2016湖南長沙醫(yī)保付費(fèi)方式改革
湖南長沙全面實(shí)施醫(yī)保付費(fèi)方式改革，具體如何變化呢?歡迎瀏覽以下內(nèi)容。
在剛剛閉幕的全國“兩會”上，《政府工作報告》明確要求，要進(jìn)一步深化醫(yī)保付費(fèi)方式改革。3月17日，長沙市召開醫(yī)療保險付費(fèi)方式改革動員暨培訓(xùn)會議。會議透露，自2016年1月1日起長沙基本醫(yī)療保險正式實(shí)施總額控制付費(fèi)方式，打響了湖南醫(yī)保付費(fèi)方式改革的第一槍。市委常委、副市長張迎春主持會議并講話。
2015年以來，市人社局在市政府組織下，根據(jù)長沙醫(yī)改工作需要和醫(yī)保實(shí)際情況，從科學(xué)性、合理性和可操作性三個要素出發(fā)，多次外出考察學(xué)習(xí)，吸取先進(jìn)經(jīng)驗，會同市衛(wèi)計委組織相關(guān)部門和專家，反復(fù)開展調(diào)研論證，制定方案草案。經(jīng)過先后12次修訂方案，于2016年2月聯(lián)合財政、衛(wèi)計、發(fā)改等部門出臺了《長沙市基本醫(yī)療保險付費(fèi)總額控制方案》。
基本醫(yī)療保險付費(fèi)總額控制是以醫(yī)療保險基金實(shí)際收入為基礎(chǔ)，按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余、公開透明”的模式，建立以病種分值為核心，以“總量控制、額度分配、月度預(yù)撥、年度決算”為結(jié)算辦法的醫(yī)療保險總額控制體系，明晰醫(yī)院分級功能，強(qiáng)化醫(yī)療審核監(jiān)管，創(chuàng)新醫(yī)療保險共建模式，實(shí)現(xiàn)降低參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、提高基金使用效率、引導(dǎo)合理就醫(yī)的基本目的。
張迎春強(qiáng)調(diào)，推進(jìn)醫(yī)保付費(fèi)方式改革勢在必行，意義重大，全市各級各部門要站在政治和全局的高度來認(rèn)識醫(yī)保付費(fèi)方式改革的重要性，站在醫(yī)保事業(yè)健康發(fā)展、醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和保障改善民生的角度來推進(jìn)，以高度負(fù)責(zé)的態(tài)度認(rèn)真抓好落實(shí)。要按照全市安排部署，全面啟動實(shí)施總額控制付費(fèi)方式改革，全力保障落實(shí)好相關(guān)工作。
從“結(jié)算式”變?yōu)?ldquo;預(yù)算式”，從“后付制”變?yōu)?ldquo;預(yù)付制”
長沙醫(yī)保付費(fèi)方式改革，亮點(diǎn)幾何?
3月17日，長沙市召開“醫(yī)療保險付費(fèi)方式改革動員暨培訓(xùn)會議”，宣布從2016年1月1日起，全面啟動以病種分值支付為核心，以“總量控制、額度分配、月度預(yù)撥、年度決算”為結(jié)算辦法的醫(yī)�？偪伢w系。這預(yù)示著長沙市醫(yī)保實(shí)現(xiàn)從“結(jié)算式”向“預(yù)算式”、從“后付制”向“預(yù)付制”根本性的轉(zhuǎn)變，成為湖南醫(yī)保付費(fèi)方式改革的“排頭兵”。
早在2000年，長沙市就啟動了職工醫(yī)保制度改革，主要實(shí)施按項目付費(fèi)的`方式。多年以來，醫(yī)保制度在保障人民群眾醫(yī)療需求的同時，也面臨醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)增長、基金累計結(jié)余支撐水平持續(xù)偏低、醫(yī)�；饘⒚媾R支付缺口等問題。實(shí)施總控付費(fèi)方式改革，是解決當(dāng)前醫(yī)保困境的核心舉措，是大勢所趨。此次長沙市醫(yī)保付費(fèi)方式改革，有幾大亮點(diǎn)呢?
亮點(diǎn)一：病種分值支付后，上級醫(yī)院主動增收重病患者多了，普通患者得以向下級醫(yī)院流動
改革后的醫(yī)保總控體系，以病種分值支付為核心。病種分值支付，即根據(jù)各病種之間所需基金支出平均值的比例關(guān)系，得出相應(yīng)的病種分值，以此作為醫(yī)保和醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算的支付依據(jù)。
長沙市醫(yī)保局根據(jù)醫(yī)保費(fèi)用的歷史數(shù)據(jù)，經(jīng)過專家反復(fù)論證，制定了《長沙市醫(yī)療保險病種分值表》，統(tǒng)一病種分值，收治病種越難，得分越高，基金支付額也越高，反之則越低。此舉促使上級醫(yī)院主動減少普通患者的收治量，轉(zhuǎn)而增收重病患者，普通患者得以向下級醫(yī)院流動，促進(jìn)形成分級診療格局。
亮點(diǎn)二：費(fèi)用結(jié)算辦法，從“結(jié)算式”向“預(yù)算式”，從“后付制”向“預(yù)付制”轉(zhuǎn)變
改革后的費(fèi)用結(jié)算辦法，以年度職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；痤A(yù)算總收入為總量范圍，提取風(fēng)險儲備金后，按基金支出科目進(jìn)行額度分配，確定當(dāng)年的總控基金支出額。每月月初，根據(jù)上一年度月均基金支出情況，預(yù)撥本月的醫(yī)療費(fèi)用，年底根據(jù)考核結(jié)果及基金實(shí)際收入進(jìn)行年度決算。
這是長沙市醫(yī)保從“結(jié)算式”向“預(yù)算式”，從“后付制”向“預(yù)付制”轉(zhuǎn)變的重要一步，有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身發(fā)展，也有利于醫(yī)�；鸬念A(yù)決算管理，提升醫(yī)保精細(xì)化管理水平。
亮點(diǎn)三：實(shí)行單列病例管理，對病情復(fù)雜、治療難度大、基金支出高的病例，按項目付費(fèi)
總控付費(fèi)方式不是片面追求費(fèi)用低額度、基金低支出，對病情復(fù)雜、治療難度大、基金支出高的病例，實(shí)行單列病例管理，按項目付費(fèi)，最大程度地保證參保人員合理的醫(yī)療需求，保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理的經(jīng)營收入。
亮點(diǎn)四：實(shí)施政府考核獎勵，惠及醫(yī)保工作執(zhí)行到位、考核優(yōu)秀的醫(yī)療機(jī)構(gòu)
由政府支持，建立獎勵機(jī)制，對醫(yī)保工作執(zhí)行到位、考核優(yōu)秀的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，給予一定的物質(zhì)獎勵，充分調(diào)動醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性和主動性。
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