2015年12月1日起深圳重疾補充醫(yī)保待遇實施賠付
昨日深圳市人社局發(fā)布深圳市重特大疾病補充醫(yī)療保險(以下簡稱“重疾補充醫(yī)保”)理賠指引。12月1日起，重疾補充醫(yī)保開始實施待遇賠付，屆時，參保人可刷社�？▽崿F(xiàn)即時報銷。
實時動態(tài) 線上個人自費參保人數(shù)已超百萬
重疾補充醫(yī)保參保正在進行中。據(jù)悉，12月1日，全市200多萬個基本醫(yī)療保險一檔個人賬戶余額達到3632.4元的參保人，將統(tǒng)一完成保費劃扣。
此外，據(jù)平安保險相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，截至11月25日上午9時，線上個人自費參保人數(shù)已達105.7萬，單位申請參保郵件5萬多件，其中已明確表示參保的有2.5萬件，線上網(wǎng)點接待量約為7000個/天，預(yù)計全市共有五六百萬人參加該險種。
值得注意的是，截至2015年10月31日24時，深圳市所有社會醫(yī)療保險參保狀態(tài)正常的參保人，都可在規(guī)定時間內(nèi)，自愿購買重疾補充醫(yī)保，單位統(tǒng)一參保截止時間為11月30日24時，個人參保截止時間為12月31日24時。
享受待遇 個人自付超1萬元以上可報銷70%
據(jù)市人社局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，參加重疾補充醫(yī)保的參保人按照《深圳市重特大疾病補充醫(yī)療保險試行辦法》等有關(guān)規(guī)定享受兩方面的待遇。
待遇一：在同一社會醫(yī)療保險年度內(nèi)，參保人住院時發(fā)生的醫(yī)療費用，按《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》規(guī)定屬于社會醫(yī)療保險目錄范圍內(nèi)、且應(yīng)由其本人自付的部分累計超過1萬元的，超出部分由承辦機構(gòu)平安養(yǎng)老保險股份有限公司深圳分公司(以下簡稱“平安保險”)支付70%，不設(shè)最高支付金額。
待遇二：在同一社會醫(yī)療保險年度內(nèi)，參保人因患重特大疾病在深圳市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店購買《深圳市重特大疾病補充醫(yī)療保險藥品目錄》內(nèi)11個藥品的費用，由平安保險支付70%，支付金額最高不超過15萬元。
如何理賠
待遇一理賠方式：
據(jù)市人社局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，待遇一可實行刷卡即時結(jié)算賠付。自2015年12月1日起，參保人在深圳市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)住院可刷社保卡即時結(jié)算賠付，應(yīng)由重疾補充保險支付的費用，由平安保險與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算支付，參保人僅需支付應(yīng)由其個人支付的費用。
若參保人在2015年7月1日至2015年11月30日期間，所有住院費用均已完成基本醫(yī)保報銷并且達到待遇一理賠條件的，平安保險將電話告知理賠事宜，參保人可通過下列兩種方式申請現(xiàn)金賠付。在社保經(jīng)辦網(wǎng)點合署辦公的平安保險窗口辦理，提交參保人本人身份證、社�？�、銀行卡或存折的原件，若是未成年參保人，需同時提供監(jiān)護人身份證，賠付金額如需轉(zhuǎn)賬到監(jiān)護人銀行賬戶的，請同時提供監(jiān)護人銀行卡或存折、關(guān)系證明(未成年參保人出生證或戶口本);此外，參保人還可將前述窗口辦理所需提交資料的電子照片發(fā)送到平安保險重疾補充保險理賠電子郵箱 pub_paylxszfybx@pingan.com.cn進行辦理。
如果參保人自2015年7月1日起未經(jīng)基本醫(yī)保報銷的住院費用，如轉(zhuǎn)診市外住院醫(yī)療費用、常住異地住院醫(yī)療費用等，參保人應(yīng)先前往社保經(jīng)辦網(wǎng)點完成基本醫(yī)保現(xiàn)金報銷，報銷單據(jù)顯示達到待遇一理賠條件的，即可在社保經(jīng)辦網(wǎng)點合署辦公的平安保險窗口提交身份證、社�？�、銀行卡或存折原件，同步完成理賠申辦手續(xù)。
待遇二理賠方式：
若參保人住院時使用了《深圳市重特大疾病補充醫(yī)療保險藥品目錄》(以下簡稱《藥品目錄》)內(nèi)的藥品，還可進行待遇二的理賠申請。
●前提條件
辦理《深圳市重特大疾病補充醫(yī)療保險藥品目錄》內(nèi)藥品使用登記。
●理賠步驟
1.填寫《深圳市重特大疾病補充醫(yī)療保險藥品使用申請表》(以下簡稱《申請表》)。參保人需由指定專科醫(yī)師判斷病情是否符合所申請藥品的支付限制范圍并協(xié)助填寫《申請表》。
2.在社保經(jīng)辦網(wǎng)點合署辦公的平安保險窗口提交如下材料原件：參保人本人身份證和社保卡;未成年參保人需提供監(jiān)護人身份證;《申請表》;門診病歷資料或出院小結(jié);登記的藥品如涉及惡性腫瘤晚期、腫瘤轉(zhuǎn)移、基因突變、基因過度表達等支付限制范圍條件的，須有相應(yīng)檢查報告(如：影像學(xué)報告、病理報告、內(nèi)分泌ER報告、基因檢測報告、免疫固定電泳及骨髓漿細(xì)胞檢查報告等)。
3.受理后三個工作日內(nèi)，平安保險服務(wù)人員電話通知參保人審核結(jié)果。
●理賠方式
刷卡即時結(jié)算賠付——自2015年12月1日起，已完成《藥品目錄》內(nèi)藥品使用登記手續(xù)的參保人，在深圳市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店購藥時可刷社�？磿r結(jié)算賠付，應(yīng)由重疾補充保險支付的費用，由平安保險與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算支付，參保人僅需支付應(yīng)由其個人支付的費用。
現(xiàn)金賠付——自2015年7月1日起，參保人在深圳市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店自費購買《藥品目錄》內(nèi)藥品的'，可到社保經(jīng)辦網(wǎng)點合署辦公的平安保險窗口申請現(xiàn)金理賠。
注意事項 現(xiàn)金墊付須12個月內(nèi)申請理賠
申請時間：參保人現(xiàn)金墊付醫(yī)療費用的，應(yīng)當(dāng)在費用發(fā)生之日起12個月內(nèi)申請現(xiàn)金理賠，住院醫(yī)療費用應(yīng)當(dāng)在出院之日起12個月內(nèi)申請理賠。
審核時間：現(xiàn)金理賠自窗口受理之日起10個工作日內(nèi)完成審核，復(fù)雜或特殊理賠情況的延期10個工作日。
委托他人：委托他人(未成年參保人的監(jiān)護人除外)辦理《藥品目錄》內(nèi)藥品使用登記或現(xiàn)金理賠的，須同時提交委托代理授權(quán)書和代理人身份證原件。
據(jù)市人社局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，辦理《藥品目錄》內(nèi)藥品使用登記以及現(xiàn)金理賠的社保經(jīng)辦網(wǎng)點(已設(shè)合署辦公的平安保險窗口)名單、《藥品目錄》內(nèi)藥品相應(yīng)指定�？漆t(yī)師名單、《申請表》、委托代理授權(quán)書等，參保人均可自行登錄平安保險網(wǎng)www.pingan.com.cn/sz20 (登錄后請點擊“在職員工參保流程”，頁面最下端顯示相關(guān)信息)進行查詢或下載打印�！渡暾埍怼贰⑽写硎跈�(quán)書亦可在指定�？漆t(yī)師處領(lǐng)取。
自2015年12月1日起，特殊情況如參保人已身故等，在申請藥品使用登記、現(xiàn)金理賠前，以及參保人重疾補充醫(yī)保相關(guān)待遇及理賠相關(guān)事宜若有疑問的，可致電95511轉(zhuǎn)6咨詢。
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