2016年青山區(qū)調(diào)整居民醫(yī)保起付線和報(bào)銷比例
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為進(jìn)一步提高城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平，減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，青山區(qū)自2016年1月1日起，對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付線和政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例進(jìn)行了調(diào)整。
調(diào)整城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付線：18歲以下城鎮(zhèn)居民、在校學(xué)生起付線統(tǒng)一調(diào)整為100元;18歲以上城鎮(zhèn)居民按照一級(jí)以下(含一級(jí))醫(yī)療機(jī)構(gòu)、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、異地就醫(yī)年度內(nèi)首次住院依次分別調(diào)整為：100元、300元、500元、700元;參保人員在定點(diǎn)蒙醫(yī)、中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院及一年內(nèi)多次住院，起付線相應(yīng)降低 20%，但不能低于100元。
調(diào)整城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例：按照一級(jí)以下(含一級(jí))醫(yī)療機(jī)構(gòu)、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、異地住院就醫(yī)依次分別為：18歲以下城鎮(zhèn)居民、在校學(xué)生95%、90%、85%、 80%;18歲以上城鎮(zhèn)居民85%、80%、75%、70%。參保人員在定點(diǎn)蒙醫(yī)、中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，報(bào)銷比例在原有基礎(chǔ)上提高15%，但不能超過(guò) 95%。
【擴(kuò)展】
醫(yī)保起付線
醫(yī)保起付線是“基本醫(yī)療保障”的起付標(biāo)準(zhǔn)。按照“醫(yī)�；鹋c參保人員個(gè)人共同負(fù)擔(dān)住院醫(yī)療費(fèi)”的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革原則，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生的屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)“目錄”范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)，自己要先承擔(dān)一部分后，醫(yī)保基金才按規(guī)定比例支付。這個(gè)個(gè)人先負(fù)擔(dān)的住院醫(yī)療費(fèi)數(shù)額標(biāo)準(zhǔn)，就是醫(yī)�；鹬Ц秴⒈Ｈ藛T住院醫(yī)療費(fèi)的“起付線”。起付標(biāo)準(zhǔn)以下的住院醫(yī)療費(fèi)由病員個(gè)人負(fù)擔(dān)。
定義
“基本醫(yī)療保障”是一個(gè)具有中國(guó)特色的概念，意即醫(yī)療保障水平必須與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)，俗話講就是有多少錢辦多少事。我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度總體保障水平不高，對(duì)參保人員在費(fèi)用支付上限制較多。
特點(diǎn)
一是起付線以下的醫(yī)療費(fèi)用由病人自負(fù)或病人與其單位分擔(dān)，增強(qiáng)了被保險(xiǎn)人的費(fèi)用意識(shí)，有利于減少浪費(fèi);二是將大量的小額醫(yī)療費(fèi)用剔除在醫(yī)療保險(xiǎn)償付范圍之外，減少了保險(xiǎn)結(jié)算工作量，有利于降低管理成本;三是小額費(fèi)用由被保險(xiǎn)人自負(fù)，有利于保障高額費(fèi)用疾病風(fēng)險(xiǎn)，即保大病。
目的
設(shè)立醫(yī)�；鹬Ц秴⒈Ｈ藛T住院醫(yī)療費(fèi)“起付線”的目的有兩個(gè)：一是體現(xiàn)“參保人員個(gè)人和醫(yī)�；鸷侠矸謸�(dān)住院費(fèi)”的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革原則;二是對(duì)門診擠住院、小病大養(yǎng)等浪費(fèi)醫(yī)療費(fèi)的行為從經(jīng)濟(jì)上進(jìn)行約束。
標(biāo)準(zhǔn)
由于醫(yī)療保險(xiǎn)主要由地方政策調(diào)控。受制于當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展水平，各地的起付線標(biāo)準(zhǔn)各不一樣。一般而言，起付線標(biāo)準(zhǔn)主要與醫(yī)院的等級(jí)掛鉤，一級(jí)醫(yī)院的起付線最低，三級(jí)醫(yī)院的起付線最高，二級(jí)醫(yī)院的起付線居中。部分城市也增設(shè)異地醫(yī)院的起付線標(biāo)準(zhǔn)，高于本地三級(jí)醫(yī)院的起付線。(部分城市規(guī)定：異地醫(yī)院的起付線標(biāo)準(zhǔn)，按醫(yī)院等級(jí)比照本地一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院的起付線標(biāo)準(zhǔn)。)
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例按照參保人員的類別確定不同的標(biāo)準(zhǔn)。
一 是學(xué)生、兒童
在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，發(fā)生符合報(bào)銷范圍的18萬(wàn)元以下醫(yī)療費(fèi)用，三級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為500元，報(bào)銷比例為55%;二級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，報(bào)銷比例為60%;一級(jí)醫(yī)院不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)銷比例為65%。
二 是年滿70周歲以上的老年人。在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，發(fā)生符合報(bào)銷范圍的.10萬(wàn)元以下醫(yī)療費(fèi)，三級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為500元，報(bào)銷比例為50%;二級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，報(bào)銷比例為60%;一級(jí)醫(yī)院不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)銷比例為65%。
三是其它城鎮(zhèn)居民。在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，發(fā)生符合報(bào)銷范圍的10萬(wàn)元以下的醫(yī)療費(fèi)，三級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為500元，報(bào)銷比例為50%;二級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，報(bào)銷比例為55%;一級(jí)醫(yī)院不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)銷比例為60%。城鎮(zhèn)居民在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)住院治療二次以上的，從第二次住院治療起，不再收取起付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用。轉(zhuǎn)院或者二次以上住院的，按照規(guī)定的轉(zhuǎn)入或再次入住醫(yī)院的起付標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)足差額。例如一名兒童生病，如果在三級(jí)醫(yī)院住院，發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用6萬(wàn)元，可以報(bào)銷29750元[(60000元-500元)×50%];如果在一級(jí)醫(yī)院住院，醫(yī)療費(fèi)用5000元，可報(bào)銷3250元(5000元×65%)。
結(jié)果
起付線的設(shè)計(jì)初衷是在住院時(shí)設(shè)一個(gè)費(fèi)用門檻，防止參保人“門診轉(zhuǎn)住院”，避免小病大看。在國(guó)家已經(jīng)初步明確了門診統(tǒng)籌的改革方向后，預(yù)示著門診醫(yī)療將逐步取消個(gè)人賬戶，改為采取保險(xiǎn)統(tǒng)籌的保障方式，這也符合國(guó)際社會(huì)保險(xiǎn)的通行做法。按照這種改革思路，起付線的原有政策功能就失去了存在的意義。當(dāng)然，在門診醫(yī)療將逐步取消個(gè)人賬戶，改為采取保險(xiǎn)統(tǒng)籌的保障方式之前，起付線尚有保留之必要，但應(yīng)隨基金支付能力的增強(qiáng)而逐步降低直至消除。
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