2015柳州市職工醫(yī)保政策調(diào)整解讀
柳州市職工醫(yī)保政策調(diào)整解讀
(2015年7月1日實(shí)施)
一、個人賬戶劃配有變化
退休人員個賬劃配標(biāo)準(zhǔn)為：由原來的“以退休時(shí)的退休金或養(yǎng)老金為基數(shù)(低于全區(qū)平均工資60%的以60%為準(zhǔn))，以3%的比例劃配”調(diào)整為“以上年度退休金或養(yǎng)老金為基數(shù)(低于全區(qū)平均工資60%的以60%為準(zhǔn))，以3.2%的比例劃配”;而在職人員由原來的“以上年度的繳費(fèi)基數(shù)為基數(shù)，以4.25% 劃配”調(diào)整為“以上年度的繳費(fèi)基數(shù)為基數(shù)，以3%比例劃配”。
舉例：某退休人員，2001年退休，退休金時(shí)的養(yǎng)老金是1500元，到去年他的退休金是3000元。本次政策調(diào)整后，以去年的數(shù)據(jù)為例，按原有政策，他退休時(shí)的養(yǎng)老金1500元已經(jīng)低于自治區(qū)月平均工資3553.08元的60%，即2131.85元，因此他的醫(yī)保個賬劃配基數(shù)為2131.85元，個人賬戶劃入金額為2131.85元×12×0.03=767.47元，政策調(diào)整后，他的醫(yī)保個賬劃配基數(shù)按去年退休金3000元計(jì)算，個人賬戶劃入金額提高到3000×12×0.032=1152元。
二、因故未辦市外轉(zhuǎn)院可報(bào)銷但自付比例提高
我市醫(yī)療保險(xiǎn)原政策規(guī)定，參保人員因病住院需要轉(zhuǎn)市外醫(yī)院治療的，應(yīng)辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，未經(jīng)轉(zhuǎn)診手續(xù)的，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不給報(bào)銷。這是基于規(guī)范轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診行為的需要，全國各省市都是這樣做。但由于醫(yī)療保險(xiǎn)政策相對復(fù)雜，加上有不少參保人員平時(shí)總認(rèn)為自己身體好，并不關(guān)心這些政策，相關(guān)部門雖然做了大量的宣傳，仍有不少的參保人員對這些政策不太了解。當(dāng)疾病來臨時(shí)，往往情急之下就隨意到外地就診住院了。等病治好了，回來卻無法報(bào)銷。個人損失巨大。為了使我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理更加人性化，本次政策調(diào)整后規(guī)定：凡是疾病符合轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院條件的，因各種原因未能辦法轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)自行到市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，其醫(yī)療費(fèi)用在原規(guī)定的基礎(chǔ)上加大個人支付比例20%后給予報(bào)銷。比如，某參保員人所患疾病符合轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)，如果到自治區(qū)醫(yī)科大附院住院治療，所發(fā)生的'費(fèi)用是 5萬元，經(jīng)過辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)的�；踞t(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷3.74萬元，大額補(bǔ)助報(bào)銷0.34萬元，合計(jì)報(bào)銷4.08萬元，報(bào)銷比例達(dá)到81.6%。未辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷3.32萬元，大額補(bǔ)助報(bào)銷0.045萬元，合計(jì)報(bào)銷是3.36萬元，報(bào)銷比例為67%。
三、執(zhí)行全區(qū)統(tǒng)一的門診慢性病病種
調(diào)整后門診慢性病具體病種為：各種惡性腫瘤、器官移植后抗排斥治療、慢性腎功能不全、慢性阻塞性肺疾病、慢性充血性心衰、慢性活動性肝炎鞏固期、肝硬化、糖尿病、冠心病、精神病(限精神分裂癥、偏執(zhí)性精神障礙)、結(jié)核病活動期、血友病、銀屑病、高血壓病(Ⅱ期以上)、甲亢、腦血管疾病后遺癥、帕金森氏綜合癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、重型和中間型地中海貧血、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。
四、門診慢性病要選點(diǎn)
本次政策調(diào)整后，門診慢性病就診實(shí)行定點(diǎn)管理。參保人員確認(rèn)門診慢性病后，可選擇本市3家定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)作為門診慢性病治療機(jī)構(gòu)，其中1家三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、1家二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、1家一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu))。
辦理選點(diǎn)登記后，參保人員患門診慢性病應(yīng)在所選定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，不在所選定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，不享受門診慢性病相應(yīng)待遇，也不累計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)。
參保人員可攜帶本人醫(yī)療證、IC卡，到本人選定的一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理選點(diǎn)手續(xù)。并在該一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)同時(shí)選定三級、二級、藥店等其他三家定點(diǎn)就診機(jī)構(gòu)。選點(diǎn)確認(rèn)后，由社保信息系統(tǒng)打印選點(diǎn)確認(rèn)單，參保人員簽字確認(rèn)。
代辦選點(diǎn)手續(xù)的，除攜帶參保人員醫(yī)療證、IC卡外、代辦人還需要攜帶代身份證或戶口本進(jìn)行辦理。
從2015年6月開始，參保人員可到一級或二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理選點(diǎn)手續(xù)。選定后，次年7月1日后方可辦理變更。
各縣參保人員可就近選擇縣二級醫(yī)院或縣一級醫(yī)院辦理選點(diǎn)。
只有辦理了門診慢性病外購藥手續(xù)的參保人員，且處于有效期內(nèi)才可以在選擇I類統(tǒng)籌藥店作為定點(diǎn)享受門診慢性病待遇。未辦理外購藥手續(xù)、或外購藥手續(xù)已經(jīng)過期的參保人員不能選擇I類藥店作為就診定點(diǎn)。
參保人員在辦理定點(diǎn)醫(yī)院的選點(diǎn)的同時(shí)，選定定點(diǎn)藥店。購藥手續(xù)上列明的醫(yī)院必須在所選定點(diǎn)中。
門診慢性病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年可變更一次。變更一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，參保人員當(dāng)年度首次就診時(shí)，直接攜帶醫(yī)療證、IC卡到新選定的一級機(jī)構(gòu)辦理即可。
無論參保人員是否辦理了門診慢性病手續(xù)，門診慢性病手續(xù)是否有效，在門診治療其他疾病，仍可在本市所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常刷卡，不需要辦理選點(diǎn)登記。
五、門診慢性病起付標(biāo)準(zhǔn)有變化
本次門診慢性病政策調(diào)整，門診起付標(biāo)準(zhǔn)也相應(yīng)進(jìn)行了調(diào)整，調(diào)整后的政策規(guī)定：參保人員因門診慢性病就診時(shí)，應(yīng)先使用個人賬戶，個人賬戶使用完后，現(xiàn)金支付起付標(biāo)準(zhǔn)。門診慢性病起付標(biāo)準(zhǔn)為每人每月100元(異地就診按1200元/年)。已辦理確認(rèn)手續(xù)的參保人員在所選定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診相應(yīng)門診慢性病時(shí)，方累計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。
已確認(rèn)門診慢性病待遇的參保人員使用規(guī)定的藥品、診療項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)用，累計(jì)超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上的費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按以下比例支付：三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)80%，一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、未定級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(中心)衛(wèi)生院、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心(站)和統(tǒng)籌藥店90%。門診慢性病人群在門診使用乙類藥品和特殊檢查治療項(xiàng)目的費(fèi)用，先支付比例為5%。
六、鼓勵門診慢性病到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診
我市在政策調(diào)整過程中，考慮到國家要求執(zhí)行分級診療的要求，采用不同等級定點(diǎn)醫(yī)院報(bào)銷比例不同的方式，主要目的是引導(dǎo)參保人員到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。等級高的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例低，等級低的醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例高。具體標(biāo)準(zhǔn)為：三級機(jī)構(gòu)60%，二級機(jī)構(gòu)80，一級及以下機(jī)構(gòu)、統(tǒng)籌藥店90%。其中血液透析按家庭病床比例標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
與此同時(shí)，每個門診慢性病每年使用統(tǒng)籌基金還有一個最高限額。參保人員同時(shí)辦理多個病種的，除各種惡性腫瘤、器官移植后抗排斥治療、慢性腎功能不全(透析治療)、血友病4個病種外，當(dāng)年度統(tǒng)籌基金支付門診慢性病醫(yī)療費(fèi)用總額不得超過20000元。
依據(jù)自治區(qū)要求，本次門診慢性病政策調(diào)整主要包括以下內(nèi)容：
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修改后的政策 |
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病種 管理 |
21個門診慢性病種 |
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起付 標(biāo)準(zhǔn) |
個人賬戶使用完后，每人每月100元 |
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報(bào)銷 比例 |
三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)80%，一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、未定級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（中心）衛(wèi)生院、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心（站）和統(tǒng)籌藥店90% |
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實(shí)行定點(diǎn)管理 |
每個參保人員可以選擇本市4家定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)作為門診慢性病治療購藥機(jī)構(gòu)，其中1家三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、1家二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、1家一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）、1家統(tǒng)籌藥店 |
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統(tǒng)籌基金支付限額 |
每個病種規(guī)定相應(yīng)限額。此外，我局增設(shè)提高報(bào)銷限額的綠色通道--“參保人員因病情需要增加限額的，由參保人員個人提出申請，主治醫(yī)生提出治療方案，經(jīng)市社保局組織醫(yī)療保險(xiǎn)專家委員會確定” |
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