關(guān)于醫(yī)療保險調(diào)研報告范文
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主任各位副主任各位委員：
根據(jù)市人大常委會20xx年其他工作要點和分月安排，5月10日，人大常委會市副主任洪秀波帶領(lǐng)部分市人大常委會組成人員法制委員會成員對我市醫(yī)�；疬\行情況進行了調(diào)研，實地察看了市中醫(yī)院市醫(yī)保局，聽取了市人社局關(guān)于我市醫(yī)�；鹎闆r運行的匯報并進行了座談交流，現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：
一、基本情況
(一)職工醫(yī)保。全市參保8.15萬人，參保率96.47%。20xx年基金收入23963.97萬元，基金支出14463.78萬元，基金當(dāng)期結(jié)余9500.19萬元，累計結(jié)余30800.82萬元，基金儲備金累計結(jié)余可保障月數(shù)為19個月。
(二)原居民醫(yī)保。全市參保12.09萬人，參保率100%。20xx年基金收入6259.33萬元，基金支出5489.63萬元，基金當(dāng)期結(jié)余769.7萬元，累計結(jié)余14884.88萬元，基金累計結(jié)余可保障月數(shù)為xx個月。
(三)原新農(nóng)合。全市參保70.78萬人，參保率100%。20xx年基金收入38xx0.44萬元，基金支出36234.32萬元，基金當(dāng)期結(jié)余293.25萬元，累計結(jié)余11759.94萬元。
二、主要做法
自我市實施基本醫(yī)療保險制度改革以來，市人社局對醫(yī)保嚴(yán)謹基金嚴(yán)格實行；收支兩條線；和專款專戶專屬的財務(wù)管理制度，采取收支分離管用分離錢賬分離和用撥分離的運行機制，規(guī)范和完善了財務(wù)規(guī)范模式，避免出現(xiàn)了基金安全平穩(wěn)運作。
(一)加強基金監(jiān)管，確保公募基金安全運行。一是實行私募基金一級結(jié)算，減少該基金收支環(huán)節(jié)；加強報表預(yù)警機制分析，加強基金運行管控，有效防范和化解基金化解運行風(fēng)險。二是修編完善醫(yī)保審核和結(jié)算管理制度等規(guī)章制度，梳理規(guī)范各項改革備案審批事項的申報
審查等流程。推行；縱向負責(zé)橫向監(jiān)督；的工作機制，同時建立了從家庭收入到支出管理體制從主管領(lǐng)導(dǎo)到工作人員的權(quán)責(zé)分明的內(nèi)部控制制度。
(二)深化醫(yī)保改革，解決基金運行難題。一是開創(chuàng)了；總額控制下的單病種定額結(jié)算；的基金管理模式，改；模糊化；管理為；精算化；管理，進一步完善了我市醫(yī)療保險結(jié)算管理。二是建立了標(biāo)準(zhǔn)化實時化安全化的醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，實現(xiàn)了醫(yī)保業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的實時傳輸。同時，與78家省內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂了異地就醫(yī)即時結(jié)算服務(wù)協(xié)議，實行；五工作日辦結(jié)制，簡化了參�；颊咿D(zhuǎn)院(診)急診的辦理流程，解決了異地就醫(yī)；墊支多報銷繁；的難題。
(四)建立長效機制，打擊醫(yī)療保險欺詐行為。一是在全市所有慢性病門診住院部定點藥店安裝了視頻監(jiān)控系統(tǒng)，實時藥物查看其藥品擺放和供貨情況。二是建立了防治長效機制，雷鼠發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)有違紀(jì)違規(guī)行為的，視情節(jié)嚴(yán)重程度進行處罰，所有的罰沒收入全部劃入醫(yī)保統(tǒng)籌基金。三是在全市各定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店設(shè)置了專門的舉報舉報電話和信箱，對群眾反映的案件線索，做到件件調(diào)查，實名舉報100%反饋。四是上線醫(yī)療服務(wù)行為網(wǎng)上監(jiān)控控制系統(tǒng)，適度進一步規(guī)范醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)行為，實現(xiàn)對違規(guī)醫(yī)療行為提醒事前告誡事中告誡和事后審定的功能，確�；鹜顿Y安全有效運行。20xx年，共查處13家定向醫(yī)療機構(gòu)和52家定點零售藥店存在違紀(jì)違規(guī)行為,涉及金額136.96萬元，大半違紀(jì)違規(guī)金額已全部追繳至醫(yī)保該基金。
(五)狠抓隊伍建設(shè)，提升管理服務(wù)水平。一是實行；學(xué)習(xí)講堂；和；學(xué)習(xí)考試；制度，采取市直領(lǐng)學(xué)各科室一齊學(xué)等多種形式，全面提升全體干部職工外交業(yè)務(wù)綜合素質(zhì)。二是全面推行首問負責(zé)制限時辦結(jié)制責(zé)任追究制和；窗口之星；評比活動，進一步改進和不斷提高了工作作風(fēng)客戶服務(wù)意識和辦事效率。三是設(shè)立專門的咨詢電話和群眾意見箱，公布監(jiān)督電話，接受社會監(jiān)督，不斷地大幅提升服務(wù)水平，確保醫(yī)保組織工作科學(xué)化規(guī)范化秩序化。
三、存在的結(jié)構(gòu)性問題與困難
(一)基金擴面征繳難度非常大。一是非公有制經(jīng)濟組織大都屬小微跨國公司企業(yè)，員工數(shù)量少用工期限短流動性大勞動關(guān)系建立不標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，擴面操作難度大。二是部分企業(yè)經(jīng)營不景虧損嚴(yán)重，出現(xiàn)欠費現(xiàn)象。三是有的單位和員工參保責(zé)任意識意識不強，知情權(quán)法人代表過分追求自身權(quán)益，為員工參保和繳費繳費的自主性不高。
(二)市域外醫(yī)療費用控制難再。我市市域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院費用默氏祭出；總額牽制下總額的單病種定額結(jié)算；管理模式，而省級定點收款醫(yī)療機構(gòu)住院費用結(jié)算仍采��；據(jù)實結(jié)算；的管理模式，再加上對其缺乏有效的調(diào)控和手段，導(dǎo)致市域外住院醫(yī)療費用逐年增高，基金運行系統(tǒng)風(fēng)險逐年增加。
(三)醫(yī)保繳費政策有待完善。靈活失業(yè)人員每人每年需繳納1782元醫(yī)保費，城鄉(xiāng)居民每人每年但僅需繳納120元，兩者之間的個人繳費標(biāo)準(zhǔn)相差近十五倍，導(dǎo)致參加職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員不斷城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，造成職工醫(yī)保參保人數(shù)不斷減少，公募基金抗風(fēng)險能力不斷減弱。
(四)工作經(jīng)費嚴(yán)重不足。一是經(jīng)費不足人員經(jīng)費和日常會客經(jīng)費不足。原醫(yī)保局和原新農(nóng)合整合后工作人員將增至74人，20xx年職員經(jīng)費和日常辦公經(jīng)費嚴(yán)重不足。二是醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)改造合作醫(yī)療維護費用不足。按照省政府要求，我市需要進行整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)改造異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算平臺建立覆蓋市鎮(zhèn)鄉(xiāng)村的四級管理服務(wù)六級信息系統(tǒng)，已納入預(yù)算經(jīng)費與所需費用相距甚遠。
四、意見和建議
(二)進一步建立健全機制，加強基金監(jiān)管。要根據(jù)醫(yī)保政策規(guī)定和工作實際，健全工作制度，規(guī)范辦事程序，提高工作效率和服務(wù)質(zhì)量；加強對定點醫(yī)院和定點的監(jiān)督檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題，杜絕漏洞；加大依法查處和打擊行騙騙取基金投資犯罪行為的力度，確�；鸢踩咝н\行。
(四)進一步完善醫(yī)保政策，提高公共衛(wèi)生水平。要根據(jù)市域醫(yī)保工作實際情況，適時對醫(yī)保包干標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療報銷范圍及標(biāo)準(zhǔn)需要進行合理調(diào)整。醫(yī)療保險要探索達致城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險城鄉(xiāng)居民社會保險大病醫(yī)療保險和醫(yī)療救助政策；無縫銜接，完善醫(yī)療保障經(jīng)濟政策體系，提高公共衛(wèi)生水平。
(五)進一步加強整隊建設(shè)，提升行政管理服務(wù)水平。要加快醫(yī)保數(shù)據(jù)庫工程建設(shè)，全面提升社會福利信息化管理水平。要加快業(yè)務(wù)人員機構(gòu)建設(shè)，將工作經(jīng)費納入在工作中本級本級，配齊醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)人員編制，同時要不斷提高工作人員責(zé)任意識和工作水平，提升行政管理服務(wù)水平。
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