總控付費(fèi)方式不是片面地追求費(fèi)用低額度、基金低支出，對(duì)病情復(fù)雜、治療難度大、基金支出高的病例，實(shí)行單列病例管理，按項(xiàng)目付費(fèi)，最大程度地保證參保人員合理的醫(yī)療需求，保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理的經(jīng)營(yíng)收入。

　　亮點(diǎn)四：實(shí)施政府考核獎(jiǎng)勵(lì)

　　由政府支持，建立獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，對(duì)醫(yī)保工作執(zhí)行到位、考核優(yōu)秀的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，給予一定的物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性和主動(dòng)性。

　　亮點(diǎn)五：用考核指標(biāo)間接給參保人“減負(fù)”

　　年終考核指標(biāo)上，長(zhǎng)沙市人社局從人社部制定的總控考核指標(biāo)中選取了三項(xiàng)，分別是再入院率、次均住院醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率及實(shí)際報(bào)銷比例。據(jù)介紹，這三個(gè)指標(biāo)具有內(nèi)在的邏輯關(guān)系，能較為全面、客觀地反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用方面的指標(biāo)異常變化�？己酥笜�(biāo)與年度病種分值總分掛鉤，直接關(guān)系醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度決算金額，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升服務(wù)質(zhì)量，合理控制醫(yī)療費(fèi)用，降低參保人員自付金額。

　　改革將帶來(lái)哪些變化?

　　基金支出高的實(shí)行單列病例管理

　　付費(fèi)方式的改革將帶來(lái)哪些變化?3月17日，長(zhǎng)沙市人社局局長(zhǎng)文麗霞介紹，掌握好新政策主要是五個(gè)方面。

　　1 總額控制范圍。

　　職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員長(zhǎng)沙市協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的、由醫(yī)�；�金支付的、原按項(xiàng)目付費(fèi)的普通住院醫(yī)療費(fèi)用，納入總額控制范圍。

　　2 病種分值支付。

　　病種分值支付是根據(jù)各病種之間所需基金支出平均值的比例關(guān)系，得出相應(yīng)的病種分值，以此作為醫(yī)保和醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算的支付依據(jù)。根據(jù)醫(yī)保費(fèi)用的歷史數(shù)據(jù)，經(jīng)過(guò)專家反復(fù)論證，制定了《長(zhǎng)沙市醫(yī)療保險(xiǎn)病種分值表》，統(tǒng)一病種分值，收治病種越難，得分越高，基金支付額也越高，反之則越低，促使上級(jí)醫(yī)院主動(dòng)減少普通患者的收治量，轉(zhuǎn)而增收重病患者，普通患者得以向下級(jí)醫(yī)院流動(dòng)，促進(jìn)形成分級(jí)診療格局。

　　3 年終考核指標(biāo)。

　　從人社部制定的總控考核指標(biāo)中選取了三項(xiàng)，分別是再入院率、次均住院醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率及實(shí)際報(bào)銷比例�？己酥笜�(biāo)與年度病種分值總分掛鉤，直接關(guān)系醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度決算金額，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升服務(wù)質(zhì)量，合理控制醫(yī)療費(fèi)用，降低參保人員自付金額。

　　4 費(fèi)用結(jié)算辦法。

　　以年度醫(yī)保基金預(yù)算總收入為總量范圍，提取風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金后，按基金支出科目進(jìn)行額度分配，確定當(dāng)年的總控基金支出額。每月月初，根據(jù)上一年度月均基金支出情況，預(yù)撥本月的醫(yī)療費(fèi)用，年底根據(jù)考核結(jié)果及基金實(shí)際收入進(jìn)行年度決算。這是長(zhǎng)沙市醫(yī)保從“結(jié)算式”向“預(yù)算式”，從“后付制”向“預(yù)付制”轉(zhuǎn)變的重要一步，有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身發(fā)展，也有利于醫(yī)�；�金的預(yù)決算管理。

　　5 單列病例管理。

　　總控付費(fèi)方式不是片面的追求費(fèi)用低額度、基金低支出，對(duì)病情復(fù)雜、治療難度大、基金支出高的病例，實(shí)行單列病例管理，按項(xiàng)目付費(fèi)，最大程度地保證參保人員合理的醫(yī)療需求，保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理的經(jīng)營(yíng)收入。

　　醫(yī)療服務(wù)水平如何不降低?

　　將在控制費(fèi)用基礎(chǔ)上加強(qiáng)質(zhì)量控制

　　會(huì)議透露，長(zhǎng)沙將建立醫(yī)保信息公開(kāi)制度，定期公開(kāi)基金收支及總控工作情況。建立合理適度的激勵(lì)約束機(jī)制，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)管理、控制成本和保障服務(wù)質(zhì)量的積極性與主動(dòng)性。同時(shí)完善監(jiān)督考核辦法，在費(fèi)用控制的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量控制。

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