門診費用在職職工個人自付800元(退休人員自付500元)以上的費用報銷60%，參加公務(wù)員補充(企業(yè)補充)保險的參保人員報銷80%。五是門診慢性病種(待遇)實行定點醫(yī)療機構(gòu)實時結(jié)報并按結(jié)算年度封頂，超過封頂標準部分由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)每年6月份和12月份集中組織審核報銷。具體標準：一類慢性病封頂結(jié)算定額標準為2000元，二類慢性病封頂結(jié)算定額標準為4000元，其中，慢性病毒性肝炎和腎功能衰竭封頂結(jié)算定額標準為6000元;三類慢性病封頂結(jié)算定額標準為10000元。參保人員患兩種及以上慢性病種的封頂結(jié)算定額標準，按就高類別慢性病種結(jié)算，每增加一個慢性病種結(jié)算定額標準提高1000元，可提高結(jié)算定額標準最高達2000元封頂。
7、特殊病門診起付線是多少又該如何報銷呢?
特殊病(癌癥門診放療或者化療、血透費用、器官移植、顱內(nèi)良性腫瘤)門診起付線400元，報銷比例95%，精神病定額報銷，門診每月800元，住院每月4200元。癌癥病人門診輔助性用藥按照慢性病辦法報銷。
8、慢性病，特殊病該如何申報?
患有以上慢性疾病的參保人員憑有關(guān)病歷、檢查(化驗)報告單或相關(guān)出院記錄等病歷資料原件及復印件，身份證原件及復印件，報市(區(qū))醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核。經(jīng)審核確認的慢性病種參保人員，領(lǐng)取《泰州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險慢性病種、特殊病種審批表》，經(jīng)市區(qū)二級以上醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)專科副主任以上醫(yī)師按規(guī)定的準入標準進行認定，醫(yī)院醫(yī)保辦核定蓋章，經(jīng)審核確認的慢性病種及特殊病種，參保人員可自審批之日起享受慢性病種或特殊病種待遇。
9、轉(zhuǎn)外就醫(yī)又該如何申報呢?
泰州市內(nèi)醫(yī)院治療效果不佳或者參保職工主動要求去更高一級醫(yī)院治療的情況可申請轉(zhuǎn)外就醫(yī)，參保職工需要來我處領(lǐng)取《海陵區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請表》，此表由二級以上醫(yī)院人員填寫，經(jīng)過醫(yī)保處審批后方可外出就醫(yī)，按政策報銷。急救、危重病人來不及按程序?qū)徟�，應在一周�?nèi)持醫(yī)院管理部門(或值班室)簽署的意見到醫(yī)保處補辦相關(guān)手續(xù)。轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院費用先由患者墊付，就診結(jié)束或出院后，門診病人(特殊病種、慢性病種)憑轉(zhuǎn)診手續(xù)、門診病歷、處方及發(fā)票明細原件到區(qū)醫(yī)保處審核報銷;住院病人憑醫(yī)保病歷和醫(yī)�？�、轉(zhuǎn)診手續(xù)、出院小結(jié)、醫(yī)療費用明細清單(需由醫(yī)院結(jié)算部門蓋章)和符合規(guī)定的醫(yī)療費用收據(jù)到區(qū)醫(yī)保處審核報銷。普通病種轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院限報銷住院費用，藥店發(fā)票不予報銷。轉(zhuǎn)外就醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)門檻費1100元，轉(zhuǎn)泰州市以外指定定點醫(yī)療機構(gòu)就診的醫(yī)保范圍內(nèi)6萬以內(nèi)的報銷88%，非定點報銷75%。
10、什么是異地就醫(yī)，又如何報銷呢?
異地就醫(yī)人員指異地安置的退休(在職)人員，長時間在外地工作或?qū)W習，連續(xù)時間超過6個月(含6個月)的人員。符合條件的異地就醫(yī)人員可來我處領(lǐng)取異地就醫(yī)申報表，選取異地居住地的二至三所鄉(xiāng)鎮(zhèn)以上公辦當?shù)蒯t(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)作為定點醫(yī)療機構(gòu)，并由異地所在街道蓋章，方可生效。目前我們江蘇省正在逐步實行異地就醫(yī)全省聯(lián)網(wǎng)，申請異地住院治療手續(xù)，需要在海陵區(qū)醫(yī)療保險處辦理開通手續(xù)，然后到市局社�？ㄖ行霓k理異地就醫(yī)醫(yī)保卡，異地刷卡還沒有普及，技術(shù)上也有一些問題，不能刷卡的可以個人墊付費用，然后憑本人就醫(yī)病歷、處方、電腦打印正規(guī)發(fā)票(住院人員另附出院記錄、電腦結(jié)算的用藥、檢查、治療、材料等醫(yī)療費用明細打印清單)，回海陵區(qū)醫(yī)療保險處手工報銷，我們平時報銷安排時間每周1、周2、周3。
11、學生兒童如何享受醫(yī)療保險待遇?
學生兒童基本醫(yī)療保險費用結(jié)算年度為每年9月1日至次年8月31日。在籍學生兒童參保繳費享受待遇的時間與之相對應。結(jié)算年度內(nèi)參保的三個月以上嬰幼兒和18周歲以下不在校的少年兒童，自繳費次月起享受當年度學生兒童基本醫(yī)療保險的有關(guān)待遇。2014年10月1日后，三月內(nèi)嬰幼兒在社區(qū)繳納學生兒童基本醫(yī)療保險，次月享受相關(guān)待遇。參保學生兒童需住院治療的，憑參保卡、住院通知單等到定點醫(yī)療機構(gòu)辦理住院登記手續(xù)，住院醫(yī)療費用在定點醫(yī)療機構(gòu)實時結(jié)報�；及籽�、血友病、再生障礙性貧血、惡性腫瘤、重癥尿毒癥透析、器官移植后的抗排異藥物治療、重癥肌無力、紅斑狼瘡、精神病等需門診進行專科治療的參保學生兒童，應事先到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理申請手續(xù)，由專科主治以上醫(yī)師在《泰州市市區(qū)醫(yī)療保險門診特殊病種審批表》上填寫診斷依據(jù)，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審批確認后享受有關(guān)待遇(門診費用按照住院辦法報銷)。
特殊病門診費用：學生兒童患白血病、血友病、再生障礙性貧血、惡性腫瘤、重癥腎透析、器官移植后的抗排異藥物治療、重癥肌無力、紅斑狼瘡的門診專科藥品治療費用，經(jīng)審核后按住院報銷辦法執(zhí)行，起付標準為400元，醫(yī)保范圍內(nèi)報銷比例為75%。學生兒童患精神病的，醫(yī)療費用報銷辦法參照職工基本醫(yī)療保險辦法執(zhí)行。學生兒童因病情需要市外轉(zhuǎn)院的，申報手續(xù)參照參保職工轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申報手續(xù)。在市外定點醫(yī)院住院發(fā)生的醫(yī)療費用，憑參保卡、病歷、出院記錄、費用明細清單、個人現(xiàn)金支付票據(jù)、戶口簿等到市區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按照規(guī)定審核結(jié)報意外傷害門診費用：學生兒童參保后因意外傷害發(fā)生的符合醫(yī)療保險管理規(guī)定的門診醫(yī)療費用在100元(含100元)以內(nèi)的不予支付，在100元以上部分按90%的比例在統(tǒng)籌基金內(nèi)予以補償，補償總額最高不超過8000元。意外傷害導致參保對象死亡的，醫(yī)藥費報銷和一次性補助總額不高于7萬元。
參保學生兒童因意外傷害而發(fā)生的符合醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用，需攜帶發(fā)生意外的相關(guān)證明，到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定審核結(jié)報。住院醫(yī)療費用報銷辦法：按定點醫(yī)療機構(gòu)等級確定起付標準與結(jié)報比例。住院起付標準為：一級醫(yī)療機構(gòu)為400元、二級醫(yī)療機構(gòu)為600元、三級醫(yī)療機構(gòu)為800元，轉(zhuǎn)外地醫(yī)療機構(gòu)為1100元。在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的、符合醫(yī)療保險管理規(guī)定的住院醫(yī)療費用，超過起付標準以上至6萬元(含6萬元)：一級醫(yī)療機構(gòu)及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心報銷80%;二級醫(yī)療機構(gòu)報銷70%;三級醫(yī)療機構(gòu)報銷68%;轉(zhuǎn)泰州以外指定定點醫(yī)療機構(gòu)就診報銷68%。6萬元以上、20萬元以下符合醫(yī)保管理規(guī)定的住院費用，由統(tǒng)籌基金統(tǒng)一報銷68%;同時，以上實行醫(yī)保范圍內(nèi)醫(yī)療費用68%的基本報銷比例政策。因特殊�？萍膊⌒柁D(zhuǎn)診，經(jīng)審核同意后至非定點外地定點醫(yī)療機構(gòu)就診的，符合醫(yī)療保險管理規(guī)定的住院醫(yī)療費用報銷60%。對市區(qū)學生兒童患尿毒癥需血透、腹透人員實行二次救助。對一個結(jié)算年度內(nèi),發(fā)生的住院類費用個人自付部分(剔除非醫(yī)保、民政救助等費用)按50%進行補助，最高不超過20000元。
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