2015廣西桂林大病保險政策解讀
作為普通百姓，一旦罹患重大疾病需要支付高額的醫(yī)療費(fèi)用，少則幾萬元，多則幾十萬元，甚至上百萬元，因病致貧、因病返貧現(xiàn)象時有發(fā)生。不過，記者昨日打聽到這樣一個好消息：12月起，我市正式啟動城鄉(xiāng)居民大病保險賠付工作。
這意味著，凡參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的人員，因大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后，個人自負(fù)費(fèi)用超過一定額度的，還能得到大病醫(yī)保的“二次賠付”。其中，城鎮(zhèn)居民大病保險醫(yī)療費(fèi)用報銷額度不設(shè)封頂線;新農(nóng)合大病保險醫(yī)療費(fèi)用報銷額度最高支付限額為30萬元。
籌資不用個人額外掏錢
“大病保險，簡單地說，就是國家從醫(yī)保基金(新農(nóng)合基金)中拿出一部分錢，由保險公司去運(yùn)作，幫助得了大病的居民買單。”目前，自治區(qū)已完成2015年城鄉(xiāng)居民大病保險招投標(biāo)工作，中標(biāo)我市的保險公司為平安養(yǎng)老保險股份有限公司廣西分公司。
我市為廣西第三批大病醫(yī)療保險試點(diǎn)城市，覆蓋全市城鄉(xiāng)居民的大病保險制度，主要在基本醫(yī)療保障制度的基礎(chǔ)上，堅持政府主導(dǎo)與市場機(jī)制作用相結(jié)合，發(fā)揮商業(yè)保險機(jī)構(gòu)專業(yè)優(yōu)勢，對城鄉(xiāng)居民因患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障，確保全市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合一個年度內(nèi)的大病保險實(shí)際支付比例均不低于53%，以切實(shí)減輕人民群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
2015年城鎮(zhèn)居民大病保險、新農(nóng)合大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)均為每人每年28.5元，今后將根據(jù)實(shí)際情況按年度實(shí)行動態(tài)調(diào)整。
根據(jù)市發(fā)改委、衛(wèi)計委、財政局、人社局和民政局出臺的《桂林市城鄉(xiāng)居民大病保險工作實(shí)施方案》(下稱方案)，籌資標(biāo)準(zhǔn)每年從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金中劃出資金作為大病保險資金，不增加城鄉(xiāng)居民額外負(fù)擔(dān)，也就是說，參加大病保險，參保(合)居民不用自掏腰包。
一般來說，國家規(guī)定的醫(yī)保大致分為三類：職工醫(yī)保(含靈活就業(yè)人員醫(yī)保)、居民醫(yī)保和新型農(nóng)村合作醫(yī)療。在這里特別指出的是，大病保險保障對象為全市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保(合)人員，不含職工醫(yī)保。
醫(yī)療費(fèi)越高報銷比例越高
大病保險是對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補(bǔ)償后，還需個人負(fù)擔(dān)的、超出大病保險起付線的合理醫(yī)療費(fèi)用給予保障。大病保險起付線不含基本醫(yī)療保險起付標(biāo)準(zhǔn)以下個人自付部分。
其中，2015年城鄉(xiāng)居民大病保險保障起止時間為2015年1月1日至2015年12月31日。值得注意的是，參保(合)人員，因停保(合)、欠費(fèi)等原因不能享受基本醫(yī)療保險待遇期間，也不能享受大病保險待遇�；踞t(yī)療保險待遇終止，則大病保險待遇也隨之終止。
市人社局、衛(wèi)計委有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹說，享受新農(nóng)合“母嬰捆綁”政策的新生兒，隨母親繼續(xù)享受新農(nóng)合大病保險待遇。對符合大病保險報銷范圍、大病保險起付線以上的`個人自付醫(yī)療費(fèi)用，進(jìn)行合理分段并設(shè)置支付比例，在最高支付限額內(nèi)，醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高。
相關(guān)部門綜合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療消費(fèi)水平和醫(yī)療消費(fèi)實(shí)際情況、參保(合)人員實(shí)際繳費(fèi)人群情況等因素，確定2015年城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合大病保險起付線為8000元;城鎮(zhèn)居民大病保險醫(yī)療費(fèi)用報銷額度不設(shè)封頂線;新農(nóng)合大病保險醫(yī)療費(fèi)用報銷額度設(shè)封頂線，最高支付限額為30萬元。
例如，我市制定的分段報銷比例為：8000元以上，2萬元(含2萬元)以下的報銷比例為50%;2萬元—4萬元(含4萬元)部分的報銷比例為60%;4萬元—6萬元(含6萬元)部分的報銷比例達(dá)70%;6萬元以上的部分，報銷比例高達(dá)80%(新農(nóng)合30萬元封頂)。
舉個例子，患者A為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人員，因大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后，個人自負(fù)費(fèi)用仍高達(dá)4萬元。這4萬元如何分段報銷呢?首先，大病保險起付線為8000元，因此4萬元減掉8000元，這剩下的3.2萬元可以參與分段報銷。第一段8000元—2萬元(含2萬元)以下的報銷比例為50%，3.2萬元其中1.2萬元屬第一段，可按50%報銷6000元，剩下的2萬元屬于第二段內(nèi)，可按60%報銷1.2萬元。這樣一來，患者A個人自負(fù)費(fèi)用4萬元，參與大病保險還可分段報銷合計1.8萬元。
城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保(合)人員需轉(zhuǎn)外治療的，按轉(zhuǎn)外就醫(yī)管理辦法經(jīng)市或縣(區(qū))醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)并辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)享受待遇。
或有近2萬人將受益“二次賠付”
盡管城鄉(xiāng)居民參保(合)后，報銷比例在不斷提高，但在面對一些疾病產(chǎn)生的高額醫(yī)療費(fèi)用時，仍可能導(dǎo)致一些家庭面臨災(zāi)難性的醫(yī)療費(fèi)支出，除了基本醫(yī)療報銷外，個人承擔(dān)十余萬甚至幾十萬元的醫(yī)療費(fèi)用支出，往往讓普通家庭不堪重負(fù)。
“大病醫(yī)療保險則成為了這些人員更為有力的補(bǔ)充。”市衛(wèi)計委、人社局、醫(yī)改辦相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，基本醫(yī)療保險作為基礎(chǔ)保障，而大病保險則是在基本醫(yī)療保險基礎(chǔ)上進(jìn)一步緩解大病人員經(jīng)濟(jì)壓力的有效手段。
據(jù)介紹，在制定具體實(shí)施方案之前，市人社局、市新農(nóng)合管理中心對我市城鎮(zhèn)和農(nóng)村居民大病保險基礎(chǔ)數(shù)據(jù)進(jìn)行采集和測算，我市至少有近2萬參保人在即將落地的大病醫(yī)保中獲得二次賠付。
目前，市本級城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的參保人員已達(dá)30余萬人，而全市新農(nóng)合的參保人數(shù)為380多萬人。據(jù)粗略測算，市本級城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險參保人員中至少有1000余人、全市新農(nóng)合參保人員中至少有1.6萬人，將會因為大病醫(yī)療保險的實(shí)施，個人支付的醫(yī)療費(fèi)用獲得更多報銷的渠道，城鄉(xiāng)參保(合)居民因病致貧、因病返貧現(xiàn)象也將大量減少。
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