2016重慶基層醫(yī)療機構普通門診費用統(tǒng)籌政策解讀
近日，市人力社保局、市財政局、市衛(wèi)生計生委聯(lián)合印發(fā)了《關于開展城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險基層醫(yī)療機構普通門診費用統(tǒng)籌的通知》(渝人社發(fā)〔2015〕237號)，為便于參保群眾更好地了解有關政策，現(xiàn)解讀如下：
1. 為什么要建立基層醫(yī)療機構普通門診費用統(tǒng)籌制度?
根據國務院辦公廳《關于推進分級診療制度建設的指導意見》(國辦發(fā)〔2015〕70號)、市政府辦公廳《關于推進公立醫(yī)院綜合改革及重點任務責任分工的通知》(渝府辦發(fā)〔2015〕130號)等規(guī)定，積極引導參保群眾合理選擇就醫(yī)，促進我市基層首診和雙向轉診制度的實施，讓參保群眾小病就近就便治療，切實減輕其普通門診醫(yī)療費用負擔。
2. 哪些醫(yī)院是基層醫(yī)療機構?
基層醫(yī)療機構是指社區(qū)衛(wèi)生服務機構、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和一級及以下社會辦醫(yī)療機構。
3. 什么是基層醫(yī)療機構普通門診費用統(tǒng)籌?
基層醫(yī)療機構普通門診費用統(tǒng)籌是指參保群眾在我市醫(yī)保定點的基層醫(yī)療機構普通門診就醫(yī)，發(fā)生符合醫(yī)保報銷的醫(yī)療費用由居民醫(yī)�；鸢匆�(guī)定支付的制度。
4. 在基層醫(yī)療機構發(fā)生普通門診費用如何報銷?
參保群眾在基層醫(yī)療機構普通門診就醫(yī)發(fā)生的費用按以下規(guī)定報銷：
第一，符合我市醫(yī)保支付范圍的藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施等規(guī)定。
第二，居民醫(yī)�；鸢�60%的比例，實行限額報銷。2016年報銷限額為50 元/人。之后，每年的報銷限額根據參保群眾個人繳費、門診醫(yī)療費用發(fā)生情況，以及醫(yī)�；鸬某惺苣芰Φ却_定。
5. 參保群眾什么時候可以享受基層醫(yī)療機構普通門診費用統(tǒng)籌待遇?
從2016年1月1日起，我市居民醫(yī)保參保群眾，按規(guī)定在基層醫(yī)療機構定點后，自定點之日起享受普通門診統(tǒng)籌待遇。
6. 為什么要定點?
一是確保有醫(yī)療機構、醫(yī)生為參保群眾提供精準、精細、個性化服務;二是國家推進基層首診、雙向轉診的要求;三是確保醫(yī)�；鸷戏�、合規(guī)支付的必需。
7. 如何定點?
居民醫(yī)保參保群眾可在其參保地或居住地自愿選擇一家醫(yī)�；鶎俞t(yī)療機構為本人普通門診的定點機構。按當地衛(wèi)生計生部門要求與基層醫(yī)療機構簽約服務的，可以其簽約機構為首診的定點機構�；鶎俞t(yī)療機構不得拒絕參保群眾的定點選擇。
8. 對參保群眾在2016年1月1日至2018年12月31日期間未定點的怎么辦?
一是對未定點的參保群眾首次在基層醫(yī)療機構發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用，可在其與該醫(yī)療機構定點后享受普通門診統(tǒng)籌待遇。
二是為確保參保群眾享受普通門診統(tǒng)籌待遇，我們設立了過渡期：2016年1月1日至2018年12月31日。在過渡期內參保群眾未定點的，其在全市醫(yī)�；鶎俞t(yī)療機構門診就醫(yī)，可按規(guī)定享受普通門診統(tǒng)籌待遇。從2019年1月1日起，需定點后才能享受普通門診統(tǒng)籌待遇。因此，請廣大參保群眾及時就近就便選擇本人的定點機構。
9. 定點期限有多長?
定點期限為一年，即每年度的1月1日至12月31日。年中變更定點的，從次年1月1日起在新定點機構按規(guī)定享受待遇。之后未辦理變更的，自動續(xù)期，不需再辦理。
10. 參保群眾在本人定點外的基層醫(yī)療機構發(fā)生了普通門診費用或超過年度報銷限額的`怎么辦?
參保群眾在本人定點之外的基層醫(yī)療機構發(fā)生的或超過年度報銷限額的普通門診醫(yī)療費用，不納入居民醫(yī)�；鹬Ц叮捎善淦胀ㄩT診定額包干資金結余或現(xiàn)金支付。
11. 基層醫(yī)療機構普通門診費用如何結算?
參保群眾在定點基層醫(yī)療機構發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用，屬于醫(yī)�；饒箐N的，由社保經辦機構每月按規(guī)定劃撥給定點機構;應由參保群眾承擔的費用，可用其本人的普通門診定額包干資金結余或現(xiàn)金支付。
12. 案例：王某參加我市2016年度一檔居民醫(yī)保，到其定點的基層醫(yī)療機構看病，發(fā)生了符合醫(yī)保報銷范圍內的普通門診醫(yī)療費用60元，其費用醫(yī)保如何報銷?
醫(yī)�；饒箐N：60元×60%=36元，由社保經辦機構每月按規(guī)定劃撥給定點基層醫(yī)療機構。王某應本人承擔24元(60元×40%)，可用王某普通門診定額包干的結余或現(xiàn)金支付。
13. 參保群眾對我市居民醫(yī)保有關政策有不清楚的地方可撥打市人力社保熱線電話12333。
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