2016寶雞市建立分級(jí)診療制度實(shí)施方案

　　2016寶雞市建立分級(jí)診療制度實(shí)施方案有哪些新規(guī)定?具體隨CN人才網(wǎng)小編一起來(lái)看看吧。

　　市級(jí)各部門(mén)，各縣區(qū)人力資源和社會(huì)保障局、財(cái)政局，各醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，各基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

　　根據(jù)《寶雞市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)寶雞市建立分級(jí)診療制度實(shí)施方案的通知》(寶政辦發(fā)【2015】49號(hào))通知要求，結(jié)合我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際，現(xiàn)就我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施分級(jí)診療制度的有關(guān)問(wèn)題通知如下：

　　一、認(rèn)真執(zhí)行分級(jí)診療有關(guān)政策規(guī)定

　　2015 年，市政府辦公室印發(fā)了《關(guān)于印發(fā)寶雞市建立分級(jí)診療制度實(shí)施方案的通知》(寶政辦發(fā)【2015】49號(hào))，寶雞市衛(wèi)生和計(jì)劃生育局、人力資源和社會(huì)保障局下發(fā)了《關(guān)于印發(fā)寶雞市分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診管理指導(dǎo)意見(jiàn)》(寶衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2015】471號(hào))，對(duì)建立分級(jí)診療的工作目標(biāo)、工作原則、分級(jí)診療模式、內(nèi)容和不受逐級(jí)轉(zhuǎn)診限制的特殊情況以及基本醫(yī)療保障報(bào)銷(xiāo)政策的調(diào)整內(nèi)容等都作出了明確規(guī)定(見(jiàn)附件1)。各有關(guān)單位及城鎮(zhèn)參�；颊咭�認(rèn)真執(zhí)行上述關(guān)于分級(jí)診療的政策規(guī)定，積極實(shí)施“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的分級(jí)診療制度，形成我市城鎮(zhèn)參�；颊�“小病在基層、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回基層”的就醫(yī)格局。

　　二、嚴(yán)格轉(zhuǎn)診程序

　　(一)基本醫(yī)療保險(xiǎn)雙向轉(zhuǎn)診

　　基本醫(yī)療保險(xiǎn)雙向轉(zhuǎn)診是指根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保患者病情需要，在本市統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)基層一級(jí)或二級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與三級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間互相轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院。

　　(三)雙向轉(zhuǎn)診的程序

　　1、向上轉(zhuǎn)診

　　經(jīng)基層一級(jí)或二級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診須向三級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診的，由診治的基層一級(jí)或二級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診治醫(yī)師出具“寶雞市基本醫(yī)療保險(xiǎn)技術(shù)轉(zhuǎn)診單”(附件2)、經(jīng)科主任審核，患者或其法定監(jiān)護(hù)人同意，醫(yī)院轉(zhuǎn)診管理部門(mén)審批后，轉(zhuǎn)入三級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診治。同時(shí)，首診基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向三級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)上上傳相關(guān)數(shù)據(jù)及診療資料。

　　2、向下轉(zhuǎn)診

　　經(jīng)三級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治后，確診須向基層一級(jí)或二級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診的，由診治基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診治醫(yī)師出具《基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院技術(shù)轉(zhuǎn)診回轉(zhuǎn)審批單》(附件3)，經(jīng)科主任審核，患者或其法定監(jiān)護(hù)人同意，醫(yī)院轉(zhuǎn)診管理部門(mén)審批后，轉(zhuǎn)往基層一級(jí)或二級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行后續(xù)治療。三級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向基層一級(jí)二級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)上下傳相關(guān)數(shù)據(jù)及治療資料。

　　三、調(diào)整住院起付線(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)和住院費(fèi)用醫(yī)保基金支付比例

　　(一)住院起付線(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)

　　1、城鎮(zhèn)職工和居民在本市統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)住院起付線(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)

　　城鎮(zhèn)職工和居民在本市統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)住院的，單次住院起付線(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為：一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元;二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元;三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1500元;城鎮(zhèn)職工和居民經(jīng)批準(zhǔn)在本市統(tǒng)籌區(qū)域外轉(zhuǎn)診住院的，單次住院起付線(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為1800元。

　　2、學(xué)生兒童在本市統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)住院起付線(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)

　　學(xué)生兒童在本市統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)住院的，單次住院起付線(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為：一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)150元;二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元;三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元;學(xué)生兒童經(jīng)批準(zhǔn)在本市統(tǒng)籌區(qū)域外轉(zhuǎn)診住院的，單次住院起付線(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為1100元。

　　3、異地安置人員住院起付線(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)

　　經(jīng)批準(zhǔn)在異地安置的人員在安置地住院的，執(zhí)行本市統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)職工和居民的住院起付線(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)。

　　(二)住院費(fèi)用醫(yī)�；�金支付比例

　　1、城鎮(zhèn)職工在本市統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)住院費(fèi)用醫(yī)�；�金支付比例

　　城鎮(zhèn)職工在本市統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)住院的，基金支付比例為：一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)92%;二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)90%;三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)85%;城鎮(zhèn)職工經(jīng)批準(zhǔn)在本市統(tǒng)籌區(qū)域外轉(zhuǎn)診住院的，基金支付比例為83%。退休職工住院的，基金支付比例在以上規(guī)定的基礎(chǔ)上提高兩個(gè)百分點(diǎn)。

　　2、城鎮(zhèn)居民(含學(xué)生兒童)在本市統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)住院費(fèi)用醫(yī)�；�金支付比例

　　城鎮(zhèn)居民(含學(xué)生兒童)在本市統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)住院的，基金支付比例為：一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)90%;二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)78%;三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)62%。城鎮(zhèn)居民(含學(xué)生兒童)經(jīng)批準(zhǔn)在本市統(tǒng)籌區(qū)域外轉(zhuǎn)診住院的，基金支付比例為60%。

　　3、異地安置人員住院費(fèi)用醫(yī)�；�金支付比例

　　經(jīng)批準(zhǔn)在異地安置的人員在安置地住院的，基金支付比例執(zhí)行本市統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)職工的住院費(fèi)用醫(yī)保基金支付比例。

　　四、其他相關(guān)規(guī)定

　　(一)在本市統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)住院治療且費(fèi)用超過(guò)起付線(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)：在基層一級(jí)或二級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院上轉(zhuǎn)的，上級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線(xiàn)執(zhí)行兩級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線(xiàn)差額部分;在三級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院下轉(zhuǎn)的，個(gè)人不再繳納基層一級(jí)或二級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線(xiàn)費(fèi)用。

　　(二)未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，直接在本市統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)三級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，按三級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金支付比例降低30%執(zhí)行。

　　(三)未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，直接在本市統(tǒng)籌區(qū)域外住院的，按規(guī)定支付比例降低30%執(zhí)行。

　　(四)向本市統(tǒng)籌區(qū)域外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的辦法另行制定，新辦法出臺(tái)前暫按原轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院辦法執(zhí)行。

　　(五)雙向轉(zhuǎn)診單由市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)管理處實(shí)行全市統(tǒng)一編碼，各基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)管理處醫(yī)保信息系統(tǒng)下載。

　　五、工作要求

　　(一)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，形成工作合力

　　分級(jí)診療制度是推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和公立醫(yī)院改革的重要任務(wù)，涉及面廣、政策性強(qiáng)。各縣區(qū)人社、財(cái)政等部門(mén)要高度重視，履職盡責(zé)，加強(qiáng)勾通協(xié)調(diào)，全力推進(jìn)我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)分級(jí)診療制度的順利實(shí)施。

　　(二)強(qiáng)化管理，落實(shí)工作責(zé)任

　　1、市、縣區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步熟悉政策，及時(shí)完善信息系統(tǒng)，制定評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，積極開(kāi)展經(jīng)辦人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的政策培訓(xùn)，確保配套政策銜接、措施落實(shí)、責(zé)任到位。

　　2、市、縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要把分級(jí)診療實(shí)施情況納入各基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議考核內(nèi)容，及時(shí)對(duì)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院病人流向等情況及時(shí)進(jìn)行分析，定期通報(bào)進(jìn)展情況。

　　3、市級(jí)各部門(mén)、各縣區(qū)及市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)管理處要及時(shí)廣泛向本部門(mén)、本縣區(qū)參保人員和參保單位宣傳分級(jí)診療制度，引導(dǎo)參保人員合理就診住院。

　　(三)嚴(yán)格程序，提升服務(wù)質(zhì)量

　　1、各基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要成立轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院相關(guān)管理機(jī)構(gòu)，建立健全轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院內(nèi)部審批制度，嚴(yán)格落實(shí)首診負(fù)責(zé)制和轉(zhuǎn)診審批責(zé)任制，切實(shí)完善信息系統(tǒng)，加強(qiáng)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理，提升服務(wù)質(zhì)量，嚴(yán)格落實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)分級(jí)診療制度。

　　2、三級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在接收患者住院診治時(shí)，要告知患者分級(jí)診療的相關(guān)規(guī)定，以免造成矛盾和糾紛。

　　六、本通知從2016年3月1日起執(zhí)行，由市人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。

　　附件：

　　1、分級(jí)診療制度的工作目標(biāo)、原則、診療模式及不受逐級(jí)轉(zhuǎn)診限制的情況

　　2、寶雞市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診單

　　3、寶雞市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院轉(zhuǎn)診審批單

　　寶雞市人力資源和社會(huì)保障局 寶雞市財(cái)政局

　　2015年12月23日

　　附件1

　　分級(jí)診療制度的工作目標(biāo)、原則、診療模式及

　　不受分級(jí)診療限制的情況

　　一、工作目標(biāo)

　　綜合運(yùn)用醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥等手段，形成有效的就醫(yī)分流機(jī)制，逐步建立完善基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療制度;通過(guò)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)、縣鎮(zhèn)一體化和對(duì)口幫扶途徑，構(gòu)建長(zhǎng)期穩(wěn)定的市、縣級(jí)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制，引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)資源下沉，形成科學(xué)合理的醫(yī)療服務(wù)體系;推進(jìn)全科醫(yī)生簽約服務(wù)，完善預(yù)約診療服務(wù)機(jī)制，提升醫(yī)療服務(wù)便捷性和可及性;建立各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的便捷轉(zhuǎn)診通道，控制域外轉(zhuǎn)診比例。2015年下半年，在全市范圍內(nèi)全面啟動(dòng)分級(jí)診療工作;2016年底，形成較為完善的分級(jí)診療制度，實(shí)現(xiàn)縣域內(nèi)就診率達(dá)到90%左右的目標(biāo)。

　　二、工作原則

　　科學(xué)引導(dǎo)。以為病人提供合理、有效、便捷的醫(yī)療服務(wù)為導(dǎo)向，運(yùn)用醫(yī)保差別化支付、拉開(kāi)價(jià)格差距、強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)間轉(zhuǎn)診服務(wù)平臺(tái)建設(shè)等手段，引導(dǎo)病人合理有序就醫(yī)。

　　分級(jí)管理。常見(jiàn)病、多發(fā)病和慢性病患者在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療為主，急危重癥、疑難疾病患者在二級(jí)以上醫(yī)院診療，康復(fù)期的患者回基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療。

　　專(zhuān)病專(zhuān)治。充分考慮醫(yī)院專(zhuān)科、專(zhuān)病特色，提高轉(zhuǎn)診患者疾病診治的針對(duì)性和有效性。

　　資源共享。建立有效、暢通的轉(zhuǎn)診程序，利用信息化手段實(shí)現(xiàn)資源共享和無(wú)縫銜接，并原則上實(shí)行檢查結(jié)果互認(rèn)。

　　三、分級(jí)診療模式及內(nèi)容

　　分級(jí)診療是依據(jù)疾病的輕重緩急和治療難易程度，由不同級(jí)別和服務(wù)能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按照疾病病種類(lèi)型和病情變化情況進(jìn)行診療或轉(zhuǎn)診，確�；颊叩玫郊皶r(shí)、適宜治療的醫(yī)療服務(wù)模式。

　　(一)基層首診。所有參加醫(yī)保和農(nóng)合的城鄉(xiāng)居民及城鎮(zhèn)職工因病就診時(shí)，原則上應(yīng)選擇居住地或發(fā)病時(shí)所在地附近的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)接受首次診查，并由首診全科醫(yī)生結(jié)合病情，根據(jù)診療常規(guī)選擇診療方式或按分級(jí)診療病種指導(dǎo)目錄確定是否需要轉(zhuǎn)診。

　　(二)雙向轉(zhuǎn)診。雙向轉(zhuǎn)診要按照醫(yī)生建議、患者選擇、逐級(jí)轉(zhuǎn)診、合理就診的原則，在全科醫(yī)學(xué)體系內(nèi)規(guī)范有序進(jìn)行。需轉(zhuǎn)診患者原則上按照基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的順序逐級(jí)轉(zhuǎn)診�；颊卟∏槌�出基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位和服務(wù)能力的，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診到二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，急危重癥患者可以越級(jí)向上轉(zhuǎn)診。常見(jiàn)病、多發(fā)病患者和診斷明確病情穩(wěn)定的慢性病患者、康復(fù)期患者應(yīng)及時(shí)向下轉(zhuǎn)診。實(shí)行轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)制，轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)預(yù)約聯(lián)系上、下轉(zhuǎn)診事宜。

　　(三)急慢分治。各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要依據(jù)自身技術(shù)能力開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)，不得已任何理由推諉病人或提供超出本單位技術(shù)能力的醫(yī)療服務(wù)。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)功能定位為診斷明確、病情穩(wěn)定的患者提供治療、康復(fù)、護(hù)理服務(wù)，主要負(fù)責(zé)常見(jiàn)病、多發(fā)病以及三級(jí)醫(yī)院下轉(zhuǎn)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)上轉(zhuǎn)的病例;三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要提供急危重癥和疑難復(fù)雜疾病的診療服務(wù)。

　　四、不受分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診制度限制的情況

　　(一)急危重癥、精神類(lèi)疾病、術(shù)后復(fù)診、急性重大傳染病、惡性腫瘤等特殊情況的患者和政策規(guī)定其他必須定點(diǎn)收住的患者，不受分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診制度限制。因某一種疾病須間隔多次住院治療的患者(如癌癥放化療、腎透析、骨折愈合拆除鋼板等)可直接選擇原就診基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療。

　　(二)65歲上老年人，孕產(chǎn)婦，5歲以下兒童，長(zhǎng)期在外居住、打工的患者，醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在社區(qū)居民，以及長(zhǎng)期居住地與醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)分離人員等，以上人群可就近選擇具有相應(yīng)技術(shù)能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接就診。

　　以上內(nèi)容摘自《關(guān)于印發(fā)寶雞市建立分級(jí)診療制度實(shí)施方案》(寶政辦發(fā)【2015】49號(hào))。

　　附件2