鄭州城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險報銷范圍
城鎮(zhèn)居民醫(yī)保是國家政策性的社會保障體系的重要組成部分(它不同于商業(yè)保險)，是在國家統(tǒng)一組織實(shí)施的前提下，由政府和個人共同籌資，中央、省、市、縣(區(qū))四級財(cái)政給予大額補(bǔ)助，以住院統(tǒng)籌為主，兼顧門診醫(yī)療及門診規(guī)定病種統(tǒng)籌的一種互助共濟(jì)的社會保障制度。
城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的參保范圍和對象
(一)具有鄭州市城鎮(zhèn)戶籍、不在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋范圍內(nèi)的城鎮(zhèn)居民;
(二)駐鄭的全日制在校大中專學(xué)生;
(三)2007年1月1日后戶籍遷入本市的男60周歲及以上、女55周歲及以上的老人,應(yīng)當(dāng)自戶籍遷入本市后滿兩年,且其子女具有本市戶籍(異地享受養(yǎng)老金或退休金待遇,退休后戶籍遷入本市的人員不屬于本辦法的參保范圍);
(四)在鄭州市上學(xué)的農(nóng)民工子女。
城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
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參保對象 |
基本醫(yī)療保險費(fèi)(元/年) |
個人繳納商業(yè)補(bǔ)充保險費(fèi) (元/年) |
個人繳費(fèi)合計(jì)(元/年) |
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籌資標(biāo)準(zhǔn) |
財(cái)政補(bǔ)助 |
個人繳費(fèi) |
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城鎮(zhèn)居民 |
新生嬰兒 |
120 |
100 |
20 |
10 |
30 |
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新生嬰兒低保或重度殘疾對象 |
120 |
120 |
- |
10 |
10 |
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18周歲以下 |
220 |
200 |
20 |
10 |
30 |
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18周歲以下低�；蛑囟葰埣矁和� |
220 |
220 |
- |
10 |
10 |
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18周歲及以上 |
414 |
264 |
150 |
30 |
180 |
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18周歲及以上低保對象或重度殘疾人 |
414 |
414 |
- |
30 |
30 |
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低收入家庭60周歲以上的老年人 |
414 |
324 |
90 |
30 |
120 |
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全日制在校 大中專學(xué)生 |
普通學(xué)生 |
220 |
200 |
20 |
10 |
30 |
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低�；蛑囟葰埣矊W(xué)生 |
220 |
220 |
- |
10 |
10 |
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醫(yī)�？üけ举M(fèi)12元/人。
參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)�？上硎艿拇�
(一) 門診醫(yī)療費(fèi)用報銷
自2012年1月1日起，按50元/人/年的標(biāo)準(zhǔn)建立居民門診統(tǒng)籌基金(不再劃撥個人賬戶)，居民持醫(yī)�？ㄔ谖沂卸c(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)、一類、二類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診費(fèi)用可直接在醫(yī)院報銷(未持卡發(fā)生的門診費(fèi)用不予報銷)，報銷比例分別為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)60%、一類50%、二類 40%。門診最高報銷限額為200元/人/年，不設(shè)起伏線，限當(dāng)年使用，下年度不結(jié)轉(zhuǎn)、不累計(jì)。參保大中專學(xué)生的門診統(tǒng)籌費(fèi)用為50元/人/年，由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按院校實(shí)際參保人數(shù)統(tǒng)一撥付給院校，由院校統(tǒng)一管理和使用，參保學(xué)生每年至少可報銷50元門診費(fèi)用，報銷上限由院校規(guī)定。
(二)門診規(guī)定病種報銷
門診規(guī)定病種指在門診發(fā)生的惡性腫瘤門診放化療、慢性腎功能不全(失代償期)透析治療、異體器官移植抗排異治療、糖尿病患者胰島素治療、精神分裂癥病人藥物維持治療、血友病六個病種。參保人符合規(guī)定的六個“門診規(guī)定病種”的門診費(fèi)用可按規(guī)定給予報銷。
(三)生育醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助
符合計(jì)劃生育政策的參保婦女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分娩的，生育醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行定額補(bǔ)助：順產(chǎn)800元;剖腹產(chǎn)1500元。
(四)住院醫(yī)療費(fèi)用報銷
參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，統(tǒng)籌基金給予報銷，標(biāo)準(zhǔn)如下:
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醫(yī)療機(jī)構(gòu) 類別 |
基本醫(yī)療保險待遇 |
商業(yè)補(bǔ)充保險待遇 |
一年累計(jì)最高支付限額(元/年) |
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起付標(biāo)準(zhǔn)(元) |
支付比例 |
最高支付限額(元/年) |
支付比例 |
最高支付限額(元/年) |
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一類 |
300（200） |
70% |
43000 |
70% |
60000 |
103000 |
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二類 |
600 |
65% |
65% |
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三類 |
900 |
60% |
60% |
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另居民符合異地就醫(yī)規(guī)定異地住院，學(xué)生寒暑假在原籍住院、實(shí)習(xí)期在實(shí)習(xí)地住院、在校內(nèi)發(fā)生意外傷害而住院等發(fā)生的住院費(fèi)用可按規(guī)定給予報銷。
城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保手續(xù)的辦理
(一)1、居民新參保的辦理：攜帶戶口本、身份證的原件及復(fù)印件和一張一寸彩色照片到戶口所屬社區(qū)辦理參保繳費(fèi)手續(xù)，一般居民繳納下一年度醫(yī)保費(fèi)，周歲以下的新生嬰兒繳納參保當(dāng)年和下一年度醫(yī)保費(fèi)。
說明：享受低保的居民和低收入家庭60周歲以上的老年人參保時還需攜帶低保證或低收入家庭證件的原件及復(fù)印件。
2、續(xù)費(fèi)時間：每年7月1日-12月20日到中國銀行任一營業(yè)網(wǎng)點(diǎn)繳納下一年度醫(yī)保費(fèi)用，如未及時繳費(fèi)，給予三個月的補(bǔ)費(fèi)時間，即順延到次年3月31 日，自補(bǔ)費(fèi)次月1日起享受居民醫(yī)保待遇，欠費(fèi)期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由本人承擔(dān)。逾期3個月仍未繳納的，將無法再繳納當(dāng)年醫(yī)保費(fèi)用，只能選擇繳納下一年度醫(yī)保費(fèi)，當(dāng)年全年無法享受醫(yī)保待遇。
(二)大中專學(xué)生參保以院校為單位，由院校統(tǒng)一組織辦理新參保和續(xù)費(fèi)手續(xù)，并院校負(fù)責(zé)代收代繳醫(yī)保費(fèi)，發(fā)放醫(yī)�？ǖ�。
參保人員發(fā)生違規(guī)違法行為的，將追究哪些責(zé)任
對弄虛作假、騙取基本醫(yī)療保險基金等違規(guī)行為的將嚴(yán)肅處理，觸犯法律的，移交司法機(jī)關(guān)處理。
政策咨詢電話：12333
(以上政策為摘錄，遇有政策調(diào)整以現(xiàn)行政策為準(zhǔn)，居民可就近咨詢社區(qū)醫(yī)保工作人員)
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病人看病不花一分錢，醫(yī)院還倒貼補(bǔ)助和禮品?這令人匪夷所思的事情，發(fā)生在鄭州一家民營醫(yī)院內(nèi)。院方稱，享有鄭州市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的居民看病時，只需繳納300元押金辦理入院手續(xù)，就可以“免費(fèi)看病”，每天享受醫(yī)院的補(bǔ)助，出院時能全額領(lǐng)回押金，醫(yī)院還會贈送雞蛋等禮品。
國家相關(guān)政策規(guī)定，在醫(yī)保報銷金額之外，個人需要承擔(dān)一部分費(fèi)用，這家民營醫(yī)院為何如此大方?病人治療費(fèi)用究竟是誰在承擔(dān)?昨日，本報記者進(jìn)行了調(diào)查。對此，鄭州市社會保險稽查部門表示，醫(yī)院此種做法肯定不合適，是否構(gòu)成騙保仍有待調(diào)查。
事件：入住醫(yī)院只用交押金，出院時能領(lǐng)回
3月22日晚，在鄭州市第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科一病區(qū)，提起幾天前的看病經(jīng)歷，病床上71歲的閻先生連呼后悔。
閻先生說，他居住在二七區(qū)齊禮閻社區(qū)。前一段時間，他聽鄰居介紹，長江路上一家民營醫(yī)院“看病不要錢”，平日里左腿疼痛的他動心了。3月16日上午，他來到這家名為鄭州金成中醫(yī)風(fēng)濕病醫(yī)院，在繳納300元后，辦理了入院手續(xù)，醫(yī)�？▌t交給了醫(yī)院。
閻先生說，他在入院時，醫(yī)院贈送了一箱雞蛋(如圖)。此外，醫(yī)院方面還告訴他，300元押金在出院時將會退還，除此之外，每日還會補(bǔ)助10元，不用他掏一分錢。但他住院到3月20日時，感覺身體不適，當(dāng)晚便轉(zhuǎn)院來到了鄭州市第二人民醫(yī)院，醫(yī)院診斷結(jié)果為“橋腦左側(cè)梗死”，目前只能臥床治療。
閻先生稱，他轉(zhuǎn)院后，鄭州金成中醫(yī)風(fēng)濕病醫(yī)院曾派人前來，并承擔(dān)了200多元的檢測費(fèi)，但此后對他是不管不問。
閻先生拿著該風(fēng)濕病醫(yī)院打印的16、17、18日的“治療費(fèi)用清單”稱，一項(xiàng)名為“拔罐”的收費(fèi)出現(xiàn)在了3天的治療中，但他確認(rèn)自己根本沒有接受過拔罐治療。另外，清單顯示這項(xiàng)為22元的拔罐費(fèi)用中，標(biāo)明需要自費(fèi)6.6元，但實(shí)際上，他沒有掏過一分錢治療。
閻先生還說，這3天的清單顯示，醫(yī)院每天都給他使用了包括穿山甲、烏鞘蛇、透骨草、三七在內(nèi)的名貴中藥，共計(jì)十余種。而實(shí)際上，他確實(shí)也服用過中藥，但這里面是否含有這些成分，他根本無從得知。
另外閻先生表示，病人在該風(fēng)濕病醫(yī)院看病，根本不用掏一分錢，還可以按天領(lǐng)取補(bǔ)助，他出院時，也領(lǐng)回了自己的押金，因此他懷疑該醫(yī)院有騙保的嫌疑。
求證：看病不花錢領(lǐng)補(bǔ)貼?社保局人員稱聞所未聞
醫(yī)院不收錢還送禮品，為何會有如此大方的醫(yī)院?
昨日上午11時，在鄭州市社會保險局的政策咨詢窗口，一名女工作人員解釋說，閻先生享受的是鄭州市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，住院報銷比例為65%到75%，每年需要繳納180元的費(fèi)用，這筆錢直接打入國家醫(yī)保基金的賬戶內(nèi)。由于閻先生并非在職職工，所以該卡內(nèi)并沒有錢，不能在定點(diǎn)藥店購買藥品等，只能住院時報銷醫(yī)療費(fèi)，個人肯定是需要承擔(dān)一部分的。
當(dāng)聽完閻先生家屬的講述后，該工作人員笑了，表示她從未聽說有此種情況，“醫(yī)院住院不花錢?還能領(lǐng)取補(bǔ)貼?有這種好事?”
而在該局二樓，醫(yī)療保險待遇窗口的工作人員告訴閻先生的家屬，系統(tǒng)查詢顯示，閻先生享受的是鄭州市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，在3月16日至20日期間，閻先生在鄭州金成中醫(yī)風(fēng)濕病醫(yī)院住院，總的醫(yī)療費(fèi)用為2221.84元，醫(yī)保報銷的費(fèi)用為1300.77元，也就是說，個人需要承擔(dān)921.07元。報銷的 1300.77元，這一筆錢將由醫(yī)保中心直接撥付給金成中醫(yī)風(fēng)濕病醫(yī)院。
“醫(yī)院又不是慈善機(jī)構(gòu)，為什么不需要病人自己掏錢?”對此，閻先生的家屬表示質(zhì)疑，醫(yī)療費(fèi)究竟是誰在承擔(dān)?
暗訪：院方稱看病不花錢，還能領(lǐng)補(bǔ)貼
鄭州金成中醫(yī)風(fēng)濕病醫(yī)院位于長江路與大學(xué)路交叉口東南角，大門口懸掛有“鄭州市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院”的牌匾。昨日下午2時30分，記者以病人家屬名義前來探訪，三診室的一名女工作人員予以接待。其胸牌顯示為門診主任，叫馬香梅。
當(dāng)?shù)弥∪讼硎茑嵵菔谐擎?zhèn)居民醫(yī)保時，馬醫(yī)生稱，該民營醫(yī)院的`特色是中醫(yī)治療，專治老年人的風(fēng)濕病，采用喝湯藥、理療、艾灸、貼膏藥等綜合治療手段。
“費(fèi)用嘛，一分錢都不用掏。”談及醫(yī)療費(fèi)時，馬醫(yī)生說，醫(yī)療費(fèi)是“走醫(yī)保這一塊，國家報銷。”據(jù)其介紹，病人需要先交300元押金，出院時將全部退還。
“一天還補(bǔ)貼你10塊錢。”馬醫(yī)生表示，因?yàn)獒t(yī)院沒有電梯，條件差一點(diǎn)，所以才出臺這項(xiàng)優(yōu)惠政策。
如果病人不住院，可以享受如此的優(yōu)惠嗎?對此馬醫(yī)生稱，必須要住院，才能享受不花錢的優(yōu)惠。如果不住院，一分錢的優(yōu)惠都享受不到，病人需要全部自費(fèi)。
“今天上午就來了四個(病號)。”馬醫(yī)生指著手里的記錄本稱，不少病人都選擇來這里看病。但即便住院，也不能隨便出院，“最少要住10天，最多一次不超過一個月。”馬醫(yī)生稱，如果病人想長期住院治療，可以采取一種變通的方式。比方有病人連住3次，都是住到20多天的時候出院，過一段時間再過來入院。
馬醫(yī)生表示，該院這種讓病人不掏錢看病的方法，已經(jīng)搞了兩三年。剛過去的春節(jié)七天假期內(nèi)，醫(yī)院的政策是每天補(bǔ)助病人50元。一些病人沒花一分錢，還白白領(lǐng)了幾百塊。另外，病人在入院時，醫(yī)院會贈送一箱雞蛋，出院時，還會再贈送兩箱雞蛋。
看到記者不太相信“看病免費(fèi)”的說法時，馬醫(yī)生執(zhí)意要帶記者去病房看一看。在二樓的多個病室內(nèi)，均有病人入住。
在二樓第七病室，一名王姓病人表示，她也是聽病友介紹后過來的，目前在這里住了5天，確實(shí)是看病不要錢，每天還有補(bǔ)貼，她也領(lǐng)到了一箱雞蛋等禮品。此外，另一名白姓病人則稱，她家住五里堡，醫(yī)院“不要錢”的說法屬實(shí)，他們院里有幾個鄰居都是在這里看病，沒花一分錢。
“這么好的事兒，他不相信。”馬醫(yī)生笑了。
對此，兩名病人也笑了，大聲告訴記者，“你放心，我們不是醫(yī)托。”
監(jiān)管：醫(yī)院做法是否構(gòu)成騙保，社�；椴块T將做調(diào)查
鄭州人社局官網(wǎng)上顯示，鄭州金成中醫(yī)風(fēng)濕病醫(yī)院屬于一類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
昨日下午，鄭州人社局12333政策咨詢電話一名工作人員回復(fù)稱，享受鄭州市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的居民，在省、市、區(qū)不同的定點(diǎn)醫(yī)院住院看病時，可以報銷不同比例的醫(yī)藥費(fèi)，從65%到75%不等，病人肯定自己需要承擔(dān)一部分費(fèi)用。至于有醫(yī)院聲稱病人住院不花錢，還可以白拿補(bǔ)貼，她表示簡直匪夷所思，她還沒聽說過這種情況。
對此，鄭州人社局的二級機(jī)構(gòu)、鄭州市社會保險局一名不愿透露姓名的工作人員稱，不排除有醫(yī)院借此手段騙保的嫌疑。
昨日下午，鄭州市社會保險稽查大隊(duì)一名魏姓工作人員表示，如果有醫(yī)院采取免費(fèi)給病人看病、贈送禮品等方式，這種做法肯定是不合適的。但究竟是否構(gòu)成騙保，有待進(jìn)一步調(diào)查，當(dāng)事人也可以向他們提供相關(guān)證據(jù)。
新聞1+1
“看病不花錢，還管飯管接送”——去年12月，據(jù)云南一家媒體報道，曲靖市一醫(yī)院部分醫(yī)護(hù)人員成立“市場部”，誘騙鄉(xiāng)鎮(zhèn)病人住院。采取開假醫(yī)囑，外面買藥賺差價，變相套取新農(nóng)合資金23萬余元，3人被檢方以詐騙罪批準(zhǔn)逮捕。
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