2015昆明城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)覆蓋
近日，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見(jiàn)》，《意見(jiàn)》要求，2015年底前，大病保險(xiǎn)要覆蓋所有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人群，支付比例要達(dá)到50%以上。8月6日，省政府辦公廳發(fā)布的《關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的實(shí)施意見(jiàn)》中明確指出，今年起，在全省全面推行城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)。
昆明市的大病保險(xiǎn)覆蓋情況如何?昨日，記者從市醫(yī)保中心了解到，目前，昆明地區(qū)參保人數(shù)達(dá)到580.48萬(wàn)人，這個(gè)數(shù)字超過(guò)了昆明市的戶籍人口數(shù)。全市所有醫(yī)保參保人都同時(shí)購(gòu)買(mǎi)了大病保險(xiǎn)，即基本實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)全覆蓋。
大病保險(xiǎn)覆蓋城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民
市醫(yī)保中心副主任張翔介紹，昆明市分別于2001年、2003年和2007年啟動(dòng)實(shí)施了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。2011年，為解決城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民與新農(nóng)合三項(xiàng)保險(xiǎn)管理分離、制度分設(shè)的問(wèn)題，昆明市出臺(tái)了相關(guān)文件，將城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新型農(nóng)村合作醫(yī)療三項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)一交由人社部門(mén)管理。
2013年1月1日，昆明市正式啟動(dòng)實(shí)施城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩個(gè)制度整合為一個(gè)制度，城鄉(xiāng)居民在醫(yī)療保障上實(shí)現(xiàn)了六個(gè)統(tǒng)一，即：政策制度統(tǒng)一、信息系統(tǒng)統(tǒng)一、經(jīng)辦管理統(tǒng)一、個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、待遇水平統(tǒng)一，全面實(shí)現(xiàn)了“同城同保、同城同待”。“昆明市的醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)了由城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合‘三元’制度向城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民‘二元’制度的'轉(zhuǎn)變，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的公平性、可及性明顯提高，覆蓋人群不斷擴(kuò)大。也就是說(shuō)，目前醫(yī)保只分城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保兩種，其中城鄉(xiāng)醫(yī)保打破了城鄉(xiāng)限制，全市居民無(wú)論城鄉(xiāng)、老幼，均適用同一原則。”張翔說(shuō)。
截至目前，全市參保580.48萬(wàn)人，其中居民參保415.22萬(wàn)人，職工參保165.26萬(wàn)人。從數(shù)量上看，參保人數(shù)已超過(guò)了戶籍人數(shù)，基本實(shí)現(xiàn)了戶籍人口全覆蓋，而且，昆明市城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民參保人均納入城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍。
大病醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)看“金額”不看“病種”
大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是對(duì)參保人因患病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予報(bào)銷(xiāo)的一項(xiàng)保險(xiǎn)制度，是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸。該制度的目的是解決群眾反映強(qiáng)烈的“因病致貧、因病返貧”問(wèn)題。
張翔介紹，昆明市大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)如何啟動(dòng)、如何報(bào)銷(xiāo)，關(guān)鍵看參保人治病的“金額”，而不以“病種”劃分，即參保職工基本統(tǒng)籌支付和參保居民個(gè)人自付達(dá)到相關(guān)政策規(guī)定的限額，即可自動(dòng)啟動(dòng)大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付，不需要辦理任何手續(xù)。
早在2001年，昆明市在啟動(dòng)實(shí)施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的同時(shí)就建立了城鎮(zhèn)職工大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。目前，參保職工在一年內(nèi)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，超過(guò)當(dāng)年基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額5.9萬(wàn)元后，大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)可按個(gè)人10%、大病保險(xiǎn)基金90%的比例進(jìn)行支付，最高支付限額為20萬(wàn)元。“也就是說(shuō)，目前，昆明市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)支付限額合計(jì)為25.9萬(wàn)元，政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用平均報(bào)銷(xiāo)比例在83%左右。”張翔說(shuō)。
“另外，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保這一塊，在2013年，昆明市率先在全省開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)之時(shí)，全市城鄉(xiāng)居民參保人辦理參保繳費(fèi)后，就可享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。”張翔介紹，昆明市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額為6萬(wàn)元，超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍后，一個(gè)自然年度內(nèi)政策范圍內(nèi)自付醫(yī)療費(fèi)累計(jì)超過(guò)2萬(wàn)元，就適用大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定。大病保險(xiǎn)支付的比例為：自付2萬(wàn)—3萬(wàn)元(含)支付50%，3萬(wàn)元—4萬(wàn)元(含)支付60%，4萬(wàn)元—5萬(wàn)元(含)支付70%，5萬(wàn)元—15萬(wàn)元(含)支付80%。城鄉(xiāng)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額為9.8萬(wàn)元，加上基本醫(yī)療保險(xiǎn)部分，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額合計(jì)為15.8萬(wàn)元，政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用平均報(bào)銷(xiāo)比例在70%左右。
居民大病保險(xiǎn)無(wú)需個(gè)人繳費(fèi)
目前，參保居民只需繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，每人每年120元，昆明市城鄉(xiāng)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)從城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)余基金中籌集，個(gè)人不繳費(fèi)。
張翔介紹，去年，市醫(yī)�；鸸矠槌青l(xiāng)居民大病“買(mǎi)單”6776.27萬(wàn)元，有40275人次享受了待遇。今年1—7月，共有15908人次享受了待遇，醫(yī)�；鸸矠槌青l(xiāng)居民大病支付了4343.6萬(wàn)元。
張翔表示，在全市大病保險(xiǎn)已基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋的基礎(chǔ)上，下一步，市醫(yī)保中心將加強(qiáng)對(duì)大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行情況的分析和研究，探索建立穩(wěn)定、多渠道、可持續(xù)的籌資方式，在保證基金收支平衡的情況下，適時(shí)調(diào)整和提高大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平。此外，通過(guò)多種方式，全面加強(qiáng)醫(yī)�；鸨O(jiān)管力度，通過(guò)將監(jiān)管觸角延伸到醫(yī)師、保持查處違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高壓態(tài)勢(shì)、提高監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)分析能力、建設(shè)醫(yī)療服務(wù)智能化監(jiān)控系統(tǒng)等方式保障醫(yī)保基金安全。
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