廣西城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險報銷范圍
據(jù)悉，前幾年廣西新農(nóng)合制度就已經(jīng)比較完善，不僅屢次派發(fā)“大禮包”，將人均籌資提升到340元，其中各級政府補(bǔ)助增加，達(dá)到人均280元。補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)也將提高，目前，全區(qū)平均的實際報銷比例在50%以上，今年，廣西新農(nóng)合的實際報銷比將提高5個百分點，尤其是提高基層門診對慢性病診療的報銷比例。今年，農(nóng)村醫(yī)療保障重點繼續(xù)向大病轉(zhuǎn)移，一個大動作就是全面推開終末期腎病、肺癌等20種重大疾病保障工作，廣西新農(nóng)合報銷比例將達(dá)到70%左右，符合民政救助條件的農(nóng)村患者還可以獲得民政醫(yī)療救助基金的資助，因此，2015年廣西新農(nóng)合報銷比例最高可達(dá)90%。
新修訂的《南寧市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險辦法》(以下簡稱《新辦法》)近日出臺實施，對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的參保范圍、繳費(fèi)方式、繳費(fèi)及補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)等進(jìn)行了調(diào)整和完善。新的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策較以往的醫(yī)保政策有哪些變化?帶著這些問題，記者走訪了南寧市人力資源和社會保障局。
“準(zhǔn)媽媽”沒工作也能享“生育險”
南寧市市民陳小姐是一名“準(zhǔn)媽媽”，多年來，由于沒有找到合適的工作一直在家中擔(dān)任“全職太太”，家里全靠丈夫在外打零工來維持生活。自從陳小姐懷孕后，各種各樣的費(fèi)用接踵而來，更是讓她感覺日子過得緊巴巴的�！缎罗k法》實施后，給她帶來了好消息：沒有工作的“準(zhǔn)媽媽”，由于參加了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，如今可以享受生育保險待遇，相關(guān)的產(chǎn)前檢查費(fèi)也可以進(jìn)行報銷。而在此之前，與生孩子相關(guān)聯(lián)的一切費(fèi)用，只能由陳小姐自己來埋單。
《新辦法》擴(kuò)大了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇的支付范圍。除了住院、門診大病、普通門診、學(xué)生意外傷害、急診留觀外，還將住院生育及產(chǎn)前檢查醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)保范圍，以減輕參保居民因生育帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高基本醫(yī)療保障功能。這就意味著，只要參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，分娩時已連續(xù)足額繳費(fèi)兩年及以上的女性居民，在其醫(yī)療保險待遇支付有效期內(nèi)發(fā)生的住院分娩和產(chǎn)前檢查的醫(yī)療費(fèi)用，將按規(guī)定享受相應(yīng)報銷待遇。據(jù)悉，這也是《新辦法》中的最大亮點所在。
住院生育及產(chǎn)前檢查醫(yī)療費(fèi)用實行按限額支付。如果發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用在限額以內(nèi)的，統(tǒng)籌基金按實際費(fèi)用支付;超出限額的，按照限額標(biāo)準(zhǔn)支付。限額支付標(biāo)準(zhǔn)為：妊娠單胎滿28周及以上順產(chǎn)的或無難產(chǎn)指征的剖宮產(chǎn)一次性報銷600元，難產(chǎn)、剖宮產(chǎn)(符合難產(chǎn)指征的)、多胞胎生育的一次性報銷800元。
醫(yī)療救助范圍新增6類大病
無論在城市還是在農(nóng)村，“一人大病、全家致貧”的尷尬局面仍難以打破。為了重點保障城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的大病醫(yī)療需求，逐步提高保障水平，《新辦法》將地中海貧血、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、再生障礙性貧血、精神病、結(jié)核病、血友病等6大類病種納入門診大病范圍，以減輕這部分參保病人在門診治療的個人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。如此一來，列入南寧市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療救助保障范圍的大病將增加至21類。
按照《新辦法》規(guī)定，門診大病醫(yī)療費(fèi)用實行單病種限額支付。在一個醫(yī)保年度內(nèi)，參保人員每次就診所發(fā)生的符合門診大病用藥和診療項目范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由個人自付30%，統(tǒng)籌基金支付70%。統(tǒng)籌基金支付單病種累計超過該病種限額支付標(biāo)準(zhǔn)以上部分和年度內(nèi)超統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不再支付。
門診方面，參保居民在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，用門診賬戶結(jié)算，門診賬戶使用完后，由個人現(xiàn)金支付;實行門診統(tǒng)籌的居民則按相關(guān)規(guī)定結(jié)算。門診大病醫(yī)療費(fèi)用實行單病種限額支付。
住院(包括急診留觀)方面，參保人員住院的費(fèi)用結(jié)算視7種情況而定。如住院設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)，參保居民每次在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，由個人按醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級自付起付標(biāo)準(zhǔn)。成年居民和其他居民年度內(nèi)第一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)100元，一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)150元，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)500 元。在校學(xué)生和未成年居民住院，不分醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級，每次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為100元。起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分，按統(tǒng)籌基金支付比例結(jié)算。即：在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)住院的統(tǒng)籌基金支付85%，一級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付80%，二級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付70%，三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付45%。
籌資方式為“個人繳費(fèi)+政府補(bǔ)助”
《新辦法》的出臺，讓更多的參保人真正享受到城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險帶來的實惠。那么，哪些人員才能加入到參保范圍?醫(yī)保基金又是如何籌集的?籌集標(biāo)準(zhǔn)是怎樣的?
據(jù)介紹，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保范圍，為不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的城鎮(zhèn)居民。其包括兩大類人群：第一類人群是在本市范圍內(nèi)所有高等院校、中等職業(yè)技術(shù)學(xué)校、技工學(xué)校、中小學(xué)校全日制就讀的'學(xué)生，以及托幼機(jī)構(gòu)的在冊兒童(以下統(tǒng)稱在校學(xué)生)。第二類人群為具有本市城鎮(zhèn)戶籍的居民，即學(xué)齡前兒童及未滿18周歲的其他非在校人員(以下統(tǒng)稱未成年居民);男年滿60周歲以上、女年滿55周歲以上的人員，以及在南寧市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)取基本養(yǎng)老金但未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員(以下統(tǒng)稱成年居民);在法定勞動年齡內(nèi)且無固定收入的人員或政府規(guī)定的其他人員(以下統(tǒng)稱其他居民)。
《新辦法》規(guī)定，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金實行個人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合的籌集方式，有條件的用人單位可以對職工家屬參保繳費(fèi)給予補(bǔ)助。不同的人群，籌資標(biāo)準(zhǔn)也不一樣：在校學(xué)生和未成年居民，籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年270元，其中政府給予補(bǔ)助每人每年240元，個人繳納30元。如果屬于低保對象、低收入家庭和一、二級殘疾人員，政府將全額代繳，個人無需繳費(fèi);屬于二級以下殘疾人員，政府再給予每人每年15元的補(bǔ)助。
對于成年居民，籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年360元，其中政府給予補(bǔ)助每人每年240元，個人繳納120元。如果屬于低保對象、低收入家庭60歲以上的老年人和一、二級殘疾人員，政府將全額代繳，個人無需繳費(fèi);屬于二級以下殘疾人員，每人每年再給予補(bǔ)助60元。
對于其他居民，籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年360元，由個人全額繳納。如果屬于低保對象和一、二級殘疾人員，政府也將全額代繳，個人無需繳費(fèi);屬于法定勞動年齡段的二級以下殘疾人員，每人每年按籌資標(biāo)準(zhǔn)的50%給予補(bǔ)助。
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