2016年邢臺城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合新規(guī)定解讀
近日，市開發(fā)區(qū)參保人員閆國興因病住院治療，醫(yī)療費(fèi)花了2.7萬元。在辦理出院手續(xù)時(shí)，閆國興只需支付9450元，其余的由醫(yī)保基金支付。
“參加新農(nóng)合時(shí)，醫(yī)療費(fèi)報(bào)得少，住院需要自己先墊付醫(yī)藥費(fèi)，然后再到區(qū)里報(bào)銷。現(xiàn)在好了，只需掏自付費(fèi)用就行了，報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)不用來回跑。”閆國興說的這些變化，得益于我市建立的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。
市人社局副局長孔立京說：“2015年12月，我市市本級和21個(gè)縣市區(qū)整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、人員編制等，全部納入市人社部門管理，實(shí)現(xiàn)了機(jī)構(gòu)、人員、場地、設(shè)施四到位。截至今年4月底，威縣、市開發(fā)區(qū)、內(nèi)丘縣、廣宗縣等地已實(shí)現(xiàn)新標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)報(bào)銷。年底前，全市21個(gè)縣市區(qū)的600 多萬名新農(nóng)合參保人員，將全部納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保范圍。”
醫(yī)保并軌待遇標(biāo)準(zhǔn)提高
建立統(tǒng)一的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和待遇支付標(biāo)準(zhǔn)，是突破制度“碎片化”、實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并軌的關(guān)鍵。為此，市人社局提高城鄉(xiāng)參保居民繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和待遇標(biāo)準(zhǔn)。今年，市城鄉(xiāng)參保居民的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是150元，各級財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)是420元;父母參加醫(yī)保的新生兒，自出生之日起視同參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保;城鄉(xiāng)居民連續(xù)參加醫(yī)保4年者，可折合1年職工醫(yī)保繳費(fèi)年限。
我市還建立了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診個(gè)人賬戶制度，普通門診個(gè)人賬戶資金按每人每年60元的`標(biāo)準(zhǔn)從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金中劃撥，用于支付參保居民在基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)生的費(fèi)用或住院的自付費(fèi)用，年終不清零，家庭成員可共享，可結(jié)轉(zhuǎn)繼續(xù)使用、可繼承。大學(xué)生普通門診包干費(fèi)用按每人每年60元的標(biāo)準(zhǔn)劃撥，委托各高校包干使用，負(fù)責(zé)大學(xué)生的門診費(fèi)用，超支不補(bǔ)，基金結(jié)余下年度繼續(xù)使用。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診特殊病、慢性病實(shí)行定點(diǎn)管理，門診檢查、診療、用藥起付標(biāo)準(zhǔn)是400元，統(tǒng)籌基金支付比例是60%，年度最高支付限額是1萬元。
以參保人員閆國興為例，他在市區(qū)一家三級醫(yī)院治療，住院費(fèi)用在1000元以上才可以享受醫(yī)保待遇。按照原新農(nóng)合的政策規(guī)定，參保人員到市區(qū)住院治療，要按照轉(zhuǎn)外就醫(yī)，報(bào)銷比例只有41%�，F(xiàn)在，他在市定點(diǎn)醫(yī)院看病，住院費(fèi)用報(bào)銷比例是65%，待遇提高了24個(gè)百分點(diǎn)。
大病意外傷害有保障
“參加新農(nóng)合時(shí)，農(nóng)民大病保險(xiǎn)報(bào)銷最高限額是20萬元;意外傷害保險(xiǎn)各縣市區(qū)不統(tǒng)一。整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策后，我們建立了統(tǒng)一的大病保險(xiǎn)、意外傷害保險(xiǎn)制度，解決了因病致貧、因病返貧和意外傷害治療費(fèi)的問題。”孔立京介紹說。
我市根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、醫(yī)療消費(fèi)水平、醫(yī)�；鸹I資水平、醫(yī)保待遇水平等因素，每年從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金中按一定比例劃出城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)基金，在保險(xiǎn)公司進(jìn)行再保險(xiǎn)。一個(gè)年度內(nèi)，參保居民患大病，醫(yī)療費(fèi)用超過上年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入以上的費(fèi)用，由承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)公司按比例支付，最高支付限額為30萬元;享受大病保險(xiǎn)特殊用藥的參保居民，在最高額度30萬元的基礎(chǔ)上作相應(yīng)的增加。
前不久，威縣北街村參保居民王志磊意外受傷，在邢臺市住院治療半個(gè)月，醫(yī)藥費(fèi)花了1.2萬元，意外傷害保險(xiǎn)基金為其報(bào)銷7800元。這得益于我市建立的意外傷害保險(xiǎn)制度，參保居民因自身責(zé)任發(fā)生意外傷害所發(fā)生的門診、住院醫(yī)療費(fèi)，按照有關(guān)政策規(guī)定按比例支付。目前，該縣意外傷害報(bào)銷費(fèi)用最高達(dá)15萬元。
同時(shí)，我市將參保人員住院分娩發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院統(tǒng)籌基金支付范圍，并設(shè)最高支付限額：單胎順產(chǎn)500元，多胎順產(chǎn)800元，單胎剖腹產(chǎn)2000元，多胎剖腹產(chǎn)2500元。因異位妊娠、病理性妊娠、產(chǎn)后并發(fā)癥等費(fèi)用，納入住院統(tǒng)籌基金支付范圍。
建立規(guī)范管理機(jī)制
“為了規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為，我市出臺了醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算辦法和醫(yī)療服務(wù)辦法，建立了一套規(guī)范有序的管理機(jī)制。”孔立京介紹說。
我市規(guī)定，城鄉(xiāng)參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)的部分，由個(gè)人支付;統(tǒng)籌基金應(yīng)支付的部分，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。不同參保地區(qū)居民發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每季度與各縣市區(qū)交叉對賬，結(jié)算差額。對非本人原因造成未刷卡或因急診急救在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，參保人員出院后持身份證、社�？ā⒆≡喊l(fā)票等，到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。因突發(fā)疾病在門診搶救死亡所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，視同住院，參保居民家屬持有關(guān)材料到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用。辦理入院前因同一病種在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診費(fèi)用，與轉(zhuǎn)入醫(yī)院的費(fèi)用一并計(jì)算，參保居民持有關(guān)材料到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按住院政策規(guī)定報(bào)銷。
我市建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，讓城鄉(xiāng)居民享受到了公平的同城同待醫(yī)保政策，體現(xiàn)了醫(yī)保的公平公正;通過整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策，參保人員醫(yī)保待遇水平得到了提高，并且還享受到了方便快捷的服務(wù)。
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